蔣里

·學(xué)術(shù)論壇·

從“寓意存，補金匱”看下利治法

蔣里

《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》是中醫(yī)啟蒙“四小經(jīng)典”之一，在其“痢癥第六”章末有條文：“寓意存，補金匱?！蔽暮笞宰⒃疲骸坝骷窝浴对⒁獠荨分?，如麻黃附子細(xì)辛湯及人參敗毒散等案，卻能補《金匱》所未及。”《金匱要略》在利病治療上有專篇《嘔吐噦下利病脈癥并治第十七》進行論述，后人總結(jié)為五法：溫，下，消，清，澀。其中溫法只在于溫里散寒，澀法只在于澀腸固脫，本文通過搜集《寓意草》中的相關(guān)醫(yī)案，總結(jié)得到喻嘉言治利新增了挽、潤、宣、散、降五法，且完善了溫法與澀法：溫法分別用于溫中補虛，安胃健脾；溫補腎陽，表里雙解。挽法用于逆流挽舟，托邪外出；潤法用于生津緩急，潤肺祛燥；澀法用于澀腸固脫，收攝臟氣；宣法用于開宣肺熱，清透皮毛；散法用于散胃風(fēng)，消風(fēng)熱；降法用于清肝熱，降肝火，故可概括為挽、潤、宣、散、降、溫、澀等七法。如此看來，《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》“寓意存，補金匱”不為虛言，的確豐富了后世下利的治法，是對《金匱要略》經(jīng)典的有益補充。

寓意草； 金匱要略； 醫(yī)學(xué)三字經(jīng)； 下利病

《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》為清·陳修園先生所著，文簡意賅，以《內(nèi)經(jīng)》及仲景之書為根本，通俗而不離經(jīng)旨，為初學(xué)中醫(yī)者啟蒙必背書目，其在“痢癥第六”章中論述完痢疾的一般治法后寫道“寓意存，補金匱”。文后自注云：“喻嘉言《寓意草》中，如麻黃附子細(xì)辛湯及人參敗毒散等案，卻能補《金匱》所未及?！盵1]《金匱》即《金匱要略方論》(簡稱《金匱》)，為長沙經(jīng)典，設(shè)有專篇《嘔吐噦下利病脈癥并治第十七》，對痢疾及一般下利的治療進行了論述，《寓意草》如何開往圣之未述？陳修園自注簡而未備，后人將《金匱》治下利總結(jié)為五法：溫、下、消、清、澀[2]，如陳修園所注，《寓意草》補充了麻黃附子細(xì)辛湯與人參敗毒散的應(yīng)用，分析醫(yī)案，可知前者為表里雙解，亦屬于溫法的范疇，后者為逆流挽舟(簡稱挽法)[3]。詳究《寓意草》下利治療專論《辨痢疾種種受證不同隨證治驗》篇(以下簡稱《辨痢疾》)，可知喻嘉言還增補了潤法，并豐富了澀法的內(nèi)涵。此外《寓意草》散在各案的泄瀉相關(guān)病案，根據(jù)病機的不同，還可總結(jié)出宣法、降法、散法來進行治療。

應(yīng)該指出的是，陳修園所指的痢疾是以痢下赤白膿血、腹痛為主癥的“痢疾”，而《金匱要略》以“下利”統(tǒng)括“泄瀉”和“痢疾”，并未將其兩者明確區(qū)分[4]，后世有人將兩者區(qū)分開，總結(jié)出泄瀉分虛寒，實熱與氣利，分別治以四逆輩、承氣類與訶梨勒散；痢疾分熱利下重與痢久傷陽，前者治以白頭翁湯，后者治以桃花湯[5]，但這似乎固化了辨證思維。在《金匱要略》教材中，編者雖將下利區(qū)分為泄瀉和痢疾，但并未指出兩者用藥及病機的直接差異[2]，因為兩者均屬腸道失約，濕熱并見，多有相似而臨床?；ヒ姡员疚膶ⅰ对⒁獠荨分械南吕附越y(tǒng)入，以與《金匱》下利篇完整相參，將《寓意草》中的治利之法一一詳解。

