張博荀

岳仁宋教授治療消渴病常用對藥經(jīng)驗淺析

張博荀

對藥又稱藥對，是指同時應(yīng)用相互依賴或相互制約的兩味藥，以提高臨床療效。岳仁宋教授在治療消渴病的臨床實踐中，擅用對藥治療頑癥，屢起沉疴。其所用對藥之性味歸經(jīng)、現(xiàn)代藥理、劑量配比等皆有深意，是充分考慮消渴病病機特點、患者體質(zhì)特征及藥物性味專長之后的寶貴臨床經(jīng)驗。

岳仁宋； 消渴??； 對藥

岳仁宋教授是四川省中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，四川省拔尖中醫(yī)師。業(yè)醫(yī)三十載，熟諳經(jīng)典，博采眾家，精于雜病，尤擅消渴。謹(jǐn)察岳師臨證辨治，遣方用藥開闔有度，對藥之中理奧趣深，或功效趨同合化而治，或補瀉并用寒熱平調(diào)，或性味佐治相反相成，或主輔而配量效顯明，總以七情和合為法，陰平陽秘為度?，F(xiàn)以岳師治療消渴病之對藥為例，詳言之。

1 主輔搭配，增效解毒

1.1 黃連、干姜

岳師分三期辨治消渴病[1]，其中“消渴早期當(dāng)從火斷”[2]，且常以大劑黃連(15～60 g)施之。黃連性寒味苦，用其治療消渴古已有之，早在魏晉時的《名醫(yī)別錄》就有黃連“止消渴”之說[3]，明代中藥學(xué)家李時珍有云“治消渴用酒蒸黃連”[4]。現(xiàn)代藥理學(xué)[5]亦證實：黃連中提取的黃連素(又稱“小檗堿”)具有降糖效果顯著，不良反應(yīng)少，與其他藥物的協(xié)同作用好的特性。干姜味辛性熱，具有溫中運脾，去臟腑陳寒痼冷之功，乃仲景治療太陰、少陰病之要藥，岳師常施小劑(10 g左右)以配黃連。黃連、干姜，二者寒熱分明，相佐而用，其意有三：一為藥味相須，辛開苦降以化中焦?jié)駶幔欢榍逯性?，直折火熱兼以運脾散精；三為以熱佐寒，調(diào)和藥性以防寒邪流弊?？傊?，黃連為主，干姜輔之，可起增效解毒之功。

1.2 生石膏、山藥

生石膏、山藥本為張錫純常用對藥[6]，岳師常用于消渴病早期的治療之中。生石膏味辛性寒，享有“降火之神劑，瀉熱之圣藥”的美稱，歷代醫(yī)家常用大劑石膏以解熾盛火邪：在《傷寒論》白虎湯中，石膏用至一斤(約220 g)；在《疫疹一得》清瘟敗毒飲中，亦重用石膏至240 g，消渴早期之熱雖不比瘟疫，然亦常具備精灼氣藩、通體而熱的病機特點，故岳師常以大劑石膏(30～90 g)施之。山藥性味甘平，入脾腎，可治諸虛百損，現(xiàn)代藥理證明：山藥多糖具有較好調(diào)節(jié)糖脂、清除氧自由基的作用[7]。這里與石膏同用，其意有三：一為收斂石膏之悍氣：石膏乃石藥，《素問·腹中論》[8]有云“石藥之氣悍”“熱中消中，不可服高粱芳草石藥”，而山藥之性與粳米頗似，稠潤多汁可收斂石膏剽悍之氣，使其留于中焦，緩釋藥性；二為提高藥液中石膏的濃度：生石膏的化學(xué)成分為含水硫酸鈣(CaSO4·2H2O)，水溶性差，而山藥之中富含淀粉，可增稠藥液，提高療效；三為先安未受邪之地，山藥既可溫中澀腸，以防石膏寒涼；又可補益先后二天，緣脾衰消渴病發(fā)，腎損消渴病進(jìn)，脾腎固，正氣足，則邪氣易除。

