馬秀娟 馬 君

(山東中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南 250013)

陶凱教授治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化難治性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)探析※

馬秀娟 馬 君△

(山東中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南 250013)

肺間質(zhì)纖維化(PF)是各種不同病因肺間質(zhì)疾病的共同結(jié)局,是導(dǎo)致患者呼吸衰竭的重要原因之一。特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(IPF)是一種原因不明、以彌漫性肺泡炎和肺泡結(jié)構(gòu)紊亂最終導(dǎo)致PF為特征的疾病，臨床表現(xiàn)多為活動(dòng)性呼吸困難，漸進(jìn)性加重，部分患者伴有難治性咳嗽，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。目前，西醫(yī)對(duì)于IPF的治療主要采用吡啡尼酮，但其治療有一定局限性和嚴(yán)重副作用，并且對(duì)于IPF難治性咳嗽缺乏針對(duì)性的治療。陶凱教授從事中醫(yī)臨床工作40余載，在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中摸索出了一套治療PF類(lèi)疾病的有效方案，以中醫(yī)“天人合一，整體觀念”為指導(dǎo)，博采眾方，贏得了廣大患者的贊譽(yù)和認(rèn)可?，F(xiàn)將陶凱教授對(duì)IPF難治性咳嗽的病因病機(jī)分析及臨床治療經(jīng)驗(yàn)歸納總結(jié)如下。

咳嗽；肺纖維化；中醫(yī)療法；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)：陶凱

肺間質(zhì)纖維化(pulmonary fibrosis,PF)亦稱(chēng)間質(zhì)性肺疾病，屬?gòu)浡苑螌?shí)質(zhì)疾病群,伴有不同程度的肺部炎癥和肺纖維化，是各種不同病因肺間質(zhì)疾病的共同結(jié)局,是導(dǎo)致患者呼吸衰竭的重要原因之一[1]。特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)是一種原因不明、以彌漫性肺泡炎和肺泡結(jié)構(gòu)紊亂最終導(dǎo)致PF為特征的疾病，主要病理特點(diǎn)為肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)纖維化與炎細(xì)胞浸潤(rùn)混合存在，影像學(xué)和(或)組織學(xué)符合尋常型間質(zhì)性肺炎(usual interstitial pneumonia,UIP)，臨床表現(xiàn)多為活動(dòng)性呼吸困難，漸進(jìn)性加重，部分患者伴有難治性咳嗽，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[2]。在缺乏肺移植等有效治療手段下，IPF的5年死亡率居高不下，目前西醫(yī)對(duì)于IPF的治療主要依據(jù)2015年的美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)、歐洲呼吸協(xié)會(huì)(ERS)、日本呼吸協(xié)會(huì)(JRS)、拉丁美洲胸科協(xié)會(huì)(ALAT)聯(lián)合頒布的IPF治療指南，采用吡啡尼酮進(jìn)行治療[3-4]。吡啡尼酮是一種新型抗纖維化藥物，有小規(guī)模臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，雖然吡啡尼酮可以在一定程度上改善患者呼吸道的功能和癥狀[5-6]，但仍有部分較嚴(yán)重副作用，且至今對(duì)其療效研究尚無(wú)大樣本資料試驗(yàn)[7]。

陶凱，山東中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任中醫(yī)師，國(guó)家名老中醫(yī)藥專(zhuān)家，山東省五級(jí)師承名老中醫(yī)，并被國(guó)家中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)成立國(guó)家名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室。陶凱教授從事中醫(yī)臨床工作40余載，在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中摸索出了一套治療PF類(lèi)疾病的有效方案[8-9]。其以中醫(yī)“天人合一，整體觀念”為指導(dǎo)，博采眾方，繼承中醫(yī)學(xué)精華，臨床治療以“簡(jiǎn)、廉、便、效”為特點(diǎn)，遣方用藥價(jià)格低廉，治療規(guī)范，療效良好。在疑難病、慢性病的治療中突出中醫(yī)藥治療之長(zhǎng)處，并有選擇的結(jié)合西醫(yī)診治方法，形成其鮮明的治療特色，贏得了廣大患者的贊譽(yù)和認(rèn)可。現(xiàn)將陶凱教授對(duì)IPF難治性咳嗽的病因病機(jī)分析及臨床治療經(jīng)驗(yàn)歸納總結(jié)如下。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)IPF難治性咳嗽的探析

