楊耀，賀增良

(南京市第二醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210003)

全脊椎切除術(shù)在脊柱轉(zhuǎn)移瘤中的應(yīng)用

楊耀，賀增良

(南京市第二醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210003)

目的探討一期后路全脊椎切除術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的臨床療效。方法回顧性分析2013年11月至2016年3月我科收治的8例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床資料資料，所有患者術(shù)前均有不同程度疼痛，脊髓損傷神經(jīng)功能Frankel分級B級1例，C級4例，D級3例，所有患者均行一期后路全脊椎切除術(shù)椎弓根螺釘加椎間鈦網(wǎng)自體骨固定，觀察患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期并發(fā)癥等指標(biāo)，術(shù)后隨訪3～24個月，比較術(shù)前及末次隨訪VAS評分、脊髓損傷神經(jīng)功能Frankel分級。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間310～600 min，平均438 min；術(shù)中出血量800～7 500 mL，平均3 000 mL；VAS評分由術(shù)前(8.56±0.77)分下降至末次(4.12±0.83)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)前1例因選擇性腫瘤動脈栓塞發(fā)生截癱，術(shù)后雙下肢肌力0級，只能佩戴支具坐輪椅；；Frankel級別從D級跌至A級，余均獲得改善；術(shù)中發(fā)生1例硬脊膜撕裂伴腦脊液漏，予以縫合修補(bǔ)，術(shù)后切口愈合良好，未發(fā)生中樞系統(tǒng)感染；還有1例神經(jīng)根牽拉損傷，術(shù)后通過營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理已恢復(fù)。結(jié)論全脊椎切除術(shù)在脊柱轉(zhuǎn)移瘤的應(yīng)用可以明顯改善臨床癥狀，延長患者生存期，是一種積極的外科治療手段。

脊柱轉(zhuǎn)移瘤；全脊椎切除術(shù)；圍手術(shù)期并發(fā)癥；外科治療

在所有骨轉(zhuǎn)移腫瘤中有10%發(fā)生于脊柱[1]，但大部分脊柱腫瘤為惡性轉(zhuǎn)移性腫瘤，主要來源于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、腎癌、胃腸道腫瘤及甲狀腺癌，一般累及胸椎，其次為腰椎，最后為頸椎。大部分患者主要癥狀是頑固性疼痛，表現(xiàn)為休息后也不能緩解或表現(xiàn)為夜間痛，常伴有神經(jīng)根損傷或者脊柱不穩(wěn)，一般治療原則主要是止痛對癥、放化療等姑息性治療。隨著對脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤分期認(rèn)識的提高，外科治療成為可能，而全脊椎切除術(shù)在去除病變、緩解疼痛、重建脊柱結(jié)構(gòu)方面發(fā)揮著重要作用。我科自2013年11月開始應(yīng)用全脊椎切除術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，臨床效果可靠，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科室2013年11月至2016年3月期間共收治8例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，其中男性6例，女性2例；年齡37～66歲，平均(55.62±10.58)歲；按累及節(jié)段：胸椎2例，胸腰段3例，腰椎3例；臨床表現(xiàn)：病理性骨折5例，馬尾神經(jīng)綜合征2例，截癱1例；按術(shù)后病理來源：肺癌3例，乳腺癌2例，彌漫性大B淋巴瘤1例，甲狀腺濾泡性腫瘤1例，漿細(xì)胞瘤1例。術(shù)前常規(guī)攝胸腰椎正側(cè)位片，胸腰椎CT及MRI檢查，核素骨顯像。

1.2 常規(guī)選擇性動脈栓塞術(shù) 常規(guī)介入術(shù)前準(zhǔn)備，患者取仰臥位，消毒鋪巾后在局部麻醉下穿刺右側(cè)股動脈，置入5F導(dǎo)管鞘，經(jīng)鞘插管，分別進(jìn)入行腰動脈造影顯示病椎的腰動脈增粗，椎體見腫瘤染色病灶，其血管分支增多、紊亂，實質(zhì)期染色明顯，以3F微導(dǎo)管分別超選插入雙側(cè)病椎腰動脈腫瘤供血動脈分支，在透視下經(jīng)微導(dǎo)管緩慢栓塞適量明膠海綿顆粒直至血流停滯，最后造影見雙側(cè)腫瘤供血動脈閉塞，術(shù)畢退出導(dǎo)管，拔除導(dǎo)管鞘，右側(cè)股動脈壓迫止血，加壓包扎。