2 相輔相成，合力施之

2.1 知母、赤芍

知母，性寒味苦，具有清熱瀉火、生津潤燥之功，《本草求真》載：“知母……在中則能退胃火，平消癉?！盵4]《本草正義》亦云：“知母……清胃以救津液，消中癉熱宜之。”[4]李春梅等[9]研究證實：知母皂苷能夠顯著抑制α-葡萄糖苷酶的活性，降低四氧嘧啶糖尿病小鼠血糖。赤芍味苦性微寒，具有清熱涼血、散瘀止痛之功。如今，赤芍不僅常見于治療糖尿病的方劑之中，且研究逐步深入，已有多個專利申請獲得批準(zhǔn)[10]。岳師用知母，必驗于癥，或口渴引飲，或汗出便赤，總以氣分受邪、熱盛津傷為判；用赤芍，必驗于舌，或紅絳、或瘀黯，總以熱入營血、津血淤滯為機。而臨床之中，上述征象常相伴而行，蓋熱為陽邪，走竄于全身氣血，欲治之須氣血同清，知母主氣，赤芍入血，二藥相輔相成，乃清解氣血熱盛之妙藥。

2.2 桑白皮、地骨皮

桑白皮、地骨皮之藥對出于錢乙名方“瀉白散”，初為小兒肺熱咳喘而設(shè)。岳師以此用于消渴病，亦是針對“肺熱”的病機特點。桑白皮辛甘而寒，世人多關(guān)注它瀉肺利水之功，而忽視其生津止渴之能，有文獻(xiàn)資料[11]顯示：在1160首含桑白皮的古代文獻(xiàn)中，治療消渴病的有27首。藥理學(xué)研究[12-13]亦證實：桑白皮具有明確的降血糖作用。地骨皮性味、功效與桑白皮相似，清虛熱之力更優(yōu)。在《本草述》[14]中，明確記載其可治療消癉，《證類本草》[15]亦云：“地骨，去骨熱消渴。” 李康等[16]研究發(fā)現(xiàn)，地骨皮提取物對四氧嘧啶糖尿病小鼠有顯著降血糖作用。兩者相須為用，肺中虛熱、實熱皆可除，津液輸布有序，氣機升降得調(diào)，消渴火象得解。

2.3 天花粉、牡蠣

此二味即為“瓜蔞牡蠣散”，乃仲景為“百合病，渴不差(同“瘥”)者”[8]而設(shè)，岳師常用此治療消渴病之渴。天花粉甘苦而寒，可生津潤燥，歷來皆為治療消渴病之要藥，趙榮華等[17]將古籍中的518個糖尿病處方統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，天花粉出現(xiàn)了192次，位列所有藥物的第三位?，F(xiàn)代藥理研究[18]亦證實：天花粉凝集素可促進(jìn)糖脂代謝的良性循環(huán)，對KK-Ay糖尿病小鼠的血糖、血脂水平有顯著調(diào)節(jié)作用。牡蠣咸寒，可益陰潛陽，生津潤燥。二味同施，可增強生津止渴之功，蓋天花粉藏于地下，牡蠣匿于海中，皆可生津氣、去虛熱；此外，牡蠣具備收斂之功，既可防止人體津液外泄，又可收澀天花粉所生之津，使之為人體所用。查閱文獻(xiàn)，無論是臨床觀察[19]，還是藥理研究[20]，皆證實該藥對可有效降低血糖。故此藥對確為益陰生津、止渴降糖之要藥。

3 同味為伍，酸甘合化

3.1 烏梅、五味子

烏梅、五味子味酸入肝，從五行生克制化來看，“酸勝甘”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)，故岳師常以此治療體液甘甜之消渴病。具體而言，烏梅酸瀉肝木，可消肝中郁火，仲景將“消渴”列為厥陰病提綱癥之一，其主方“烏梅丸”亦被證明是治療消渴病之良劑[21]。五味子五味俱全，酸收獨重，較之烏梅，更有補益之功，藥理學(xué)研究認(rèn)為：在五味子中提取出的α-葡萄糖苷酶抑制劑可顯著降低小鼠血糖[22]。烏梅與五味子相配，除“酸勝甘”之外，另有如下緣由：一為收斂正氣：消渴早期火熱熾盛，“炅則氣泄”(《素問·舉痛論》)“火與元氣不兩立”(《脾胃論》)，故患者雖一派火熱之象，氣虛神萎亦常相伴，此時以酸收之，可斂將脫之正氣；二為滋陰生津：熱邪入絡(luò)，煎灼津血，酸可生津，以補陰液，若輔以甘藥，酸甘合化，療效益佳。故二味雖非大補之品，然可防止熱邪耗氣傷津之弊，實乃用藥之巧思。此外，岳師亦常在患者合并大便稀溏、皮膚瘙癢或肝功異常時應(yīng)用該藥對，療效確切。

