史 潔

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頸脊髓損傷氣管切開術(shù)后病人的呼吸道管理

史 潔

[目的]回顧性總結(jié)頸脊髓損傷病人氣管切開情況及拔管情況。[方法]回顧性分析我科收治的167例頸脊髓損傷病人的臨床資料，總結(jié)頸脊髓損傷病人氣管切開后的氣道護(hù)理和拔管結(jié)局。[結(jié)果]31例(18.6%)頸脊髓損傷病人行氣管切開術(shù)，完全性頸脊髓損傷病人氣管切開率為64.9%,不完全性頸脊髓損傷病人氣管切開率為5.4%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C4及以上節(jié)段的頸脊髓損傷病人氣管切開率為47.8%，C5～C7節(jié)段的頸脊髓損傷病人氣管切開率為13.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。31例氣管切開病人中26例(83.9%)成功拔管，3例(9.7%)因反復(fù)肺部感染致拔管延遲或失敗，2例在隨訪期間放棄治療。脊髓完全損傷病人拔管延遲/失敗3例(8.1%)，脊髓不完全損傷病人無拔管延遲/失敗，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]氣管切開是頸脊髓損傷病人提高搶救成功率的重要保障，科學(xué)的護(hù)理和呼吸訓(xùn)練可使大部分頸脊髓損傷氣管切開病人度過危險(xiǎn)期并順利拔管。

脊髓損傷；頸椎損傷；氣管切開術(shù)；氣道護(hù)理；呼吸道管理

據(jù)統(tǒng)計(jì)，各種創(chuàng)傷導(dǎo)致的死亡病例中，脊髓損傷位居第3位[1]。頸脊髓損傷早期死亡原因多由于呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。呼吸功能障礙是頸脊髓損傷病人早期死亡的最常見原因[2-3]。氣管切開對改善病人通氣、減少肺部并發(fā)癥、提高病人耐受性等方面具有重要的臨床意義[4-6]，是一個(gè)不可或缺的搶救和治療措施。本研究回顧性分析我科2011年11月—2014年10月收治167例頸脊髓損傷病人的臨床資料，總結(jié)脊髓損傷病人氣管切開后的氣道護(hù)理和拔管結(jié)局?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2011年11月—2014年10月收治的167例頸脊髓損傷病人，男139例，女28例；年齡18歲～75歲；頸脊髓損傷原因：交通事故傷68例，高處墜落傷33例，跌倒摔傷31例，重物砸傷29例，其他原因6例；脊髓損傷平面：C4及以上節(jié)段23例，C5～C7節(jié)段144例；美國脊髓損傷學(xué)會(huì)(ASIA)分級[7]：A級37例，B級32例，C級42例，D級56例；合并胸肺部及顱腦損傷的頸脊髓損傷病人26例。其中因各種原因行氣管切開31例，男27例，女4例，年齡19歲～72歲，隨訪時(shí)間6個(gè)月～14個(gè)月。

1.2 氣道護(hù)理

1.2.1 呼吸道護(hù)理 ①病房環(huán)境：保持室內(nèi)空氣新鮮，室溫20 ℃～22 ℃，濕度50%～70%，定時(shí)開窗通風(fēng)，限制陪探視人員，減少人員走動(dòng)。②密切觀察病情：密切監(jiān)測病人血壓、心率、呼吸頻率和血氧飽和度以及有無氣管套管脫出。③保持呼吸道通暢：抬高床頭20°～30°，頸部以頸托固定或者顱骨牽引，同時(shí)早期應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥物，如茶堿類藥物預(yù)防和解除支氣管痙攣。④氣道濕化：將無菌注射用水加熱，溫度控制在35 ℃～37 ℃，持續(xù)氣道濕化。濕化以痰液稀薄，能順利吸出或咳出，導(dǎo)管內(nèi)無痰栓，聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音，呼吸通暢，病人安靜為標(biāo)準(zhǔn)。如痰液過度稀薄，需不斷吸引，聽診氣道痰鳴音多，病人咳嗽頻繁，則濕化過度，應(yīng)減少濕化量。如痰液黏稠，不易引出或咳出，聽診氣道內(nèi)有干鳴音，導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)痰痂，則為濕化不足，應(yīng)增加濕化量或配合其他濕化方法。⑤吸痰：一般不主動(dòng)吸痰，盡量鼓勵(lì)病人自主咳嗽咳痰。⑥體位引流：佩戴頸托，根據(jù)病變部位采取不同姿勢作體位引流。如病變在肺下葉、舌葉或中葉者，取頭低足高略向健側(cè)臥位；如病變在上葉，則采取坐位或其他適當(dāng)姿勢，利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外。引流時(shí)，囑病人間歇作深呼吸后用力咳嗽，護(hù)理人員用手(手心屈曲呈凹狀)輕叩病人胸或背部，自下向上，直到痰液排盡，或使用機(jī)械震動(dòng)器，將聚積的分泌物松動(dòng)，并使其移動(dòng)，易于咳出或引流。每日3次或4次，每次15 min～30 min。