1 溫法

1.1 溫中補虛，安胃健脾

《辨痢疾》篇[6]25-27載胡太夫人因前人苦寒瀉下傷胃，利不止，嘉言以安胃之法，擬四君子湯，少加姜蔻暖胃之藥，痢果不作。只是病人仍腹脹不安，而強行要求加入行氣之藥，喻嘉言審之又審，才稍投一味橘皮，不入厚樸、枳實等耗氣動氣之藥，橘皮已屬和緩溫行，又反復(fù)炒制，性更溫和，務(wù)求不礙土氣。而《辨袁仲卿小男死證再生奇驗并詳誨門人·附沙宅小兒治驗》篇[6]7-9中，門人王兄之子“縱啖生硬冷物。一夕吐食暴僵。不醒人事”，病屬小兒慢脾風(fēng)，醫(yī)以驚風(fēng)藥治之而利不止。驚風(fēng)藥大類金石重墜之物，極傷脾氣，脾之升清之力不逮，則下利不止，嘉言仍用四君子湯，稍合烏蝎湯除小兒慢驚。烏蝎湯為驚風(fēng)通劑，溫?zé)嵊杏?，四君子乃安胃健脾之要劑[7]，且重用人參之量宏，建中州之意躍然紙上。又如《面議陳彥質(zhì)臨危之證有五可治》篇[8]載陳彥質(zhì)下血案，脾陽急脫，下血后下利，臟陰亦損，以此陰陽兩虛，喻嘉言認(rèn)為“偏駁之藥，既不可用，所藉者必參術(shù)之無陂”“復(fù)氣之中，即寓生血，始克有濟”，進一步表明，補脾并非雜投，參之專任有奇功。今人在重讀《寓意草》七則痢案時，亦發(fā)現(xiàn)變證多因誤下，而喻嘉言治變救誤，主在固護胃氣[9]。

1.2 溫補腎陽，表里雙解

《辨痢疾》篇治張仲儀初得痢疾，察有內(nèi)傷之脈，雖有痢疾表象，但喻嘉言舍棄痢門套法(想是調(diào)氣活血，苦寒直下之法，如香連丸)，多加人參于表藥中散邪，多加附子于里藥中溫補。又如陳汝明病痢，內(nèi)有濕熱，外合寒邪，且腎氣有損，以麻黃附子細(xì)辛湯表里雙解，后以附子理中湯收功。蓋“腎為胃之關(guān)”，表散少陰腎經(jīng)外邪，便可恢復(fù)腎臟陽氣以司二便。而腎陽一經(jīng)鼓舞，表陽得源亦振奮，外感之濕熱痢疾也不治自除。況痢久不愈，或素體陽虛，或反復(fù)誤治，常影響及腎。此時，應(yīng)急救其少陰陽氣，次以顧及陽明濕熱。邪盛如陳汝明案，正虛如張仲儀案，都不曾脫離溫腎陽之大法。

2 挽法

《辨痢疾》篇又載周信川患休息痢久不愈案，喻嘉言診其脈沉數(shù)有力，陽陷于陰，故致久痢。此陽氣陷陰不同于陳彥質(zhì)案[6]33-34腸風(fēng)下血后下利之陽氣陷陰，彼為脾氣素虛，種種變證皆由此出，故治仍以參術(shù)調(diào)和，而此病一為表邪內(nèi)陷，故宜汗而引邪外出，二是陽氣下陷，喻嘉言認(rèn)為痢疾是陽明胃腸之病，下痢奔迫，水谷之氣由胃入腸，疾趨而下，始初是少陽生發(fā)之氣不伸，繼而是隨痢下陷，故治痢泛求三陽，不如專求少陽，使生發(fā)之氣升舉，則水谷自然化生精微，輸泄有度，而無下痢奔迫之苦，因而在治法上強調(diào)升陽和解。方中以人參坐鎮(zhèn)中州，為督帥之師[8]，亦可看作扶正祛邪之意。配伍大隊風(fēng)藥，并非發(fā)表俗意，乃借其辛散透達，升舉清陽，鼓蕩陽氣之力，自里而表提領(lǐng)內(nèi)陷之邪外出[10]，值得注意的是喻嘉言與方同用的物理療法：置火取汗，暖布墊肛，勿令其稍行大便，待憋至腠理微潤，心中燥熱難耐，才允其如廁。此等斷瀉下之勢，截陰陽互結(jié)之根，恰為其論蘇郡老醫(yī)所缺之“斡旋之法”，故補前人所缺，救人于危急。一面以藥勢斷病程，一面以閉廁截病勢，方為逆流挽舟，此可概括為“逆流挽舟，托邪外出”之逆挽法。