在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，并無(wú)與IPF難治性咳嗽直接對(duì)應(yīng)的病名。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者多根據(jù)其臨床表現(xiàn)氣短、動(dòng)則喘甚、咳嗽、咯痰、唇甲紫紺、進(jìn)行性加重的呼吸困難等，以及病程遷延難愈、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，將其歸屬于中醫(yī)咳嗽、喘證、肺脹、肺痿、肺痹等范疇。其中咳嗽、喘證是直接根據(jù)其臨床表現(xiàn)而命名,肺脹是病變晚期病名,而肺痿與肺痹則是根據(jù)該病的發(fā)病機(jī)制而命名，歷代多數(shù)醫(yī)家以肺痿、肺痹論之[10]。肺痿病名首先見(jiàn)于張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》，云：“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者……為肺痿之病。”肺痹病名首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，為臟腑痹之一，《素問(wèn)·痹論》曰：“五臟皆有所合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也?！け圆灰?，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺……肺痹者，煩滿(mǎn)喘而嘔……淫氣喘息，痹聚在肺?！边@些正符合IPF患者脈數(shù)、咳吐白色泡沫黏痰、胸悶、憋喘等常見(jiàn)癥狀?？人缘牟∫虿C(jī)復(fù)雜多樣，中醫(yī)咳嗽病名首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·咳論》指出：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”綜其原因，IPF發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，纏綿難愈，致肺氣陰兩傷，陰虛肺熱，津血不足，失于濡養(yǎng)，以致肺葉枯萎，發(fā)為咳嗽，正如清·尤在涇在《金匱要略心典·肺痿肺癰咳嗽上氣病》中指出：“痿者萎也，如草木之枯萎而不榮，為津灼而肺焦也?！?/p>

2 陶凱教授對(duì)IPF難治性咳嗽的病因病機(jī)分析

IPF的病因復(fù)雜多樣，用單一病機(jī)難以闡釋?zhuān)以诓煌牟±黼A段，本病的病機(jī)也各不相同。肺為嬌臟，乃五臟之華蓋，IPF病機(jī)以痰、瘀、熱、毒阻滯肺絡(luò)最為常見(jiàn)，病勢(shì)急，病程短，中醫(yī)辨證多屬實(shí)證；隨病情進(jìn)展，肺絡(luò)閉，肺氣損，出現(xiàn)由實(shí)致虛，虛實(shí)夾雜的病理特點(diǎn)，即為慢性遷延期；IPF疾病晚期，因病情遷延，肺氣愈虛損，損傷由氣及血，由肺及腎，病機(jī)表現(xiàn)上以氣血虧虛、絡(luò)虛不榮為主，絡(luò)脈痹阻同時(shí)存在，以虛為主，虛實(shí)夾雜[11-12]。

