劉輝艷 趙瑞華

《諸病源候論》婦科病治療思想析要

劉輝艷 趙瑞華

通過整理分析《諸病源候論》書中婦科病諸候的論述，探討該書對婦科疾病的診治思想及對婦科臨床的啟示。本文得出《諸病源候論》對婦科病的基本觀點可概括為以下幾個方面：(1)重視風(fēng)邪與婦科病的發(fā)病關(guān)系；(2)重視婦人特殊稟賦與發(fā)病的關(guān)系；(3)重視榮衛(wèi)腠理與發(fā)病的關(guān)系；(4)關(guān)注邪氣由經(jīng)絡(luò)入臟腑的傳變過程；(5)重視胞宮與諸多經(jīng)脈相通的生理病理關(guān)系。

諸病源候論； 稟賦； 榮衛(wèi)； 經(jīng)絡(luò)； 胞脈

《諸病源候論》中對婦科的論述有“婦人雜病諸候”四卷、“婦人妊娠病諸候”兩卷、“婦人將產(chǎn)病諸候”一卷、“婦人難產(chǎn)病諸候”一卷，以及“婦人產(chǎn)后病諸候”兩卷，凡283論，涉及到婦人經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜病等諸多方面，對現(xiàn)代婦科臨床有重要的指導(dǎo)意義。本文通過對該書婦科相關(guān)論述的整理與分析，探析本書對婦科病的診療思想，以啟發(fā)思維，指導(dǎo)臨床，現(xiàn)論述如下。

1 重視風(fēng)邪與婦人病發(fā)病的關(guān)系

風(fēng)為百病之長，風(fēng)邪多夾雜他邪侵襲人體。《諸病源候論》所論婦人病證諸候中，由風(fēng)邪引起的病證占有較大的比例。如婦人雜病諸侯中的風(fēng)虛勞冷候、風(fēng)邪驚悸候、賊風(fēng)偏枯候、偏風(fēng)口候、中風(fēng)口噤候、角弓反張候、風(fēng)眩候、風(fēng)瘙癢候、腹中痛候、心腹痛候、心痛候、癲狂候等病癥皆與風(fēng)邪相關(guān)。而婦人之特殊生理現(xiàn)象(經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸疾)更與風(fēng)邪侵犯關(guān)系密切，如書中所論月水不通候、月水來腹痛候、月水不利候、月水不調(diào)候、小腹痛候、帶下候、產(chǎn)后風(fēng)冷虛勞候、產(chǎn)后中風(fēng)候、產(chǎn)后中風(fēng)痙候等，皆有風(fēng)邪致病的詳細(xì)描述。

關(guān)于風(fēng)冷客于胞宮導(dǎo)致的月水不利，《婦人雜病諸侯·卷二十·月水不利候》詳論其病機(jī)：“風(fēng)冷客于胞內(nèi)，損傷沖任之脈，手太陽、少陰之經(jīng)故也。沖脈、任脈為經(jīng)脈之海，皆起于胞內(nèi)；手太陽小腸之經(jīng)也，手少陰心之經(jīng)也，此二經(jīng)為表里，主下為月水。風(fēng)冷客于經(jīng)絡(luò)，搏于血氣，血得冷則壅滯，故令月水來不宣利也。”[1]風(fēng)冷客于胞宮也可導(dǎo)致痛經(jīng)，書中描述了婦人以血虛為本，又受風(fēng)冷之氣，凝結(jié)經(jīng)脈，不通則痛而致痛經(jīng)的病機(jī)，如“婦人月水來腹痛者，由勞傷血氣，以致體虛，受風(fēng)冷之氣，客于胞絡(luò)，損沖任之脈，手太陽、少陰之經(jīng)……故月水將下之際，血氣動于風(fēng)冷，風(fēng)冷與血氣相擊，故令痛也。”(《婦人雜病諸侯·卷二十一·月水來腹痛候》)關(guān)于帶下亦常由風(fēng)冷之邪入于胞絡(luò)，與血搏所成，如“帶下者，由勞傷過度，損動經(jīng)血，致令體虛受風(fēng)冷……損沖、任之經(jīng)，傷太陽、少陰之血，致令胞絡(luò)之間，穢液與血相兼，連帶而下”(《婦人雜病諸侯·卷二十四·帶下候》)。

