田甜 張和韡 馬淑然 高思華

·醫(yī)案析評·

長期午后發(fā)熱治驗及體會

田甜 張和韡 馬淑然 高思華

“午后發(fā)熱”是臨床的常見病癥，一般按照陰虛發(fā)熱、陽明腑熱、瘀血發(fā)熱、熱入營分、濕熱或濕溫發(fā)熱五個證型辨證施治，而陽虛導致的午后發(fā)熱很容易被忽略，事實上這種情況在臨床上并不少見，容易失治誤治。本文記錄了一名素體陽虛、加之長期飲酒導致長期午后低熱的患者的中西醫(yī)治療經(jīng)過，最終應用潛陽封髓丹、小柴胡湯、甘露消毒丹合方治愈，闡釋了其發(fā)病機理及用方依據(jù)。文中指出，該患者系由于陽虛導致虛陽上浮而引發(fā)的發(fā)熱，用潛陽封髓丹引火歸源；病位屬少陽，合用小柴胡湯，再合甘露消毒丹清利濕熱，標本兼治，最終取得滿意療效。

午后發(fā)熱； 陰火； 潛陽封髓丹； 小柴胡湯； 甘露消毒丹

“午后發(fā)熱”是臨床的常見病癥，特點是患者于午后自覺發(fā)熱或體溫升高，入夜尤甚，晨起及上午癥狀減輕或消失。臨床一般按照陰虛發(fā)熱、陽明腑熱、瘀血發(fā)熱、熱入營分、濕熱或濕溫發(fā)熱五個證型辨證施治，而筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)陽虛同樣可以導致午后發(fā)熱，現(xiàn)結合一病例詳述之，以饗同道。

1 病例摘要

患者，男，40歲。平素工作壓力大，經(jīng)常熬夜，應酬頻繁，一月內參加酒宴8次，且每次都飲用大量高度酒。3個月前兩側扁桃體紅腫并發(fā)小潰瘍，潰瘍面積逐漸增大、加深，5日后開始出現(xiàn)午后發(fā)熱，最高體溫在38.3℃，到當?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)、胸透、肝膽胰脾B超均無異常?？股刂委熀蟛∏榉磸?。因是外地患者，通過電話得知病情如下：體溫38℃，不惡寒，無汗、口微渴但不欲飲，咽喉腫痛，吞咽困難，影響進食，四肢困倦。觀舌象圖片可見舌紅，苔黃厚膩，脈未及，素來性急，猜想脈當弦滑?？紤]到此病乃飲酒過多引發(fā)，咽喉、扁桃體部位屬少陽，加之長期低熱，辨證為少陽郁熱，伴濕熱酒毒之邪久羈。治以和解少陽、清熱解毒、清利濕熱，主以小柴胡湯合甘露消毒丹治之。

處方：柴胡24 g、黃芩10 g、黨參10 g、清半夏10 g、茵陳30 g、黃芩15 g、金銀花10 g、連翹10 g、藿香10 g、白豆蔻后下10 g、木通12 g、滑石15 g、茯苓15 g、川貝母10 g，薄荷后下9 g、石菖蒲10 g、生甘草10 g。5劑，水煎服，每天1劑。

藥后體溫降至36.8～37.2℃，潰瘍和咽喉腫痛均有所減輕但未獲愈?；颊呒庇谕藷值疆?shù)啬橙揍t(yī)院就診，給予左氧氟沙星1周，前兩日加用激素，結果前兩日熱退而后幾日仍午后發(fā)熱，體溫最高至38.5℃。之后又改投當?shù)刂嗅t(yī)診治，辨證為濕毒內蘊，方選普濟消毒飲加減化裁，處方：金銀花20 g、連翹15 g、生石膏先煎30 g、薄荷后下10 g、蘆根30 g、黃芩10 g、竹葉10 g、柴胡15 g、板藍根15 g、馬勃包煎8 g、射干10 g、牛蒡子10 g、桔梗10 g、生甘草6 g。5劑，水煎服，每天1劑。

患者服藥后，體溫降至37.3℃，但仍感氣短乏力，舌頭發(fā)麻，舌苔黃并且較前增厚，脈細弱。調整處方為：南北沙參各10 g、茯神15 g、生地黃10 g、石斛10 g、焦梔子10 g、天花粉15 g、知母10 g、白芍15 g、玄參10 g、金蕎麥30 g、水牛角絲30 g、訶子15 g、蘆茅根各30 g、黃連6 g、牡丹皮10 g、竹葉10 g、炙甘草6 g。5劑，水煎服，每天1劑。