1.3 一期后路全脊椎切除術(shù) 麻醉成功后消毒鋪巾，以病椎棘突為中心后做正中直切口約12 cm，切開皮膚、皮下、肌肉筋膜，顯露雙側(cè)病椎上下兩節(jié)鄰椎椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，定位無誤后于椎弓根置入8根椎弓根螺釘。術(shù)中可見L1病椎椎弓根及附件骨質(zhì)疏松，破壞明顯，椎體向前方凹陷不穩(wěn)(圖1)；鈦棒預(yù)彎后右側(cè)上棒臨時固定，適當(dāng)撐開椎間隙，擰緊螺帽。游離病椎鄰近關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，剪去病椎棘突，后方復(fù)合結(jié)構(gòu)整體移除，切除部分黃韌帶，顯露硬脊膜，保護(hù)神經(jīng)根，從左側(cè)摘除病椎鄰近椎間盤，兩側(cè)會師刮除椎體，術(shù)后送病理常規(guī)檢查及免疫組化，刮除上下鄰近終板，蒸餾水浸泡后換順鉑繼續(xù)浸泡，準(zhǔn)備椎間融合床，測量椎間高度，放置適當(dāng)高度裝有自體骨鈦網(wǎng)行椎間融合，兩側(cè)上棒，橫連固定，椎弓根釘抱緊，固定鎖緊螺帽，透視見內(nèi)椎間融合器位置良好。大量生理鹽水沖洗，再次用無菌蒸餾水反復(fù)沖洗，徹底止血，置引流管1根，接負(fù)壓球。清點器械、敷料無誤后，逐層縫合肌筋膜、皮下及皮膚，無菌敷料覆蓋。術(shù)中常規(guī)持續(xù)進(jìn)行體感誘發(fā)電位監(jiān)測，術(shù)后波幅同術(shù)前。

1.4 觀察指標(biāo) 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期并發(fā)癥、末次疼痛視覺模擬評分(VAS)情況、脊髓損傷神經(jīng)功能Frankel分級等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)方法用IBM SPSS Statistics19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計量指標(biāo)采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 患者XXX，男，因“外傷致腰痛4個月余，加重伴雙下肢麻木1個月”而入院

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成，手術(shù)時間310～600 min，平均438 min；術(shù)中出血量800～7 500 mL，平均3 000 mL；VAS評分由術(shù)前(8.56±0.77)分下降至末次(4.12±0.83)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)前1例因選擇性腫瘤動脈栓塞發(fā)生截癱，術(shù)后雙下肢肌力0級，只能佩戴支具坐輪椅，F(xiàn)rankel級別從D級跌至A級，余均獲得改善；術(shù)中發(fā)生1例硬脊膜撕裂伴腦脊液漏，予以縫合修補(bǔ)，術(shù)后切口愈合良好，未發(fā)生中樞系統(tǒng)感染；還有1例神經(jīng)根牽拉損傷，術(shù)后通過營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理已恢復(fù)。

3 討 論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤在臨床的發(fā)生率逐年上升，其診斷及治療對臨床醫(yī)生提出很高的要求，而術(shù)前評分分級系統(tǒng)能提示一定的預(yù)后，對治療手段選擇及策略具有很好的指導(dǎo)作用。最早四肢骨腫瘤的Enneking分期主要用于脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的范圍及邊界，不能夠充分指導(dǎo)進(jìn)一步治療策略。后來基于局部解剖結(jié)構(gòu)發(fā)展的WBB分期，雖在腫瘤侵入范圍的界定有很清新的劃分，但過于復(fù)雜不易掌握，且臨床實用性不大，后期發(fā)展形成Tomita[2]以及Tokuhashi評分系統(tǒng)為大多數(shù)脊柱外科醫(yī)師所認(rèn)可，準(zhǔn)確性很高，目前臨床應(yīng)用最多。有學(xué)者[3]曾提出修正的Tokuhashi評分系統(tǒng)對于短期預(yù)后的判斷較為準(zhǔn)確，而Tomita評分系統(tǒng)則更適用于長期預(yù)后結(jié)果的推測。我科一般多采用Tomita評分及分級系統(tǒng)，根據(jù)患者全身情況，原發(fā)病灶情況以及脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤的病變范圍，初步得到大概量化數(shù)值，決定何種治療方式，一般來說全脊椎切除術(shù)適用于Ⅱ～Ⅴ型，Ⅰ及Ⅵ型為相對禁忌證，本組收治的病例最終均在2～4分之間，判斷預(yù)后生存期尚可，可進(jìn)一步提高生活質(zhì)量及延長生存時間，適合于廣泛切除，存在全脊椎切除手術(shù)指征。