1.2.2 切口皮膚護(hù)理 ①清洗消毒內(nèi)套管：首先用3%過氧化氫充分浸泡內(nèi)套管，使套管內(nèi)壁附著分泌物泡騰，以便清洗；再用小排刷沖水刷洗或棉球擦洗，直至套管潔凈；金屬內(nèi)套管煮沸30 min消毒滅菌。每次吸痰或更換氣管墊或清洗內(nèi)套管時(shí)，必須檢查套管在位情況。②清潔消毒切口：每日清潔消毒切口，更換套管墊。注意無菌操作，減少切口及肺部感染的機(jī)會(huì)。消毒切口或放入清潔內(nèi)套管時(shí)，動(dòng)作幅度不要過大，以免將氣管套管拉出，引起危險(xiǎn)。如切口局部痰液或滲出物較多，應(yīng)增加換藥次數(shù)，保持局部干燥。每日需更換系帶，系帶環(huán)繞系于頸后或頸側(cè)，打死結(jié)，帶子打結(jié)勿太緊或太松，以能伸進(jìn)一手指為宜。

1.2.3 呼吸訓(xùn)練 向病人及其家屬說明主動(dòng)咳嗽、咳痰的意義，并指導(dǎo)病人做肺部呼吸訓(xùn)練，肺部呼吸訓(xùn)練分為噘嘴呼吸與腹式呼吸，通過練習(xí)病人能掌握減少呼吸的頻率和增加潮氣容積正確的方式，每天至少3次，每次至少10 min。對于咳嗽、咳痰無力的病人，在肺部呼吸訓(xùn)練同時(shí)指導(dǎo)病人掌握咳痰的方法。根據(jù)病人情況使用間歇腹部加壓，借助氣流快速呼出的動(dòng)力使細(xì)小支氣管內(nèi)的分泌物向大支氣管匯合后排出或較淺多次頻繁咳嗽，震動(dòng)肺部，以利于痰液咳出。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄病人是否行氣管切開、拔管時(shí)間及拔管結(jié)局。對于符合拔管指證的病人以拔管后72 h內(nèi)無須再次氣管切開或氣管插管為拔管成功；以拔管后72 h內(nèi)需重新氣管切開或氣管插管為拔管失??；以氣管切開后3個(gè)月仍未拔除氣管套管為拔管延遲[8]。拔管指證[9]：①氧合情況，即血氧濃度(FiO2)<30%時(shí)，血?dú)夥治稣?；②咳嗽有力，痰量較少并且能自行排痰；③咽反射恢復(fù)，飲水無嗆咳；④肺部感染控制；⑤無喉頭水腫，套管遠(yuǎn)端無肉芽組織和瘢痕增生導(dǎo)致的氣道狹窄。對于符合上述情況的病人，先試行堵管24 h，無明顯不適后即可拔除氣管套管。拔管后加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保持呼吸通暢，預(yù)防肺部感染[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

167例頸脊髓損傷病人中31例行氣管切開術(shù)，氣管切開率為18.6%。完全性頸脊髓損傷(A級)病人氣管切開率為64.9%(24/37),不完全性頸脊髓損傷(B級、C級、D級)病人氣管切開率為5.4%(7/130)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C4及以上節(jié)段的頸脊髓損傷病人氣管切開率為47.8%(11/23)，C5～C7節(jié)段的頸脊髓損傷病人氣管切開率為13.9%(20/144)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且自C5節(jié)段以下的氣管切開率逐漸降低。本組31例氣管切開病人中26例(83.9%)成功拔管；3例(9.7%)因反復(fù)肺部感染致拔管延遲或失??；2例在隨訪期間放棄治療。拔管至氣管切開時(shí)間平均35.4 d，無套管周圍組織感染及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。脊髓完全損傷(A級)的病人拔管延遲/失敗3例，拔管延遲/失敗率為8.1%(3/37)，脊髓不完全損傷(B級、C級、D級)的病人無拔管延遲/失敗，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 頸脊髓損傷病人氣管切開的必要性 頸脊髓損傷病人由于呼吸肌麻痹或合并胸部/肺損傷，常常造成呼吸功能障礙，甚至呼吸衰竭，21%～77%病人需要?dú)夤芮虚_并不同程度地依賴機(jī)械通氣[11]。80%頸脊髓損傷病人死亡繼發(fā)于呼吸衰竭，肺部感染是其主要原因[12]。頸脊髓損傷病人長期臥床，呼吸肌癱瘓和使用呼吸機(jī)導(dǎo)致痰液黏稠不易排出，容易出現(xiàn)肺部感染。因此，相對氣管插管而言，氣管切開對于氣道護(hù)理、降低肺部并發(fā)癥和喉部損傷以及提高病人的耐受性更有優(yōu)勢。本研究167例頸脊髓損傷病人行氣管切開術(shù)31例，氣管切開率為18.6%,略低于Nakashima等[9]報(bào)道的21.0%～77.0%。完全性頸脊髓損傷病人膈肌及肋間肌均發(fā)生失神經(jīng)支配，呼吸動(dòng)力明顯下降，病人往往在損傷后出現(xiàn)呼吸困難[13]。本研究完全性頸脊髓損傷病人氣管切開率為64.9%,不完全性頸脊髓損傷病人氣管切開率為5.4%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C4及以上節(jié)段的頸脊髓損傷病人氣管切開率為47.8%，C5～C7節(jié)段的頸脊髓損傷病人氣管切開率為13.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且自C5節(jié)段以下的氣管切開率逐漸降低，這與頸脊髓損傷病人失去胸肌調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)的能力有關(guān)，損傷節(jié)段越高，損傷程度越重，與呼吸有關(guān)的肌肉受累癱瘓?jiān)蕉?，氣管切開的可能性越大[14]。