陶凱教授認(rèn)為，IPF難治性咳嗽乃肺失宣肅，斂降失司，肺氣上逆，沖擊聲門(mén)，難以自制，發(fā)而為咳，并伴或不伴有咯痰肺系疾病的一種癥狀，與此同時(shí)它又可作為獨(dú)立的一種中醫(yī)疾病而存在。在臨床上根據(jù)IPF病程長(zhǎng)，病情反復(fù)，遷延難愈，病機(jī)轉(zhuǎn)化為由氣及血、由肺及腎，并有氣血兩虛的特點(diǎn)，故陶凱教授認(rèn)為IPF難治性咳嗽為慢性咳嗽，應(yīng)屬內(nèi)傷咳嗽范疇。IPF難治性咳嗽的病變主要在肺，與肝、脾、腎密切相關(guān)，主要病機(jī)為肺失宣肅，肺氣上逆。肺主氣，司呼吸，上連氣道，外合皮毛，開(kāi)竅于鼻，內(nèi)為五臟華蓋，其氣貫百脈而通他臟，不耐寒熱，乃為嬌臟，易受內(nèi)外邪侵襲，而致宣肅失司，肺失清肅，則肺氣上逆，沖擊聲門(mén)發(fā)為咳嗽；肺陰耗傷，陰虛火旺，煉液成痰，致痰熱壅肺，故咯黃痰。脾為后天之本，主運(yùn)化水谷津液，脾虛則氣血生化無(wú)源，津液運(yùn)化無(wú)主，氣不化津，則聚濕成痰，上擾于肺，發(fā)為咳痰，此即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”的道理。清·何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥·雜癥·咳嗽》中提出：“脾胃先虛，不能制水，水泛為痰，乘肺而咳?！鼻濉S元御在《四圣心源·勞傷解》中指出：“凡痞悶噯喘，吐衄痰嗽之證，皆緣肺氣不降。”“肺氣不降之原，則在于胃，胃土逆升，濁氣填塞，故肺無(wú)下降之路?！鼻摇端貑?wèn)·咳論》亦言：“五臟之久咳，乃移于六腑。脾咳不已，則胃受之?！辈⒂形迮K六腑之咳“此皆聚于胃，關(guān)于肺”的論述。是故IPF難治性咳嗽遷延難愈，日久傷腎，肺虛不主氣，腎虛不納氣，肺腎俱傷，氣陰兩虛，故咳甚則喘，胸悶氣短[13]。

3 陶凱教授對(duì)IPF難治性咳嗽的辨證論治

IPF病因繁多，有醫(yī)者根據(jù)外感、內(nèi)傷等病因的不同，主張將其分型為氣虛風(fēng)寒犯肺型、陰虛燥熱傷肺型、氣陰兩虛痰喘型、氣陰兩虛瘀喘型、陽(yáng)虛水犯型及陰陽(yáng)兩虛型[14]。陶凱教授則在IPF難治性咳嗽屬內(nèi)傷咳嗽的理論基礎(chǔ)上，又綜合各醫(yī)家對(duì)IPF的辨證分析，將IPF難治性咳嗽分為3型：肺陰虛痰熱壅肺證、肺脾氣虛痰濁阻肺證及肺腎俱傷氣陰兩虛證[15]。

3.1 肺陰虛痰熱壅肺證

臨床表現(xiàn)：咳嗽，咯吐黃痰或黃膿痰，甚或咳血，痰量較多，痰黏難咯，可聞及喉中痰鳴，口干欲飲，但飲后不覺(jué)口干緩解，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。在臨床上，此證與西醫(yī)上肺部炎癥伴牽拉性支氣管擴(kuò)張引起的咳嗽相仿。

治則：以活血化瘀，止咳平喘，清熱化痰為總則，加以益胃生津。

方藥：自擬止咳化痰湯。藥物組成：蜜麻黃9 g，厚樸6 g，清半夏9 g，黃芩12 g，前胡9 g，炒苦杏仁9 g，炒桃仁9 g，紫蘇葉9 g，瓜蔞18 g，丹參12 g，浙貝母12 g，川貝母6 g，蘆根15 g，桔梗12 g，連翹12 g，金銀花24 g，甘草6 g。方中清半夏辛溫，歸肺經(jīng)，既可燥濕化痰，又可降逆，與厚樸、前胡同用可奏下氣止咳平喘之效。邪氣久居，傷及正氣，正虛衛(wèi)外不固，故患者易自汗，久病易致瘀，瘀可導(dǎo)致疾病加重，故方中加入丹參、炒桃仁以活血化瘀。因痰瘀阻肺，肺氣不宣，方中蜜麻黃、川貝母、浙貝母、桔梗宣肺化痰。痰阻氣道故憋悶喘息，方中瓜蔞、紫蘇葉行氣寬中解表?？嘈尤手箍绕酱?。痰可郁而化火，故方中蘆根、連翹、金銀花、黃芩清熱解毒，同時(shí)黃芩又能清上焦之肺熱。甘草調(diào)和諸藥。

3.2 肺脾氣虛痰濁阻肺證

臨床表現(xiàn)：咳嗽，咯吐痰涎，痰白質(zhì)黏或泡沫樣，胸悶氣短，活動(dòng)后加重，四肢乏力，少氣懶言，納呆食少或腹脹便溏，時(shí)有反酸、燒心，舌淡，苔白滑或白膩，脈沉滑。這與西醫(yī)的胃食管反流性咳嗽相似。

