王曉晴

·名醫(yī)心鑒·

黃淑玲中西醫(yī)結(jié)合序貫治療甲亢經(jīng)驗

王曉晴

黃淑玲教授認為甲狀腺功能亢進癥的發(fā)病與情志及體質(zhì)因素密切相關(guān)。通過大量的臨床觀察，黃教授在治療上強調(diào)“從肝論治”及“顧護陰虛本質(zhì)”，并制定出中醫(yī)辨證論治序貫療法，分別為：養(yǎng)陰潛陽、清瀉肝火；養(yǎng)陰疏肝、行氣散結(jié)；養(yǎng)肝解郁、健脾益氣。該辨證也符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將抗甲亢藥物治療分為治療量期、減量期和維持量期的規(guī)律。

甲狀腺功能亢進癥； 從肝論治； 陰虛； 分期論治； 黃淑玲

黃淑玲教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士生導(dǎo)師，東莞中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，臨床上擅長用中西醫(yī)結(jié)合方法治療糖尿病、甲亢等內(nèi)分泌科常見疾病，積累了豐富的經(jīng)驗。筆者有幸跟師侍診，獲益良多，現(xiàn)將黃教授中西醫(yī)結(jié)合治療甲狀腺功能亢進癥(Graves病)的臨床經(jīng)驗介紹如下，以饗讀者。

1 辨證序貫治療甲亢

Graves病的西醫(yī)治療包括甲狀腺藥物治療(antithyroid drugs，ATD)、放射性I131治療、手術(shù)治療等方法。國內(nèi)較為常用的抗甲狀腺藥物治療主要通過甲狀腺功能檢查結(jié)果來分期進行藥物劑量調(diào)整，分別為藥物足量期、藥物減量期及藥物維持期。黃淑玲教授指出ATD治療過程中Graves病患者的癥狀會隨治療而有所改變，三期中患者癥狀有相似之處亦有各自不同，故在西醫(yī)診斷明確的情況下，宜將西藥分期治療與中醫(yī)的辨證論治有機結(jié)合起來，發(fā)揮中西醫(yī)的共同優(yōu)勢。黃淑玲教授根據(jù)自己對甲亢病機的研究，把養(yǎng)陰、治肝、散結(jié)法貫穿整個甲亢治療過程中，并在甲亢不同階段辨證各有側(cè)重，形成獨特的序貫療法，具體如下。

1.1 甲亢早期養(yǎng)陰潛陽、清瀉肝火

第一階段，生化檢查甲狀腺功能提示：甲狀腺激素FT3、FT4增高，TSH降低，此期患者甲狀腺毒癥癥狀明顯，可見煩躁易怒，消瘦多食，怕熱多汗，心悸手抖，大便頻數(shù)等臨床表現(xiàn)，證屬陰虛陽亢。黃淑玲教授認為此時肝火上炎實因患者素體陰虛，肝陰不足，而肝藏血，體陰而用陽，陰虛不能制陽則肝火旺盛，一旦情志內(nèi)傷，則肝失條達，氣機不暢，肝失疏泄，則致氣機紊亂，正如《醫(yī)門法律》：“夫郁怒則氣滯，憂思則氣結(jié)?！睔庥艋?，肝火熾盛，火邪暗耗陰血，更致陰虛加重，且肝火上炎，灼傷津液，津液煉灼則易聚而成痰，痰氣互結(jié)，循肝經(jīng)而行聚于頸前則見頸前腫大，此階段病人多舌紅，苔薄或少苔，脈弦數(shù)等乃陰虛陽亢、肝火上炎所致。

“從肝論治”在此期強調(diào)“清肝”，此期熱證明顯，故應(yīng)實則瀉之。但與其他醫(yī)家不同的是黃淑玲教授強調(diào)此期切忌只重視清熱，因為陽亢之象之根本乃陰虛，此期治療應(yīng)強調(diào)陰虛之本，兼顧陰虛致實之標，正如“壯水之主以制陽光”。故治以養(yǎng)陰清熱為主，輔以平肝潛陽、化痰散結(jié)之品，方擬增液湯和消瘰丸加減，生地黃25 g、麥冬20 g、玄參20 g、牡蠣15 g、浙貝母15 g、龜板15 g、丹參15 g、貓爪草15 g。肝火上擾而見頭目暈眩者，可加菊花15 g、夏枯草15 g；胃熱盛者，加石膏20 g、黃連10 g、玉竹15 g；熱郁生風者，加石決明15 g、珍珠母15 g、鉤藤后下15 g。

1.2 甲亢緩解期養(yǎng)陰疏肝、行氣散結(jié)