3.2 拔管時(shí)機(jī)和拔管延遲/失敗的原因 氣管切開后，一旦實(shí)現(xiàn)自主呼吸，就面臨何時(shí)拔管的問題。長期留置氣管套管將增加氣道狹窄或塌陷的危險(xiǎn)，也增加肺炎的發(fā)生概率，同時(shí)也影響病人康復(fù)訓(xùn)練的正常開展。而過早拔管可造成排痰不暢、呼吸困難以及再次插管或氣管切開的風(fēng)險(xiǎn)。本組脊髓完全損傷病人拔管延遲/失敗3例，拔管延遲/失敗率為8.1%，脊髓不完全損傷病人無拔管延遲/失敗，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與完全性頸髓損傷病人膈肌和肋間肌均發(fā)生失神經(jīng)支配，呼吸動(dòng)力明顯下降有關(guān)，病人往往在損傷后出現(xiàn)呼吸困難。Call等[15]總結(jié)87例頸脊髓損傷病人臨床資料發(fā)現(xiàn)，80.0%病人因肺動(dòng)力不足、22.0%因肺清潔能力不足、5.0%因鎮(zhèn)靜或其他神經(jīng)病變導(dǎo)致拔管延遲、失敗。本研究31例頸脊髓損傷氣管切開病人共3例拔管延遲或失敗均因反復(fù)肺部感染導(dǎo)致，與Call等[15]研究結(jié)果一致。因此，對反復(fù)肺部感染且拔管延遲的病人拔除氣管套管時(shí)，要提高警惕。

4 小結(jié)

脊髓損傷是由多種病癥或外傷等因素導(dǎo)致的，易造成脊髓生理結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生巨大變化，進(jìn)而威脅到病人的健康[16],特別是頸脊髓損傷會(huì)造成病人不可逆性殘疾，給病人及其家庭帶來極大的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[17]。頸脊髓損傷是一種嚴(yán)重的損傷問題，其不僅對頸椎組織本身形成了破壞作用，對病人全身組織也有不利影響[18]。頸脊髓損傷常伴有呼吸功能異常，氣管切開的決定要果斷及時(shí)。對于必須氣管切開的病例應(yīng)該早期切開，便于護(hù)理，減少肺部并發(fā)癥和死亡率。頸脊髓損傷病人一旦行氣管切開，要嚴(yán)格進(jìn)行氣道護(hù)理，預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，重視病人呼吸功能的訓(xùn)練，增強(qiáng)咳痰能力及肺部清潔能力[19]。其護(hù)理要點(diǎn)是保持呼吸道通暢，防止呼吸道感染[20]。科學(xué)、合理的護(hù)理可有效減少頸脊髓損傷病人行氣管切開術(shù)后的并發(fā)癥、改善通氣，是病人度過急性期、提高搶救成功率的重要保障。

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(本文編輯李亞琴)

Respiratory management of patients with cervical spinal cord injury after tracheotomy

Shi Jie

(Second Hospital of Shanxi Medical University，Shanxi 030001 China)

史潔，主管護(hù)師，本科，單位:030001，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院。

信息 史潔.頸脊髓損傷氣管切開術(shù)后病人的呼吸道管理[J].護(hù)理研究，2017，31(19)：2407-2409.

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.19.034

1009-6493(2017)19-2407-03

2016-04-23；

2017-06-15)