治則：以健脾益肺，和胃降逆，化痰止咳為總則，加以斂肺降逆，疏肝理氣。

方藥：自擬健脾消痰飲。藥物組成：清半夏12 g，茯苓12 g，厚樸6 g，酒黃芩9 g，浙貝母9 g，連翹9 g，紫蘇葉6 g，丹參12 g，黨參9 g，枳殼9 g，柴胡9 g，焦梔子9 g，蒼術(shù)9 g，白豆蔻9 g，蒲公英18 g，干姜6 g。方中茯苓健脾滲濕，治在脾而助其升；清半夏和胃降逆，治在胃而助其降。此二藥為君，合而調(diào)理后天之脾胃，助其氣血生化之源，通其升降之氣機(jī)，以扶正抑邪。紫蘇葉、浙貝母斂肺止咳解表，為治療久咳要藥。枳殼入氣分，清肺理氣降逆。黃芩、連翹、蒲公英善瀉肺火。柴胡疏肝解郁，調(diào)達(dá)肝氣。干姜、厚樸、蒼術(shù)、白豆蔻化濕止嘔，善行上焦之氣。黨參補(bǔ)脾肺氣，補(bǔ)血生津。丹參、焦梔子入血分，涼血活血。

3.3 肺腎俱傷氣陰兩虛證

臨床表現(xiàn)：干咳少痰，痰難咳出，口燥咽干，飲水后稍有緩解，氣短乏力，勞動(dòng)后憋喘明顯，納差，舌淡苔薄或舌紅少苔，脈沉細(xì)。

治則：以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，止咳平喘為總則，加以宣肺祛痰。

方藥：自擬生脈止咳方。藥物組成：黃芪15 g，黨參12 g，牡丹皮12 g，清半夏9 g，前胡9 g，桔梗9 g，川貝母6 g，浙貝母12 g，五味子6 g，茯苓12 g，陳皮9 g，枳殼9 g，黃芩12 g，金銀花18 g，蜜紫菀12 g，款冬花12 g，麥冬12 g，甘草6g。方中黃芪、黨參補(bǔ)氣健脾，與活血之牡丹皮同用，血活則氣自生，加強(qiáng)益氣健脾之功。清半夏辛溫，歸肺經(jīng)，既可燥濕化痰，又可降逆，與前胡同用可奏下氣止咳平喘之效。痰阻氣道故憋悶喘息，桔梗、川貝母、浙貝母宣肺祛痰。方中加入酸斂之五味子，加強(qiáng)斂肺止咳、納氣平喘之功。茯苓、陳皮健脾益氣，燥濕化痰。黃芩、金銀花清熱解毒，黃芩又能清上焦之肺熱。蜜紫菀、款冬花、麥冬潤(rùn)肺止咳。枳殼入氣分，清肺理氣降逆。甘草調(diào)和諸藥。

4 典型病例

李某，男，59歲。2016-10-20初診。患者4個(gè)月前因受寒后出現(xiàn)咳嗽、胸悶，偶有反酸、燒心，于山東省某綜合醫(yī)院查胸部CT示：肺間質(zhì)纖維化。遂予抗感染、鎮(zhèn)咳化痰、抗炎、激素等治療，效果不佳，故轉(zhuǎn)來(lái)就診。證見(jiàn)：咳嗽劇烈，胸悶氣急，活動(dòng)后加重，咯痰，色白質(zhì)黏，量多難咯，平臥或飽食后偶見(jiàn)惡心、反酸、燒心，咽部異物感，咽干，咽痛，聲音嘶啞，納少，眠可，小便調(diào)，大便稀，日行2～3次，舌淡，苔白厚膩，脈滑數(shù)。診斷：內(nèi)傷咳嗽，肺脾氣虛痰濁阻肺證。方予健脾消痰飲合下氣湯(清·黃元御《四圣心源》，原方組成：茯苓9 g，半夏9 g，杏仁9 g，甘草6 g，白芍藥6 g，陳皮6 g，五味子6 g，川貝母6 g)加減。處方：清半夏12 g，茯苓12 g，甘草6 g，川貝母9 g，五味子9 g，酒黃芩9 g，枳殼9 g，陳皮6 g，炒苦杏仁9 g，柴胡9 g，丹參12 g，焦梔子9 g，厚樸6 g，蒼術(shù)9 g，白豆蔻9 g，黨參9 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。