服藥期間體溫在37.5℃左右，仍覺效果欠佳，再次服用激素(強的松)，服用3周，初起體溫恢復正常，但激素減量后低熱復作，體溫在37.2℃～37.8℃之間，并伴有新生潰瘍出現(xiàn)。

患者發(fā)覺長時間治療以來第一次的中藥效果最明顯，于是又聯(lián)系到筆者?；颊甙l(fā)來舌圖，舌淡嫩有齒痕，苔根黃厚，脈未及。此時反觀上一位同仁的方子，大量養(yǎng)陰清熱利濕的藥物不僅沒有起效，反而出現(xiàn)了舌苔加厚、舌頭發(fā)麻的癥狀，說明這種午后的低熱不是單純陰虛或者濕熱引起，遂追問患者是否有怕冷的感覺，回答說冬天怕冷很明顯，夜間要蓋三層厚被子，此乃陽氣不足之明證。舌淡嫩有齒痕也符合這一點。另外，反復使用抗生素、激素更傷陽氣。這時筆者斷定此證乃陽虛發(fā)熱，伴濕熱內蘊。若診尺脈，必當沉細。方選潛陽封髓丹、小柴胡湯合甘露消毒丹加減，處方如下：制附子先煎10 g、肉桂6 g、砂仁后下10 g、龜板先煎10 g、黃柏15 g、柴胡24 g，黃芩10 g、黨參30 g、清半夏10 g、蒼白術各10 g、生炙甘草各10 g、茵陳10 g、木通10 g、射干10 g、連翹15 g、薄荷后下6 g、白豆蔻后下30 g、藿香后下10 g、玄參10 g、桔梗10 g、川牛膝10 g。7劑，水煎服，每天1劑。

服藥7劑后體溫控制在37.2℃，在原方基礎上加減，繼服14劑后體溫恢復正常，潰瘍逐漸愈合。又仿仲景苦酒湯之法，囑患者用清半夏或姜半夏10 g，用陳醋20 mL浸泡，煮沸，去半夏，調入1枚雞蛋清，徐徐飲下，每天2次。3周后咽喉腫痛消失。

2 分析與體會

2.1 午后發(fā)熱的常見病機

午后發(fā)熱，常見的病機有以下幾種情況[1-6]：

(1)陰虛發(fā)熱：主要表現(xiàn)為潮熱，五心煩熱(即手足心、胸口部等屬陰的部位為主)，并伴有陰液虛損(如口燥咽干、便秘、少苔或有裂紋等)及虛熱內生之象(如尿黃、心煩、失眠、盜汗、舌紅等)。

(2)陽明腑熱：即陽明腑實證，表現(xiàn)為壯熱，日晡(下午3～5點)熱甚，兼腹?jié)M脹痛、拒按、大便秘結。

(3)瘀血發(fā)熱：瘀血發(fā)熱是由于瘀血內停導致的里熱外涼之證，王清任在《醫(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》中稱為“燈籠病”：“身外涼，心里熱，故名燈籠病，內有血瘀?！盵7]以及“后半日發(fā)熱，前半夜更甚，后半夜輕，前半日不燒，此血府血瘀”。這種發(fā)熱必伴有其他瘀血的特征：如面色黧黑，肌膚甲錯，唇舌青紫，舌有瘀斑、瘀點，脈澀等。

(4)熱入營血：此種發(fā)熱是入暮尤甚，伴有心煩、失眠，口干，甚至神昏、譫語、發(fā)狂、斑疹隱隱，舌質紅絳，苔少或光剝，脈細數(shù)。顯然，以上幾種情況均不符合此患者。

(5)濕溫發(fā)熱：一般也是午后發(fā)熱或熱甚，因為午后陽氣漸衰，抗病能力減弱，而且濕為陰邪，陰邪旺于陰分，故午后身熱較著；濕性黏膩,濕遏熱伏故身熱不揚；另外由于濕熱搏結，影響脾胃氣機升降，可伴有胸悶、納呆；舌紅、苔黃膩也是判斷濕熱的重要依據(jù)。