除婦科常見的月經(jīng)不利、痛經(jīng)、帶下等癥外，書中還論述了風(fēng)冷客于胞宮而導(dǎo)致的癥瘕積聚、產(chǎn)后惡露不盡、產(chǎn)后心腹痛等其他疾患。如“積者，其痛不離其部；聚者，其痛無有常處。皆由陰陽不和，風(fēng)冷搏于臟腑而生積聚也”[1](《婦人雜病諸侯·積聚候》)；“疝瘕之病，由飲食不節(jié)，寒溫不調(diào)，氣血勞傷，臟腑虛弱，受于風(fēng)冷，冷入腹內(nèi)，與血氣相結(jié)所生”[1](《婦人雜病諸侯·疝瘕候》)；“凡妊娠當(dāng)風(fēng)取涼，則胞絡(luò)有冷，至于產(chǎn)時，其血下必少。或新產(chǎn)而取風(fēng)涼，皆令風(fēng)冷搏于血，致使血不宣消，蓄積在內(nèi)，則有時血露淋瀝下不盡”[1](《婦人產(chǎn)后病諸侯·產(chǎn)后血露不盡候》)；“產(chǎn)后氣血俱虛，遇風(fēng)寒乘之，與血氣相擊，隨氣而上沖于心，或下攻于腹，故令心腹痛”[1](《婦人產(chǎn)后病諸侯·產(chǎn)后心腹痛候》)?！秼D人產(chǎn)后病諸侯·卷二十五·產(chǎn)后中風(fēng)候》云：“產(chǎn)則傷動血氣，勞損腑臟，其后未平復(fù)，起早勞動，氣虛而風(fēng)邪乘虛傷之，致發(fā)病者，故曰中風(fēng)?！盵1]從以上論述可以看出，風(fēng)冷之邪與婦人經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)及雜病諸疾關(guān)系密切，是導(dǎo)致婦科諸疾的最常見病因。因此，無論是婦人日常保健，還是臨床婦科疾病的治療多應(yīng)關(guān)注和重視。

2 重視婦人稟賦與發(fā)病的關(guān)系

婦人之稟賦，“有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”[2]。婦人因其每月定期行經(jīng)，數(shù)脫于血。加之婦人因胎產(chǎn)失血，更易致陰血不足，在稟賦上就容易有血虛的表現(xiàn)?！吨T病源候論·卷四十三·產(chǎn)后汗出不止候》論道“血為陰，產(chǎn)則傷血，是為陰氣虛也”[1]，又《諸病源候論·卷四十三·產(chǎn)后虛渴候》論道：“夫產(chǎn)水血俱下，腑臟血燥，津液不足。”[1]可見，不論是先天稟賦，還是后天生理，都決定了婦人在體質(zhì)上，存在著血虛不足的偏頗。

營血虛而不守，則衛(wèi)外之陽，因之不固，故腠理疏，而邪氣易入。至經(jīng)期、產(chǎn)后子戶開放，邪氣易入與經(jīng)血搏結(jié)，或致經(jīng)水不利，或致經(jīng)行腹痛，或致宮寒不孕，久則邪氣凝結(jié)，形成癥瘕積聚等難治之病?；蛴僧a(chǎn)后陰血虛，營衛(wèi)不和，汗出受風(fēng)而多生變證。如《婦人產(chǎn)后病諸侯·卷二十一·產(chǎn)后汗出不止候》論述了血虛而氣不固導(dǎo)致的產(chǎn)后多汗候：“血為陰，產(chǎn)則傷血，是為陰氣虛也；氣為陽，其氣實者，陽加于陰，故令汗。汗出而陰氣虛弱不復(fù)者，則汗出不止。凡產(chǎn)后皆血虛，故多汗，因之遇風(fēng)，則變?yōu)榀d?！盵1]《諸病源候論·卷四十二·婦人妊娠諸候》論述了墮胎后婦人體虛，又養(yǎng)慎不當(dāng)，著風(fēng)冷之氣而變證叢生的證候，“墮胎后榮衛(wèi)損傷，腠理虛疏，未得平復(fù)，若起早當(dāng)風(fēng)取涼，即著于風(fēng)。初止羸弱，或飲食減少，氣力不即平復(fù)。若風(fēng)挾冷入腹內(nèi)，搏于血，結(jié)成刺痛”[1]。而《諸病源候論·婦人雜病諸侯》更有勞傷血氣，以致體虛而風(fēng)邪致病的詳細(xì)論述[1]。