3 潤法

《辨痢疾》篇記載，朱孔陽感暑濕合內(nèi)郁之火而成痢疾，腸胃中毒火熾盛，經(jīng)大黃瀉下后痢稍止，便投大劑生地黃、麥冬、天花粉，滋液而緩急，不續(xù)用下法，正如其所言“今火邪俱退，不治痢而痢自止，豈可泥潤滯之藥，而不急用乎”。又《議沈若茲乃郎腸危證并治驗》[6]82-84載沈若茲乃郎腹脹及瀉利總不愈，而醫(yī)誤以耗氣之藥，利更不止而燥愈重，此為“有形之水，不足以制無形之火。徒增脹瀉，而重傷其陰氣耳”。飲水尚不能解其燥，更用香燥之藥助火劫陰，故必以潤藥大劑，阿膠、地黃、麥冬等類同蜜熬膏三斤?！鞍朐滤幈M，遂至大效。身涼氣平，不渴不煩不瀉。”此乃“生津緩急，潤肺祛燥”之潤法。

4 澀法

《辨痢疾》篇中，浦君藝病痢疾案，下痢一晝夜百余行，粥藥入喉，即從腸中滑下，喻嘉言擬四君子煎調(diào)赤石脂禹余糧，四君子之意與前溫法無異，為何再合兩味澀藥？蓋前門人王兄之子本為傷食而利，病本在胃，而此為外邪經(jīng)參術(shù)引入，再經(jīng)涼解之藥“治經(jīng)月余”，藥力一再下達，終至腸道而利不止，至“一夕嘔出從前黃連藥汁三五碗”，方至極而敗胃，故腸道之病已不能罔顧。且“晝夜百余”，下勢洶涌，必以澀藥截斷，意同前周信川案強憋便意，所異者不過借藥力耳。病逝急驟之時，當(dāng)以“澀腸固脫，收攝臟氣”之澀法為要。

在《面議李萍槎先生急療之法》[6]28-29中，喻嘉言更是將澀法運用到出神入化的階段，病者因誤治而腸滑，陰虧于下，陽亢于上，陰陽兩不維系，且腸胃虛極，五臟之氣不受供養(yǎng)，散亂不收，故作四君子湯加減。去茯苓，恐其淡滲傷陰，合山茱萸，五味子，宣木瓜，白芍藥，“山茱萸以收肝氣之散。五味子以收腎氣之散。宣木瓜以收胃氣之散。白芍藥以收脾氣及臟氣之散”，再藉升麻人參甘草中合散亂之陰陽，禹余糧石脂顓固下焦，填腸胃之空，收澀之法不再局限于腸道，而延伸至陰陽二氣分亂，五臟之氣離散，澀法也不但著眼于收澀之藥，而推廣至燮理升降皆可。只可惜萍槎先生因石脂余糧生平未曾服而竟至不用，終成臀癰，此法之效亦不見。

5 宣法

《論劉筠枝長郎失血之證》篇[6]85-87載劉筠枝長郎因失血誤治而下利，喻嘉言診為經(jīng)年陰虛火亢，上灼肺系，且經(jīng)參術(shù)助熱，補而不宣，熱勢移于大腸而利不止。其言“肺熱已極，止有從皮毛透出一路”，已出明法。肺熱宣，源流亦清，寒熱咳嗽瀉痢一齊俱止。原案未載藥物，但杏仁、地骨皮、金銀花、菊花等藥可推測而出。此為“開宣肺熱，清透皮毛”之宣法，乃補《金匱》之未備。