2.2 辨證論治及處方分析

此患者由于飲酒過量，釀生濕熱，然單純應用清熱利濕藥無效，說明濕熱內蘊不是病機關鍵。此患者發(fā)熱及扁桃體的潰瘍、咽喉腫痛看似一派火熱之象，然而應用清熱藥之后并無明顯效果，反而舌苔增厚，說明此乃陽氣不足，虛陽外越之癥，午后或夜間陽氣漸衰，無力入陰，故令諸證更加明顯。應用清熱藥之后使原本虛損之陽氣愈加虛衰，繼而導致中焦不運，化生濕濁，使舌苔增厚。

綜合分析，該患者當屬虛陽上越兼有濕熱郁于少陽之證，治療當以溫陽潛陽為主，兼用清利濕熱之法，故選用潛陽封髓丹合甘露消毒丹、小柴胡湯加減化裁。潛陽封髓丹實由潛陽丹(砂仁、附子、龜板、炙甘草)和封髓丹(砂仁、黃柏、炙甘草)組成。清代鄭欽安先生經(jīng)常將二方合用，主要用于治療虛陽上越之證。臨床上這種虛陽上越證與陰虛火旺證容易混淆，應加以鑒別。兩者都可能出現(xiàn)人體上部之“火”的表現(xiàn)，如發(fā)熱、面紅、目赤、鼻干、鼻衄、耳癢、咽喉紅腫疼痛、齒衄、齦腫、口舌生瘡、口臭等，但形成的機理完全不同。虛陽外越是由于陽虛而導致的陰寒盛于下，逼迫虛陽外越或上浮的一種虛火表現(xiàn)，又叫做“火不歸元”，多伴有陽虛的表現(xiàn)，如畏寒喜暖，下肢冷或足冷等。而陰虛火旺則是由于陰液虧虛，陰虛則陽亢并生熱化火，導致虛火亢旺，多伴有陰虛的表現(xiàn)，如五心煩熱、盜汗遺精、兩顴潮紅、小便短黃、大便干結等。這兩種情況看似容易區(qū)分，但臨床上的病情復雜隱匿，加之醫(yī)者往往多關注患者表面的癥狀，稍有疏忽就會造成誤診誤治，當引以為戒。

潛陽封髓丹中附子乃辛溫大熱之品，補陽溫陽。振奮人體虧虛之陽氣；龜板有通陽助陰之功；甘草補中，又能伏火；黃柏味苦入心而瀉火，色黃入脾以調和水火之樞，又稟天冬寒水之氣而入腎使腎水固；砂仁辛溫，能納五臟之氣而歸腎[8]。此方可以達到溫腎補陽，引火歸源之目的。兼用甘露消毒丹加減清利濕熱。方中黃芩、連翹清熱解毒；茵陳、木通淡滲利濕；白豆蔻、藿香芳香醒脾化濕；薄荷透泄邪熱；又加用小柴胡湯，一方面有咽干、咽痛的小柴胡湯主證，病位屬少陽，另一方面這個方子本身治療長期低熱效果甚好?！秱摗返?7條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時……”說明小柴胡湯治療的這種發(fā)熱是在“血弱氣盡”的情況下產(chǎn)生的，跟此患者的虛弱體質相吻合，所以此處重用黨參(30 g)，加強補氣之力。三方合用，標本兼治，最終將持續(xù)數(shù)月的午后低熱治愈。針對咽痛明顯，加入玄參、桔梗、射干等以清熱利咽，配合仲景苦酒湯，使頑固的咽痛亦獲痊愈。

[1] 尹冰,都群,莫睿,李吉彥.午后發(fā)熱的中醫(yī)辨證治療[J].中國醫(yī)藥指南,2015,(28):184-185.

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[3] 楊逸淦.近代嶺南名家溫病學術思想簡介與暑濕病經(jīng)驗整理研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學,2009.

[4] 丘健明.青蒿鱉甲湯治療肺結核午后發(fā)熱60例[J].實用中醫(yī)內科雜志,2000,(3):18.

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[8] 清·鄭欽安.中醫(yī)火神三書[M].余輝，點校.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012：37.

(本文編輯： 禹佳)

100029 北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院

田甜(1983- )，女，博士，講師。研究方向：氣化學說與藏象理論研究。E-mail：tt8324@163.com

高思華(1957- )，博士，教授。研究方向：氣化學說與藏象理論研究。E-mail：gaosihua1216@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.01.023

2016-03-18)