以上論述強(qiáng)調(diào)了婦人素體多虛，在婦人經(jīng)期、產(chǎn)后經(jīng)絡(luò)臟腑俱虛之時，尤其要注意養(yǎng)生調(diào)攝，防六淫邪氣侵犯。而在婦科病的治療上，考慮到婦人陰血虧虛的稟賦特征，用藥多要注意固護(hù)陰血；使用伐血動血之劑時尤要謹(jǐn)慎，攻伐亦不能忘記補(bǔ)陰血虛之不足。

3 重視榮衛(wèi)腠理與發(fā)病關(guān)系

五臟之道，皆出于十二經(jīng)絡(luò)之隧，以行營衛(wèi)血氣。榮衛(wèi)流行，循環(huán)不息，腠理致密，護(hù)衛(wèi)周身，不使外邪侵犯人體。經(jīng)曰：“營衛(wèi)行通，腠理致密，神清性明，邪氣不入?！盵3]營衛(wèi)在生理上有滋養(yǎng)、溫煦、固攝、防御等作用。榮衛(wèi)虛弱，則外邪易乘虛陷入，循經(jīng)脈，下犯胞宮，而變生諸證。所以，榮衛(wèi)腠理對于人體而言，極為重要。

《諸病源候論》也十分重視榮衛(wèi)腠理與婦科疾病的發(fā)病關(guān)系。如《諸病源候論·卷三十八·婦人雜病諸候》提到：“婦人榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，斷絕不通，邪氣便得往入，合于子臟?！盵1]即榮衛(wèi)防御作用失司，外邪入侵，合于胞宮，則變生婦科痛經(jīng)、不孕、癥瘕諸癥。而后世醫(yī)家亦有調(diào)榮衛(wèi)，佐以活血化瘀治療痛經(jīng)之法?！稘?jì)陰綱目·卷之一·調(diào)經(jīng)門·治經(jīng)病疼痛》就載有用交加散治療榮衛(wèi)不和的痛經(jīng)：“交加散，治榮衛(wèi)不和，月事湛濁，逐散惡血，治臍腹撮痛，腰腿重墜。桂心(一兩)、白芍藥(一兩)、生姜(二斤)、生地黃(二斤)、當(dāng)歸、玄胡索、蒲黃(各一兩)、紅花(無惡血不用)、沒藥(各半兩)。”[4]

婦人多汗之病候亦與榮衛(wèi)不和、腠理不固有關(guān)，如《諸病源候論·婦人雜病諸侯·虛汗候》論述“人以水谷之精，化為血氣津液，津液行于腠理。若勞傷損動，陽氣外虛，腠理開，血氣衰弱，故津液泄越，令多汗也”[1]?！秱摗诽栔酗L(fēng)病方證指出：“陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，……鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”[5]因此，用桂枝湯調(diào)和榮衛(wèi)，治療汗證可參。

書中還提到帶下之病機(jī)，可由勞傷體虛，腠理不固，風(fēng)冷入于胞宮，傷損胞絡(luò)，沖任不約而成，書中論道：“帶下者，由勞傷過度，損動經(jīng)血，致令體虛受風(fēng)冷，風(fēng)冷入于胞絡(luò)，搏其血之所成也。”[1](《諸病源候論·卷三十七·婦人雜病諸候》)后世醫(yī)家有益氣調(diào)榮衛(wèi)，以治帶下之法，如《濟(jì)陰綱目·卷之三·赤白帶下門·論帶久不止當(dāng)補(bǔ)衛(wèi)厚脾》論道：“凡崩中下帶……古方有用桂枝湯加附子以固衛(wèi)氣者……皆補(bǔ)衛(wèi)厚脾，使氣血自循故轍，而不專于收澀以劫奪之也?！盵4]此外，營衛(wèi)不調(diào)，腠理不固亦能影響胎兒周全。《諸病源候論·卷四十一·婦人妊娠諸候》論道：“陽施陰化，故得有胎，榮衛(wèi)和調(diào)，則經(jīng)養(yǎng)周足，故胎得安，而能成長。若血氣虛損者，子臟為風(fēng)冷所居，則血氣不足，故不能養(yǎng)胎，所以致胎數(shù)墮。”[1]此即論述了婦人妊娠之時，榮衛(wèi)和調(diào)，氣血周足，對孕養(yǎng)健康胎兒的重要性。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》[8]中第一首方即用桂枝湯，可見和榮衛(wèi)、調(diào)陰陽在婦科疾病治療中的重要性。

