林建園，群英英，鐘遠(yuǎn)慎，董功航，高朝騰，余宗洋

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 深圳 518104；2.深圳市光明新區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 深圳 518107）

結(jié)腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療結(jié)直腸息肉療效觀察

林建園1，群英英2，鐘遠(yuǎn)慎2，董功航1，高朝騰1，余宗洋1

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 深圳 518104；2.深圳市光明新區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 深圳 518107）

目的探討結(jié)腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療結(jié)直腸息肉的安全性和臨床療效，為臨床醫(yī)生有效治療結(jié)直腸息肉提供理論依據(jù)。方法選取2012年1月至2014年2月期間于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院就診且活檢病理結(jié)果為良性，行結(jié)腸鏡無(wú)法獨(dú)立切除的結(jié)直腸息肉患者80例，按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組40例，觀察組患者行結(jié)腸鏡聯(lián)合腹腔鏡切除術(shù)，對(duì)照組行開(kāi)腹切除術(shù)。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血、腸功能恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)。同時(shí)探究息肉直徑、數(shù)量與癌變的關(guān)系。結(jié)果觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間分別為(84.7±17.2)min、(33.7±9.8)mL和(6.7±2.4)d，明顯少于對(duì)照組的(107.2±22.7)min、(117.5± 21.6)mL和(8.5±4.9)d，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)中出血量方面，觀察組出血量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)術(shù)后病理切片驗(yàn)證，息肉直徑≥2 cm者癌變率高達(dá)47.6%，息肉直徑＜2 cm者癌變率僅為6.8%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；單發(fā)息肉癌變率為5.2%，多發(fā)息肉癌變率則高達(dá)38.1%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論結(jié)腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療結(jié)直腸息肉可顯著縮短患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及腸功能恢復(fù)時(shí)間。

結(jié)腸鏡；腹腔鏡；結(jié)直腸息肉；聯(lián)合治療；療效

大腸腺瘤性息肉是一種癌前病變，直徑＞2 cm的腺瘤性息肉中約有50%會(huì)發(fā)生癌變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)大腸息肉并及時(shí)進(jìn)行處理，對(duì)預(yù)防大腸癌具有重要意義[1]。目前摘除結(jié)直腸息肉的方法主要是在內(nèi)鏡下行各種摘除術(shù)，但一些特殊位置(如肝曲、脾曲、回盲瓣)或特殊類型(如中央凹陷、形態(tài)不規(guī)則、基底不易推動(dòng))的大腸息肉，在單純內(nèi)鏡下行摘除操作難度及風(fēng)險(xiǎn)較大；對(duì)部分呈腔內(nèi)生長(zhǎng)的大腸息肉，單純應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)也比較困難，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)方式由于無(wú)法準(zhǔn)確定位，對(duì)該類患者無(wú)論是身體上還是經(jīng)濟(jì)上損傷都較大[2-3]。近年來(lái)，結(jié)腸鏡聯(lián)合腹腔鏡對(duì)治療復(fù)雜、位置特殊、類型特殊的結(jié)直腸息肉已成為一種必然的發(fā)展趨勢(shì)[4-5]。因此，本研究擬對(duì)單獨(dú)結(jié)腸鏡無(wú)法治療的結(jié)直腸息肉分別行開(kāi)腹和結(jié)腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療，比較兩種治療方案的安全性和有效性，以期為臨床醫(yī)生有效治療結(jié)直腸息肉提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年2月期間于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院就診且活檢病理結(jié)果為良性，行結(jié)腸鏡無(wú)法獨(dú)立切除的結(jié)直腸息肉患者80例，按隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組40例，觀察組行結(jié)腸鏡聯(lián)合腹腔鏡切除術(shù)，對(duì)照組行開(kāi)腹切除術(shù)。兩組患者在性別、年齡、息肉直徑、息肉數(shù)目等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均行結(jié)腸鏡檢查初步定位并取病理活檢。術(shù)前1 d改為流質(zhì)飲食，常規(guī)口服腸道抗生素及清潔腸道。術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注抗生素。氣管插管、靜吸復(fù)合全麻。對(duì)照組行常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)。觀察組行結(jié)腸鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)時(shí)，于臍孔下緣弧形切口長(zhǎng)約10 mm，建立氣腹，維持腹壓在13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，穿刺10 mm trocar，置入30°腹腔鏡探查腹腔。采取循序漸進(jìn)的方式將電子結(jié)腸鏡經(jīng)肛門(mén)進(jìn)鏡，進(jìn)入直腸和乙狀結(jié)腸的交界部位后，充氣程度以恰好可以看到腸腔為最佳。根據(jù)術(shù)中具體情況，選擇不同手術(shù)方式。一般在結(jié)腸鏡下均能找到息肉，但做結(jié)腸鏡下治療時(shí)，可能由于操作角度等原因出現(xiàn)困難，可用腹腔鏡予腸外牽拉，有時(shí)需游離腸管的粘連或附著等，如果手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)穿透性的腸腔損傷時(shí)，應(yīng)及時(shí)在腸腔部位薄弱處縫合加固。在充分保護(hù)腸腔安全的前提下，充分變換鏡體位置以切除息肉。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血、腸功能恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)，同時(shí)研究息肉直徑、數(shù)量與癌變的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)直腸息肉術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)均順利，無(wú)中途轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療現(xiàn)象。對(duì)照組患者手術(shù)順利，所有病灶均一次清除，無(wú)二次手術(shù)發(fā)生。觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 息肉直徑、數(shù)量與癌變的關(guān)系 經(jīng)術(shù)后病理切片驗(yàn)證，息肉直徑≥2 cm者癌變率高達(dá)47%，息肉直徑＜2 cm者癌變率僅為7.1%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；單發(fā)息肉癌變率為4.3%，多發(fā)息肉癌變率則高達(dá)39.4%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 不良癥狀與復(fù)發(fā)率 所有患者術(shù)后經(jīng)過(guò)至少1年隨訪，所有患者未出現(xiàn)腸穿孔，吻合孔瘺、狹窄，腸鳴音減弱或消失，腹部壓痛及反跳痛等不良癥狀。對(duì)照組患者中有1例患者出現(xiàn)便血，經(jīng)檢查確定為術(shù)中操作不慎所致。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者結(jié)直腸息肉術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者結(jié)直腸息肉術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組檢驗(yàn)值P值例數(shù)40 40手術(shù)時(shí)間(min) 84.7±17.2 107.2±22.7 12.5＜0.05術(shù)中出血量(mL) 33.7±9.8 117.5±21.6 21.6＜0.05腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間(d) 6.7±2.4 8.5±4.9 4.6＜0.05住院時(shí)間(d) 8.6±1.6 11.7±4.7 3.4＜0.05