第二階段，經(jīng)過足量抗甲亢藥物治療后，此時患者FT3、FT4正常，TSH偏低，抗甲狀腺藥物可逐漸減至維持量，此階段患者煩躁易怒、心悸手抖、怕熱多汗等癥狀明顯緩解，常表現(xiàn)為遇事易緊張，活動易出汗，睡眠欠安穩(wěn)，口干咽燥等，隨著病情好轉(zhuǎn)，患者體重逐漸增加，黃淑玲教授認為此階段證屬陰津虧損、肝氣郁結(jié)。經(jīng)過第一階段養(yǎng)陰潛陽、清泄肝火的治療后，患者肝火漸降，肝陽得平，但因第一階段肝火熾盛，熱盛傷津，此時余熱尤在，故表現(xiàn)出口干咽燥，動則汗出；陰虛則心神失養(yǎng)，故睡眠不穩(wěn)；肝失調(diào)達，肝氣郁結(jié)，故仍遇事易緊張。舌紅，苔薄，脈細數(shù)等乃陰津虧損，肝氣郁結(jié)之癥。

“從肝論治”在此期強調(diào)“疏肝”，《諸病源候論·癭候》提到“癭者，由憂患氣結(jié)所生”。古人治療癭病曾提出“順氣為先”的原則，此期患者熱象不明顯，但易出現(xiàn)氣滯之象，黃淑玲教授強調(diào)此期應(yīng)疏肝行氣，同時顧護陰虛之根本。治療上以養(yǎng)陰疏肝，行氣散結(jié)為法，方擬柴胡疏肝散加減，柴胡15 g、赤芍15 g、郁金12 g、枳殼15 g、鱉甲15 g、鉤藤后下15 g、浙貝母15 g、牡蠣20 g?？诳嗫诟擅黠@，加天花粉15 g、玄參15 g；肝郁甚者，加用川楝子15 g、佛手12 g；納差食少者，加白術(shù)12 g、山藥15 g、白扁豆15 g。

1.3 甲亢維持治療期疏肝解郁、健脾益氣

第三階段，西藥經(jīng)逐步減量后以維持量治療1.5年或2年，此時患者FT3、FT4、TSH持續(xù)維持在正常范圍。此階段患者已無明顯癥狀或僅有疲倦乏力，黃淑玲教授認為此期證屬氣陰兩虛，脾虛肝郁。經(jīng)過第二階段養(yǎng)陰疏肝，行氣散結(jié)的治療后，患者肝郁漸疏，但因前期肝旺克脾且病程日久，容易出現(xiàn)氣虛之證?！鹅`樞·本神》提到“陰虛則無氣”，陰虛日久則氣亦虛。而且甲亢患者早期肝火旺盛，“壯火食氣”，木旺勢必克土，肝脾不和，則脾運失常，脾乃后天生化之源，脾無力化生氣血，故久病見氣陰兩虛。另一方面，氣虛無力推動，則易致血瘀脈絡(luò)，肝失血之濡養(yǎng)則肝氣郁結(jié)，易痰凝血瘀滯于頸前而使癭腫難消；脾失健運，則濕壅木郁，亦不利于肝氣的疏泄?！夺t(yī)林改錯》曰：“血管無氣，必停留而癖?！睔鉃檠畮?，血隨之運行，氣虛則無力推動血液，故可見血液瘀滯。氣滯痰凝血瘀互結(jié)壅滯于頸前，則頸前腫大難消。臨床往往見患者甲狀腺功能已恢復(fù)正常，但甲狀腺仍腫大，而西藥無特效藥物，此時中藥強調(diào)行氣活血與軟堅散結(jié)相結(jié)合以消頸前腫大。此期病人多為舌稍紅，苔薄白，脈細等氣陰兩虛，脾虛肝郁的癥狀。

“從肝論治”在此期強調(diào)“養(yǎng)肝”，黃淑玲教授認為疾病后期多虛，故強調(diào)健脾養(yǎng)肝，且本著治病求本的原則，仍需注意養(yǎng)陰，輔以行氣活血、化痰散結(jié)之品。治以益氣養(yǎng)陰，健脾養(yǎng)肝散結(jié)，方擬一貫煎及生脈散加減，五味子8 g、人參20 g、枸杞子15 g、麥冬15 g、沙參15 g、生地黃15 g、白芍20 g、牡丹皮10 g、石斛15 g。失眠多夢者，加酸棗仁15 g；心煩者，加用梔子10 g、地骨皮15 g；頸前腫大明顯者，加浙貝母15 g、貓爪草20 g、路路通15 g、香附12 g。

治療過程中，黃淑玲教授強調(diào)辨證分型，忌機械分型。如部分患者在藥物減量期可出現(xiàn)倦怠乏力、少氣懶言、口干等明顯氣陰兩虛之象，此時可靈活變通，在減量期予健脾益氣之法，方擬一貫煎及生脈散加減。

2 甲亢的用藥經(jīng)驗

2.1 甲亢西藥治療經(jīng)驗

黃淑玲教授提倡中西醫(yī)結(jié)合治療甲亢，抗甲狀腺藥物主要按照《中國甲狀腺疾病診治指南》中的指導(dǎo)使用，但抗甲狀腺藥物容易出現(xiàn)皮疹、皮膚瘙癢、粒細胞減少、中毒性肝病等不良反應(yīng)，故應(yīng)叮囑患者留意是否有皮疹及皮膚瘙癢等情況，重視血常規(guī)及肝功的定期檢測，并根據(jù)相關(guān)情況采取抗組胺、升白細胞、護肝及更改或停用抗甲狀腺藥物等措施。臨床上患者常見心率增快，此時可加予β受體阻滯劑控制心率。近年來，越來越多研究提示，硒酵母可通過穩(wěn)定甲狀腺細胞膜來緩解Graves病患者的病情[1]，故黃淑玲教授亦常用硒酵母輔助治療。黃淑玲教授強調(diào)患者應(yīng)長期規(guī)范使用藥物治療，不可隨意停藥或改變藥物劑量。