4 關(guān)注邪由經(jīng)絡(luò)入臟腑的傳變過程

《諸病源候論》十分關(guān)注邪由經(jīng)絡(luò)入臟腑的傳變過程，從腠理、榮衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、臟腑等方面，詳論婦科諸證之傳變?！吨T病源候論·卷四十二·婦人妊娠諸候》論道：“墮胎后榮衛(wèi)損傷……若風(fēng)挾冷入腹內(nèi)，搏于血，結(jié)成刺痛。若入腸胃，亦下痢。入經(jīng)絡(luò)，或痹，或疼痛。若入太陽之經(jīng)，則腰背強(qiáng)直成痙，或角弓反張，或口僻，或緩弱不隨，或一邊攣急。各隨所傷處而成病也。”[1]此段論述了婦人風(fēng)邪乘虛入客，邪由經(jīng)絡(luò)入臟腑的傳變過程中，及邪所在不同部位所表現(xiàn)的不同證候。邪在經(jīng)絡(luò)，外則有痹證、身體疼痛、痙證、口眼僻、四肢偏癱等癥，內(nèi)則有客于足陽明胃經(jīng)而成乳腫(乳腫候)、乳癰(乳癰候)等癥；邪由經(jīng)絡(luò)傳入臟腑，客于心則成心痛(心痛候)、驚悸(風(fēng)邪驚悸候)，客于胸腹之間則成心腹痛(心腹痛候)，客于腹中則成腹痛(腹中痛候)，客于腸胃則成下痢、客于胞宮則成痛經(jīng)等癥。

書中還論述了風(fēng)冷入客于胞宮，胞宮寒冷，陰陽之氣不調(diào)和，而致不孕癥；寒凝血瘀，瘀阻胞宮可導(dǎo)致閉經(jīng)等癥；而瘀血結(jié)于胞宮，經(jīng)水不通，久則可變生血瘕、血癥，甚或水腫。如“若風(fēng)冷入于子臟，則令臟冷，致使無兒；若搏于血，則血澀壅，亦令經(jīng)水不利，斷絕不通”(風(fēng)虛勞冷候)[1]。“月水久不通，非止令無子，血結(jié)聚不消，則變?yōu)檠?；?jīng)久盤結(jié)成塊，亦作血癥。血水相并，津液壅澀，脾胃衰弱者，水氣流溢，變?yōu)樗[”(月水不通無子候)[1]。

以上表現(xiàn)，都強(qiáng)調(diào)了邪氣由表傳里、由輕及重的變化規(guī)律，提示治療婦科疾病要注意病邪傳變，做到早預(yù)防、早治療。

5 詳論胞宮與諸多經(jīng)脈相通

《諸病源候論》詳細(xì)論述了沖脈、任脈、手少陰心經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)以及足陽明胃經(jīng)等經(jīng)脈與婦科諸候的關(guān)系，上述經(jīng)脈常涉及到婦人的經(jīng)帶、胎孕、產(chǎn)乳等生理、病理的各個方面。

《諸病源候論·卷三十七·婦人雜病諸侯》論道：“沖任之脈，皆起于胞內(nèi)，為經(jīng)絡(luò)之海。手太陽小腸之經(jīng)，手少陰心之經(jīng)，此二經(jīng)為表里，主上為乳汁，下為月水。”[1]指出經(jīng)水與乳汁為手少陰、手太陽經(jīng)所主之血之余氣所化，此二經(jīng)之血宣流，加以沖任二脈氣盛，則經(jīng)水以時而下；在生理狀態(tài)下，婦人妊娠之時，月經(jīng)不行，是由于手太陽小腸經(jīng)、手少陰心經(jīng)之經(jīng)血上蓄為乳汁，下壅以養(yǎng)胎，強(qiáng)調(diào)了手太陽小腸、手少陰心經(jīng)對婦人的重要意義。