表3 息肉直徑、數(shù)量與癌變的關(guān)系(例)

3 討 論

結(jié)直腸息肉是肛腸外科常見(jiàn)疾病，主要為腸腔內(nèi)黏膜表面的異常隆起。隨著年齡增長(zhǎng)，息肉數(shù)目也有增加趨勢(shì)[6-7]。腺瘤性息肉是結(jié)直腸癌癥的高危因素，Kress等[8]指出“息肉-腺瘤-癌癥”疾病進(jìn)展序列經(jīng)過(guò)大宗病例回顧分析已得到充分驗(yàn)證。因此，結(jié)直腸息肉應(yīng)充分得到臨床醫(yī)師重視，積極給予干預(yù)措施，以終止疾病發(fā)展，降低癌癥發(fā)生率及改善患者生活質(zhì)量。

結(jié)直腸息肉治療方法較多，首選治療方式為結(jié)腸鏡治療，其次經(jīng)腸管或開(kāi)腹手術(shù)治療也是臨床常用治療手段[9]。一般認(rèn)為單純使用結(jié)腸鏡并不能完全清除全部息肉，如基底較大且位于黏膜深部的息肉，單純使用結(jié)腸鏡效果不佳，往往需要傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行治療。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，對(duì)患者應(yīng)激刺激大，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，不利于患者快速重返工作崗位[10]。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，大部分傳統(tǒng)手術(shù)均可以在微創(chuàng)條件下完成，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中可多角度觀察病灶有效提高手術(shù)安全性、可以減少因腹腔內(nèi)干擾造成的器官粘連。因此，結(jié)腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療結(jié)直腸息肉可有效吸取兩種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，降低無(wú)法回避的醫(yī)源性并發(fā)癥[11]。本研究通過(guò)對(duì)開(kāi)腹手術(shù)和結(jié)腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療結(jié)直腸息肉的療效對(duì)比，可以發(fā)現(xiàn)后者在安全性和療效方面具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。在手術(shù)時(shí)間方面，觀察組明顯短于對(duì)照組。Lucas等[12]曾指出，手術(shù)時(shí)間與術(shù)后感染發(fā)生率呈正相關(guān)關(guān)系，手術(shù)時(shí)間每增加半小時(shí)，感染發(fā)生率也增加5%。本研究中開(kāi)腹手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)術(shù)野暴露面積較大，術(shù)后感染機(jī)會(huì)大大增加。聯(lián)合腔鏡技術(shù)不僅在相對(duì)密閉條件下完成手術(shù)，減少了外界微生物與體內(nèi)直接接觸的機(jī)會(huì)，同時(shí)使用腔鏡技術(shù)避免了手術(shù)過(guò)程中改變臟器解剖位置，對(duì)維護(hù)患者術(shù)后腸腔功能具有重要意義。術(shù)中出血方面，聯(lián)合腔鏡技術(shù)所致出血量少于開(kāi)腹手術(shù)。所以術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中開(kāi)腹手術(shù)患者出現(xiàn)腸粘連概率較高，不利于快速恢復(fù)腸蠕動(dòng)。