2016-10-30二診?；颊呖人浴⒎此岚Y狀減輕，仍胸悶，咽干，咯痰，色白質(zhì)黏，量多易咳，咽部異物感略減，咽痛減輕，食欲增，眠可，小便可，大便稍成形，日行1～2次，舌淡，苔白膩，脈滑數(shù)。藥病相應(yīng)，遂守法治療，上方改清半夏9 g、黨參12 g、川貝母6 g、五味子6 g。煎服同前，共14劑。

2016-11-09三診?；颊呖人?、胸悶癥狀均大幅減輕，咯痰量及次數(shù)明顯減少，仍色白質(zhì)黏，飽食后有輕微反酸、噯氣，無(wú)咽部異物感，無(wú)咽痛，眠可，小便可，大便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈滑。藥病相應(yīng)，遂守法治療，上方去川貝母、五味子，加牡丹皮6 g。煎服同前，共14劑。痊愈。

按：陶凱教授主張IPF難治性咳嗽應(yīng)遵循“慢病慢治”這一原則，對(duì)于IPF難治性咳嗽伴咯痰量多、色白質(zhì)黏、反酸、燒心等癥者，認(rèn)為此病以肺的虛火咳嗽為標(biāo)，但其本乃脾胃陰虛，治療上給予健脾益肺，止咳化痰，和胃降逆，常在自擬健脾消痰飲合下氣湯的基礎(chǔ)上化裁組方。本例是IPF難治性咳嗽咯的典型病例，患者久病體虛，單純用大量鎮(zhèn)咳藥治標(biāo)不治本，中醫(yī)辨證認(rèn)為咳嗽伴反酸日久，標(biāo)實(shí)本虛，證屬肺胃氣陰不足之虛火咳嗽，所以治療上予健脾益肺，和胃降逆，斂肺止咳，而咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)后，本虛依舊，胃陰不足，肺失清肅，以益氣養(yǎng)陰，和胃降逆為法，待病情穩(wěn)定，鞏固期治療更應(yīng)顧護(hù)肺胃氣陰，益肺胃之氣陰，培土生金。方中茯苓健脾寧心，利水滲濕，治在脾而助其升。清半夏燥濕化痰，和胃降逆，治在胃而助其降。炙甘草補(bǔ)益脾氣，理氣和中，治在脾胃，助其升降。此三藥合用而調(diào)理后天之脾胃，助其氣血生化之源，通其升降之氣機(jī)，以扶正抑邪，正盛則邪自去。五味子、川貝母斂肺止咳，潤(rùn)肺養(yǎng)陰。陳皮、枳殼、炒苦杏仁入氣分，清肺理氣降逆。黃芩入肺經(jīng)，善瀉肺火。柴胡疏肝解郁，調(diào)達(dá)肝氣。厚樸、蒼術(shù)、白豆蔻化濕止嘔，善行上焦之氣。黨參補(bǔ)脾肺氣，補(bǔ)血生津。丹參、焦梔子入血分，涼血活血。此16味藥合而共奏健脾疏肝、清降肺胃、調(diào)和上下之功，則胃降而善納，脾升而善磨，肝升而血不郁，肺降而氣不滯，心腎因之交泰。后因咳嗽減輕故減去斂肺止咳之川貝母、五味子，而加入血分之牡丹皮，以增全方活血行氣之功，調(diào)諸臟腑紊亂之氣機(jī)，因復(fù)其左升右降之常，病可自愈也。

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R256.11；R289.61

A

1002-2619(2017)11-1616-04

※ 項(xiàng)目來(lái)源：陶凱全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室項(xiàng)目

△ 通訊作者：山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科，山東 濟(jì)南 250011

馬秀娟(1990—)，女，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療肺系病。

2017-09-16)

石 康)