2.2 含碘中藥的使用

甲亢患者往往有不同程度的甲狀腺腫大，傳統(tǒng)中醫(yī)理論多認為此乃氣滯痰凝壅結(jié)頸前所致，古方常用四海舒郁丸、海藻玉壺湯等方劑，其中常用藥物為昆布、海藻、海帶、海螵蛸、海蛤殼等化痰軟堅之品。黃淑玲教授結(jié)合古籍條文及現(xiàn)代研究，認為此類含碘藥物不完全適合于現(xiàn)代甲亢的治療?！秴问洗呵铩诽岢觥拜p水所，多禿與癭”，《諸病源候論》提出“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患”等對癭病的描述，多是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的地方性缺碘所致的甲亢，故古代用此類含碘藥物能取得較好療效，而如今隨著全國食鹽加碘政策的推廣，多項研究提出因碘攝入過量導(dǎo)致甲狀腺疾病增加，甲狀腺疾病譜已發(fā)生變化，故黃淑玲教授根據(jù)對甲亢病機的探討并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對甲亢的研究，提出Graves病患者應(yīng)盡量避免使用昆布、海藻等含碘豐富的可“消癭”之中藥，但可適當選用生牡蠣、浙貝母、香附等含碘量少的中藥。

2.3 結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究辨證論治組方選藥

現(xiàn)代藥理研究表明玄參含有玄參苷甲、哈巴苷等，可以減慢心率，對心血管有一定保護作用，而且有對抗β-腎上腺素能樣的作用[2]。生地黃含α-谷安醇、地黃素等，可減少甲亢大鼠腎臟β-受體的數(shù)量，減少其耗氧量，從而增加體重[3]。白芍的芍藥苷、芍藥酮等，具有免疫調(diào)節(jié)的作用，還可以明顯抑制動物模型中胃腸道電運動[4]。牡蠣中的牡蠣鈣鹽對神經(jīng)系統(tǒng)有輕度的抑制作用，而牡蠣多糖則可提高白細胞數(shù)目[5-6]。玄參、生地黃可用于心悸，心動過速明顯的患者；白芍則適用于大便次數(shù)增多的患者；牡蠣則可適用于焦慮狀態(tài)患者，而且由于其可提高白細胞數(shù)目，故可減少西藥治療甲亢導(dǎo)致粒細胞減少的概率。黃淑玲教授認為針對甲亢病機進行辨證施治的同時，也可結(jié)合現(xiàn)代藥理研究選擇藥物。

3 結(jié)語

Graves病是臨床上常見的內(nèi)分泌疾病，黃淑玲教授強調(diào)陰虛為本病發(fā)病始動因素，情志內(nèi)傷及飲食因素為其重要誘因。甲亢早期肝陽上亢的癥狀并非單獨的邪實所致，乃因虛而致實。中期病機以陰津虧虛，肝氣郁結(jié)為主，后期病機則以氣陰兩虛，脾虛肝郁為主。因此，黃淑玲教授結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)規(guī)范抗甲亢治療的三個階段，根據(jù)對相應(yīng)階段辨證分析，提出了三期辨證序貫療法。序貫療法體現(xiàn)了治病求本的思想，強調(diào)養(yǎng)陰之根本，在疾病的不同階段均強調(diào)顧護陰液，陰虛之本質(zhì)得以改善，則可降低甲亢復(fù)發(fā)的幾率，而且在疾病早期重視顧護陰液，可減輕后續(xù)治療難度。針對情志失調(diào)是甲亢的重要誘因，也是甲亢病情易反復(fù)的重要因素，而肝對情志影響較大，故黃淑玲教授認為應(yīng)在治療過程中強調(diào)從肝論治，故把養(yǎng)陰和治肝貫穿整個治療過程中，并在甲亢不同階段辨證各有側(cè)重。黃淑玲教授的辨證序貫療法體現(xiàn)了中醫(yī)治療甲亢的整體觀念，且達到標本兼治的目的，臨床療效滿意，可明顯提高患者生活質(zhì)量。經(jīng)臨床觀察，黃淑玲教授中西藥聯(lián)合治療Graves病甲亢，可優(yōu)勢互補，各取所長，優(yōu)于單純西藥或單純中藥治療，可使病人獲得最佳的治療效果。

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(本文編輯： 董歷華)

523000 廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[王曉晴(碩士研究生)]

王曉晴(1992- )，2015級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)內(nèi)分泌。E-mail：hiuching_wong@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.01.019

2016-04-24)