息肉直徑、發(fā)生數(shù)目與癌變方面，本研究結(jié)果表明息肉直徑超過(guò)2 cm、息肉多發(fā)與腫瘤癌變具有相關(guān)性，兩者具有增高息肉癌變的趨勢(shì)。因此罹患多發(fā)大直徑息肉的患者應(yīng)積極建議手術(shù)干預(yù)治療。不良反應(yīng)方面，兩組患者手術(shù)均較為順利，術(shù)中均未出現(xiàn)腸穿孔，吻合孔瘺、狹窄，腸鳴音減弱或消失，腹部壓痛及反跳痛等不良癥狀。其中開(kāi)腹手術(shù)患者中，有1例患者出現(xiàn)便血、經(jīng)檢查確定為術(shù)中操作不慎所致。后經(jīng)積極換藥、護(hù)理，在未實(shí)施二次手術(shù)的情況下，便血即有效控制。

綜上所述，結(jié)腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療結(jié)直腸息肉在確?？煽康母涡Ч耐瑫r(shí)，增加了結(jié)腸鏡治療的安全性，擴(kuò)大了結(jié)腸鏡治療的適應(yīng)范圍，有利于結(jié)直腸息肉患者合理選擇個(gè)性化的治療方式，具有較大的臨床推廣價(jià)值。

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Curative effect of colonoscopy combined with laparoscopy in the treatment of colorectal polyps.

LIN Jian-yuan1, QUN Ying-ying2,ZHONG Yuan-shen2,DONG Gong-hang1,GAO Chao-teng1,YU Zong-yang1.1.Department of Gastroenterology,Shenzhen Shajing Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Shenzhen 518104,Guangdong, CHINA;2.Department of Endocrinology,Shenzhen Guangming New District Central Hospital,Shenzhen 518107, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the safety and clinical efficacy of colonoscopy combined with laparoscope in the treatment of colorectal polyps,and to provide theoretical basis for the effective treatment of colorectal polyps.MethodsA total of 80 patients with colorectal polyps(confirmed as benign by biopsy),who underwent laparoscopic colectomy in Shenzhen Shajing Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University from January 2012 to February 2014,were selected.Patients were randomly divided into observation group and control group,with 40 patients in each group.The observation group underwent colonoscopy combined with laparoscopic resection,and the control group underwent open cholecystectomy.The operation time,length of stay,bleeding during operation,and recovery time of bowel function between the two groups were compared.At the same time,the relationship between the diameter of the polyp,the quantity and the malignant transformation were explored.ResultsThe operation time,bleeding during operation and recovery time of intestinal peristalsis in observation group were respectively(84.7±17.2)min, (33.7±9.8)mL and(6.7±2.4),which were significantly less than those in control group of(107.2±22.7)min,(117.5± 21.6)mL and(8.5±4.9),and the differences were statistically significant(P＜0.05).The bleeding during operation in observation group was significantly lower than that in control group,and the difference was statistically significant (P＜0.05).Pathological analysis showed that malignant transformation rate of colorectal polyps with diameter≥2 cm reached to 47%,but that of the ones with diameter＜2 cm was 7.1%only.There were statistically significant differences between the two groups(P＜0.05).The malignant transformation rate of single polyp was 4.3%,and the malignant transformation rate of multiple polyps was 38.1%,with statistically significant differences between the two groups(P＜0.05).There were no serious complications in both groups.ConclusionColonoscopy combined with laparoscopy in treatment of colorectal polyps can significantly shorten the operation time,length of stay,and bowel function recovery time.

Colonoscopy;Laparoscopy;Colorectal polyps;Combined therapy;Curative effect

R574.62

A

1003—6350（2017）01—0060—03

2016-07-13)

廣東省深圳市寶安區(qū)科技計(jì)劃社會(huì)公益項(xiàng)目（編號(hào)：2015198）

林建園。E-mail：linjiany@126.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.01.018