6 散法

《直敘王岵翁公祖病中垂危復(fù)安始末》篇[6]55-57案，王岵翁公祖平素三四日始一大便，后無故泄下數(shù)行。結(jié)合其嘗因飽食而吐，自覺氣攻于左，而前日便艱以蓯蓉胡麻收效，知其腸中少血多風(fēng)，故喻嘉言診為胃風(fēng)，“胃中所受之水谷，出盡無留，空虛若谷，而風(fēng)自內(nèi)生，兼腸中久蓄之風(fēng)，乘機上入，是以胃中不安。然風(fēng)入于胃，必左投肝木而從其類。是以氣反攻左而左脈即為之大且勁”，故遵內(nèi)經(jīng)“風(fēng)淫于內(nèi)，治以甘寒”，以甘蔗汁治效，可謂揚手飄逸。但后經(jīng)他醫(yī)誤治，胃風(fēng)未經(jīng)根除，“胃中風(fēng)熾，飧已即泄……津液干枯，真火內(nèi)燔”，喻嘉言力薦大劑知母以除火盛。內(nèi)經(jīng)曰：“胃風(fēng)之狀……食寒則泄，診形瘦而腹大?！盵11]旁證瀉下有胃風(fēng)之由，嘉言之說并非空穴來風(fēng)。胃風(fēng)總由胃中空虛，風(fēng)既可自胃生，如喻嘉言所言為“空谷生風(fēng)”，可謂形象。又可由它臟之風(fēng)乘虛入胃，如《脾胃論》所謂：“胃虛必怒，風(fēng)木已來乘陵胃中。”[12]前者建中為宜，后者可取王旭高“培土寧風(fēng)”一法[13]，蓋風(fēng)木侵凌中土，胃風(fēng)甚重，更有中風(fēng)之虞，一面培土固胃，一面平息肝風(fēng)，方能扭轉(zhuǎn)病勢。痢門中挖掘出胃風(fēng)一由，以甘寒除風(fēng)，苦寒清熱，“散胃風(fēng)，消風(fēng)熱”之法，堪稱喻嘉言一絕，可概括為“散法”。

7 降法

《吳添官乃母厥巔疾及自病真火脫出治驗》[6]88-89載吳添官生母腦如刀劈，食少瀉多，蓋時常暴怒，肝火上炎，“土木相凌”，肝為將軍之官，克伐脾臟故見瀉下，治當(dāng)清肝降火，以龍膽草、蘆薈、黃連等瀉肝火，代赭石重鎮(zhèn)降火。下利之病，多從傳導(dǎo)之腸胃，從表里相合之肺，從升清之脾，慧眼如喻嘉言，亦從先天之腎，從生克之肝，若此五行推衍，臟腑相連，可知下利之由，治利之法，亦是千變?nèi)f化。

8 結(jié)語

喻嘉言《寓意草》在多篇醫(yī)案敘述利病治法，以補金匱不足，種種治法可概括為溫、挽、潤、澀、宣、散、降等七法，此乃“寓意存，補金匱”含義之詳釋，也是兩句中隱含的痢疾與泄瀉治法。經(jīng)典雖千古俎豆，但旁觀眾家，亦是開闊治療思路的重要法門。

[1] 高學(xué)敏.醫(yī)學(xué)三字經(jīng)白話解[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：15-20.

[2] 王新佩.金匱要略[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011：266-285.

[3] 柴瑞霽.試論逆流挽舟法[J].江西中醫(yī)藥，1988，3(2)：2-3.

[4] 歷飛.《金匱要略》下利病證治源流研究[D].沈陽：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，2010：11-20.

[5] 易競雄.簡述《金匱要略》對下利的論治[J].甘肅中醫(yī)，2007，20(10)：9-11.

[6] 清·喻嘉言.寓意草[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：8-89.

[7] 清·汪昂.醫(yī)方集解[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：12-15.

[8] 張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(第五版)[M].上海：上海科技出版社.1972：158-159.

[9] 謝梅軒.《寓意草》治痢疾變證經(jīng)驗探要[J].江西中醫(yī)藥，1988，3(2)：4-6.

[10] 姚曉東.逆流挽舟法尋源及配伍風(fēng)藥內(nèi)涵考辨[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2004，28(4)：262-263.

[11] 清·高士宗.黃帝內(nèi)經(jīng)素同直解[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，1980：288-290.

[12] 金·李東垣.脾胃論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：50-55.

[13] 清·王旭高.王旭高醫(yī)案[M].上海：上?？萍汲霭嫔纾?965：78.

(本文編輯： 董歷華)

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

蔣里(1995- )，2013級在讀本科生。研究方向：中醫(yī)臨床。E-mail：294143396@qq.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.01.017

2016-02-22)