3.2 大棗、生甘草

此二味皆甘味藥，常被認(rèn)作是消渴病的用藥禁忌，然岳師常在配伍基礎(chǔ)上大膽用之，患者血糖不升反降。究其原因，大棗實乃針對消渴病患者“胃強脾弱”病機特點之良藥，“甘則令人中滿”(《素問·奇病論》)，大劑大棗(60～80 g)的應(yīng)用可緩解患者饑嘈之感，減少其他食物的攝入；“甘入脾”(《素問·宣明五氣論》)，大棗又可補益中焦，助脾散精，故一藥身兼“抑胃扶脾”之功。較之大棗，生甘草既可清熱以解消渴熱毒，又可調(diào)和諸藥。藥理研究[23]亦發(fā)現(xiàn)，其降血糖的作用主要與甘草黃酮的抗氧化、抗自由基相關(guān)。二味同施，可佐全方藥味，以合臟腑之性，防止因湯藥過于苦寒而損傷正氣、發(fā)生格拒。

4 驗案舉隅

患者，男，62歲，成都人。因“發(fā)現(xiàn)血糖升高1年余”于2014年11月12日就診，當(dāng)日空腹血糖11.2 mmol/L，餐后2小時血糖17.8 mmol/L，就診前自行停服降糖西藥1個月。患者自訴口干渴明顯，夜間甚，食欲亢進(jìn)，時有疲倦乏力、煩躁，大便干燥，2～3日一行，小便黃赤?；颊唛L期抽煙、飲酒，生活起居不規(guī)律。舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證：實火灼津、胃強脾弱。處方：白虎加人參湯加味，生石膏100 g、山藥15 g、黃芩15 g、黃連30 g、干姜10 g、知母40 g、赤芍45 g、生曬參20 g、生甘草10 g、大棗60 g、生大黃5 g，水煎服，每天3次，一次150 mL。患者于1周后復(fù)診，在未服降糖西藥的情況下，當(dāng)日餐前血糖7.7 mmol/L，餐后2小時血糖12～14 mmol/L?？诟煽拾Y狀大為好轉(zhuǎn)，大便已正常，食欲不似以前亢進(jìn)，前方去生大黃，石膏用量減至60 g后續(xù)服。繼以調(diào)理脾胃、補益氣陰之劑善后。2月后患者消渴癥狀消失，血糖基本恢復(fù)正常。

按 此案乃白虎加人參湯治療消渴病早期火熱亢盛的典型病例。根據(jù)患者口干渴、大便干燥、小便黃赤之癥，可見患者存在“實火灼津”之證，同時患者還存在食欲亢進(jìn)、疲倦乏力之象，故亦有“胃強脾弱”之病機，治法上，當(dāng)以瀉火為本，抑胃補脾同施。縱觀全方，岳師以石膏、黃連為主藥清熱解毒，并分別輔以山藥、干姜佐制其性，以達(dá)驅(qū)邪不傷正之功；又有知母、赤芍清氣涼血，甘草大棗甘滿中焦，諸對對藥針對不同病機，有的放矢，各個擊破，故能有顯著療效。

5 結(jié)語

除上文所談之外，岳師亦常用黃連、黃芩清熱解毒，石膏、知母泄熱清氣，蒼術(shù)、厚樸理氣祛濕，雞內(nèi)金、荔枝核消食化積，桑椹、黃精補腎填精等，皆針對不同階段、不同病機而設(shè)。對藥介于單味藥與方劑之間，其研究內(nèi)容既包含藥物的性味歸經(jīng)特性，又包含一定的配伍原則，細(xì)細(xì)品味對藥之變化，對于把握岳師臨床思路大有裨益。

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(本文編輯： 董歷華)

610075 成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院[張博荀(碩士研究生)]

張博荀(1992- )，2015級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌疾病。E-mail：1243876560@qq.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.01.022

2015-05-31)