3.2 手術(shù)方式選擇及生物力學(xué)重建 脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的早期治療一般是采取姑息性手段，包括放療、化療、瘤內(nèi)切除術(shù)等，短期治療效果尚可。Greco等[4]回顧了立體定向放療在脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的應(yīng)用，指出單次劑量放療可以消除局部腫瘤，減少了對脊髓的放射損傷。Pkp/Pvp技術(shù)在臨床應(yīng)用比較成熟，具有微創(chuàng)，出血量少，強(qiáng)化病椎，術(shù)后可下地負(fù)重，即刻疼痛改善明顯等優(yōu)點。Chen等[5]回顧分析了PVP技術(shù)治療282例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤，術(shù)后隨訪VAS、KPS及QOL評分均較術(shù)前明顯提高，椎體前柱高度恢復(fù)，后凸成角降低。廖緒強(qiáng)等[6]通過比較PVP和SKY治療椎體腫瘤患者，發(fā)現(xiàn)兩種經(jīng)皮椎體成形方法都可以有效緩解疼痛，而SKY椎體成形術(shù)能明顯減低骨水泥滲漏。而全脊椎切除術(shù)主要指切除整個脊椎及假包膜，一般在瘤外正常組織進(jìn)行操作，能夠完整切除腫瘤，減少殘余腫瘤的發(fā)生，脊柱轉(zhuǎn)移瘤治愈率明顯改善，其長期隨訪生存期得到一定的提高[7]。本研究在充分評估患者術(shù)前全身狀態(tài)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，采取更為積極的整塊脊椎切除術(shù)，一般常規(guī)術(shù)前介入行選擇性腫瘤血管栓塞[8]，減少腫瘤血供，減少術(shù)中出血量，術(shù)后24 h內(nèi)立即行全脊椎切除術(shù)，這在骨腫瘤外科手術(shù)中已達(dá)成共識，不同于傳統(tǒng)意義上的Tomita一步切除，防止切割過程中潛在的脊髓損傷風(fēng)險，我們先行截斷后方的椎弓根及附件，一邊填塞止血紗布一邊鈍性游離前方椎體，避免損傷椎前大血管，從而分步驟完整切除腫瘤及病椎，理論上達(dá)到廣泛性切除，充分顯示單純依靠后路單切口可以完成整個病椎的徹底切除，無需額外聯(lián)合其他輔助切口。術(shù)中我們還依次浸泡蒸餾水及順鉑數(shù)分鐘，做到預(yù)防瘤體殘留，周邊組織無污染，末次隨訪情況顯示未見腫瘤復(fù)發(fā)情況，說明腫瘤手術(shù)范圍已做到邊緣性切除，為后續(xù)的綜合治療提供良好的基礎(chǔ)。采取何種入路手術(shù)方式來重建脊柱生物力學(xué)取決于腫瘤侵入范圍及脊柱結(jié)構(gòu)，大致分為單純后路，后-前聯(lián)合入路、還有后-側(cè)前方聯(lián)合入路，我們的經(jīng)驗是采用一期后路病椎上下鄰近兩個節(jié)段椎弓根螺釘固定加椎間鈦網(wǎng)自體骨融合固定重建脊柱結(jié)構(gòu)，相比于前后聯(lián)合入路縮短了手術(shù)時間，減小了手術(shù)創(chuàng)傷，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，有效地緩解疼痛，末次隨訪VAS評分比較有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后可佩戴支具床上坐起，后期可在康復(fù)師指導(dǎo)下輔助下地，恢復(fù)時間短，患者自身滿意度高。另一方面長節(jié)段固定能夠提供可靠脊柱的強(qiáng)度，重建了脊柱的后柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，為前柱椎間的植骨融合創(chuàng)造條件，最終達(dá)到鄰椎間的骨性愈合，而椎間植骨融合成功又可以減小椎弓根螺釘所受應(yīng)力，減少內(nèi)固定失敗率，重建整個脊椎正常的生物力學(xué)，通過本組末次隨訪X線片未見內(nèi)固定植入物松動及移位現(xiàn)象。早期Disch等[9]建立全脊椎切除模型，比較應(yīng)用后路長節(jié)段和短節(jié)段重建固定，指出后路長節(jié)段可獲得比正常脊柱更好的穩(wěn)定性。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥 脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤位置比較特殊，解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，毗鄰重要的脊髓神經(jīng)血管，全脊椎切除術(shù)圍手術(shù)期風(fēng)險比較高，可發(fā)生不同程度的并發(fā)癥，常見為切口撕裂、深部感染、腦脊液滲漏、腫瘤復(fù)發(fā)、重建內(nèi)固定失敗等，文獻(xiàn)中有不少報道。Hayashi等[10]回顧分析全脊柱切除術(shù)125例患者總的手術(shù)部位感染率為6.4%，而應(yīng)用碘支持的內(nèi)固定裝置重建的69例患者感染率僅為1.4%，指出聯(lián)合入路及非碘支持的內(nèi)固定裝置應(yīng)用是感染發(fā)生的高危因素。Matsumoto等[11]報道了全脊柱切除術(shù)在惡性脊柱腫瘤治療中內(nèi)固定失敗率高達(dá)到40%。而本組病例中發(fā)生一例嚴(yán)重的圍手術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)前的L1腫瘤血管栓塞術(shù)后突然雙下肢肌力0級，感覺障礙平面為腹股溝區(qū)以下，急診復(fù)查腰椎MRI未見明顯椎管占位，排除搬運(yùn)過程脊柱病理性骨折繼發(fā)性加重，究其原因，推斷栓塞過程中不慎堵塞根髓動脈[12]，造成脊髓缺血，臨床表現(xiàn)為截癱，未能完全恢復(fù)，F(xiàn)rankel級別從D級跌落至A級，造成不可逆的損傷，術(shù)后雙下肢肌力0級，只能佩戴支具坐輪椅。術(shù)中發(fā)生1例硬脊膜撕裂，腦脊液流出，予以立即修補(bǔ)，術(shù)后常規(guī)引流觀察引流量及液體色澤，采取頭低腳高位，禁用激素消腫，預(yù)防脊髓感染，一周后引流量減少予以拔除，病程中患者生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱，未訴頭痛等不適感，無感染跡象。另有術(shù)后1例患者下肢感覺麻木感有所加重，考慮術(shù)中長時間神經(jīng)根牽拉損傷所致，術(shù)后通過營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理已恢復(fù)。