沖脈與任脈為經(jīng)脈之海，起于胞中，主統(tǒng)帥和約制手太陽與少陰經(jīng)之血。若沖任失約，不能統(tǒng)帥手少陰與太陽經(jīng)之血，則有崩漏、帶下等癥。如“若勞動過度，致腑臟俱傷，而沖任之氣虛，不能約制其經(jīng)血，故忽然暴下，謂之崩中”(崩中候)[1]。又“沖任之脈既起于胞內(nèi)，陰陽過度，……損沖、任之經(jīng)，傷太陽、少陰之血，致令胞絡(luò)之間，穢液與血相兼，連帶而下。冷則多白，熱則多赤，故名帶下”(帶下候)[1]，強(qiáng)調(diào)了沖任二脈在婦人生理病理中的主導(dǎo)和約束作用。

此外，胞脈與心腎相通。胞胎上系于心，下連于腎，其氣往來于心腎之間。胞脈與心相通，故手少陰之經(jīng)血得以下行而為經(jīng)水；胞胎系于腎，胞脈與腎相通，如《諸病源候論·卷四十一·妊娠病諸侯》論道：“腎主腰腳……婦人腎以系胞，妊娠而腰痛甚者，多墮胎也。”[1]“妊娠之人，胞系于腎”(妊娠患子淋候)[4]等，因此腎氣對胎孕調(diào)養(yǎng)極為重要。以上強(qiáng)調(diào)了心腎與胞脈的重要關(guān)系，對婦人經(jīng)水和胎孕的正常維持有重要的作用。

可見沖脈、任脈、手少陰心經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)，以及足陽明胃經(jīng)、足少陰腎等經(jīng)脈與婦人經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、孕、乳的重要關(guān)系。以上經(jīng)脈虛損不足或者受邪，均可導(dǎo)致婦人經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、孕、乳的異常，臨床多應(yīng)留意。

6 結(jié)語

綜上所述，《諸病源候論》極其重視風(fēng)邪外侵、婦人稟賦、榮衛(wèi)腠理、臟腑經(jīng)絡(luò)傳變，以及胞宮與諸多經(jīng)脈相通關(guān)系等對婦科疾病的發(fā)病及病情變化的影響。婦人稟賦差異和榮衛(wèi)腠理的強(qiáng)弱，往往決定了是否發(fā)病，以及疾病的預(yù)后情況。又因婦人稟賦偏于血不足、而氣有余，榮衛(wèi)易虛損，因此在婦人養(yǎng)生及診治時就不同于男子。因此，在婦科病臨床治療中，除了四診八綱辨證治療外，不能忽視婦人群體的體質(zhì)稟賦差異、婦人特殊之器官與經(jīng)絡(luò)臟腑的生理病理關(guān)系等，這些認(rèn)識對婦科疾病的診斷和治療具有重要的啟示和指導(dǎo)意義。

[1] 丁光迪.諸病源候論校注[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:712-814.

[2] 李生紹.黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞(附黃帝八十一難經(jīng))[M].陳心智,點校.北京:中醫(yī)古籍出版社,1997:96.

[3] 李克光.黃帝內(nèi)經(jīng)太素校注·下[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005:580.

[4] 明·武之望.濟(jì)陰綱目[M].肖詩鷹,吳萍,點校.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1997:13,34.

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(本文編輯： 韓虹娟)

國家自然科學(xué)基金(81373678)

100053 北京，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院婦科[劉輝艷(博士研究生)、趙瑞華]

劉輝艷(1987- )，女，2014級在讀博士研究生。研究方向：中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥的基礎(chǔ)與臨床。E-mail：xingyun-517@163.com

趙瑞華(1959- )，博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)婦科疾病的基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail：rhzh801@126.com

R2-52

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.01.012

2016-04-23)