總而言之，脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤在臨床上的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢，其病殘率及預(yù)后嚴(yán)峻性值得脊柱外科醫(yī)生重視，在治療策略方面，外科手段是不可或缺的，應(yīng)充分評估患者全身情況，腫瘤生長情況。而全脊椎切除術(shù)是一種更為積極主動的治療手段，可以徹底切除腫瘤，重建脊柱生理結(jié)構(gòu)，理論意義上的根治性手術(shù)，臨床效果改善明顯，生存期得到進(jìn)一步提高，但存在很高的手術(shù)風(fēng)險，需要臨床醫(yī)生過硬的手術(shù)技術(shù)及經(jīng)驗?？紤]本組病例樣本量不足，隨訪時間短，一期后路全脊椎切除術(shù)在脊柱轉(zhuǎn)移瘤中的長期療效與預(yù)后仍需進(jìn)一步觀察。

[1]Jemal A,Siegel R,Ward E,et al.Cancer statistics,2008[J].CA Cancer J Clin,2008,58(2):71-96.

[2]Tomita K,Kaw ahara N,Kobayashi T,et al.Surgical strategy for spinal metastases[J].Spine(Phila Pa 1976),2001,26(3):298-306．

[3]鄒學(xué)農(nóng),GrejsA,李海聲,等.預(yù)期壽命估計對脊柱轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)選擇與預(yù)后預(yù)測的臨床意義[J].癌癥,2006,25(11),1406-1410.

[4]Greco C,Pares O,Pimentel N,et al.Spinal metastases:From conventional fractionated radiotherapy to single-dose SBRT[J].Rep Pract Oncol Radiother,2015,20(6):454-463.

[5]Chen F,Xia YH,Cao WZ,et al.Percutaneous kyphoplasty for the treatmentofspinalmetastases[J].OncolLett,2016,11(3): 1799-1806.

[6]廖緒強(qiáng),趙新建,張奎渤,等.兩種經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體腫瘤的比較[J].中山大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2011,32(6):807-811.

[7]Amendola L,Cappuccio M,De Iure F et al.En bloc resections for primary spinal tumors in 20 years of experience:effectiveness and safety[J].The Spine Journal,2014,14(11):2608-2617.

[8]Shao J,Tang Y,Yang HL,et al.The clinial application of interventional embolization in surgical treatment of spinal tumors[J].J Intervent Radiol,2014,23(11):993-996.

[9]Disch AC,Luzzati A,Melcher I,et al.Three-dimensoinal stiffness in a thoracelumbar en-bloc spondylectomy model:a biomechanical in vitro study[J].Clin Biomech,2007,22(9):957-964．

[10]Hayashi H,Murakami H,Demura S,et al.Surgical site infection after total en bloc spondylectomy:risk factors and the preventive new technology[J].The Spine Journal,2015,15(1):132-137.

[11]Matsumoto M,Watanabe K,Tsuji T,et al.Late instrumentation failure after total en bloc spondylectomy[J].J Neurosurg Spine,2011,15 (3):320-327.

[12]歐陽強(qiáng),董偉華,肖湘生,等.脊柱腫瘤術(shù)前靶動脈栓塞[J].介入放射學(xué)雜志,2004,13(1):43-45．

R738.1

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1003—6350（2017）01—0146—03

2016-06-07)

楊耀。E-mail：dragon_spring@yeah.net

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.01.048