王曉慶++++++李鳳慧++++++王萍++++++戴紅艷

[摘要] 目的 觀察延續(xù)性護理干預(yù)對永久人工心臟起搏器植入患者生活質(zhì)量的影響。 方法 選取青島市市立醫(yī)院2014年3月～2015年3月收治的永久人工心臟起搏器植入患者108例作為研究對象，遵循隨機、均等原則將其分為研究組和對照組，各54例。對照組給予常規(guī)護理干預(yù)，研究組在對照組的基礎(chǔ)上給予延續(xù)性護理干預(yù)。觀察兩組遵醫(yī)行為、自我護理能力以及生活質(zhì)量情況。 結(jié)果 研究組復(fù)診、飲食、自測脈搏、服藥比例顯著高于對照（P < 0.05）；出院后6個月，兩組健康知識水平、自我護理技能、自我概念、自護責(zé)任感評分均顯著高于出院前（P < 0.05），且研究組顯著高于對照組（P < 0.05）；出院后6個月兩組普適量表、特異性量表下生活質(zhì)量各項評分顯著高于出院前（P < 0.05），且研究組顯著高于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 延續(xù)性護理干預(yù)可加強永久人工心臟起搏器植入患者遵醫(yī)行為，提高自我護理能力和生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 延續(xù)性護理；植入術(shù)；人工心臟起搏器；遵醫(yī)行為；生活質(zhì)量

[中圖分類號] R473.72 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）11（b）-0145-04

[Abstract] Objective To observe the effect of continuity nursing intervention on quality of life in patients with permanent artificial cardiac pacemaker implantation. Methods One hundred and eight cases of patients with permanent artificial cardiac pacemaker implantation treated in Qingdao Municipal Hospital from March 2014 to March 2015 were selected as the research objects， who were divided into study group and control group according to the random and equal principle， with fifty-four cases in each group. The control group was given routine nursing intervention， while the study group was given continuity nursing intervention on the basis of the control group. The compliance behaviors， self-care ability and quality of life in the two groups were observed. Results The rates of referral， diet， medication， pulse self testing patients in the study group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）. The scores of levels of health knowledge， self care skills， self concept， self responsibility in the two groups after 6 months of discharge were significantly increased compared with those before treatment （P < 0.05）， which in the study group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）. The scores of quality of life under the applicable scale and the specific scale in the two groups after 6 months of discharge were significantly increased compared with those before treatment （P < 0.05）， which in the study group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion The continuity nursing intervention can strengthen the compliance behaviors of patients with permanent artificial cardiac pacemaker implantation and improve the self-care ability and quality of life.

[Key words] Continuity nursing； Implantation； Artificial cardiac pacemaker； Compliance behaviors； Quality of life

永久人工心臟起搏器植入術(shù)作為心臟起搏技術(shù)中的一種經(jīng)典術(shù)式，目前是臨床治療心臟功能障礙較常用的手段，其主要作用原理是利用特定頻率的脈沖電流，經(jīng)電極后對心臟產(chǎn)生刺激，通過引起心臟搏動達到治療目的[1]。根據(jù)病情的不同植入相應(yīng)的起搏器，挽救和延續(xù)患者的生命，恢復(fù)工作能力，提高生活質(zhì)量。由于人工心臟起搏器植入術(shù)對患者來說是一種嚴(yán)重的心理應(yīng)激原，作為介入治療其是一負性事件，直接影響患者正常的心理活動、社會功能等，甚至可以影響手術(shù)的效果，且患者對起搏器作用以及注意事項缺乏了解，易產(chǎn)生焦慮、緊張等不良情緒，甚至出現(xiàn)惡性事件，對其生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。正常的、恰當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)可以調(diào)動患者的積極性。常規(guī)護理干預(yù)是心臟起搏器植入患者常用護理方法，在住院期間可給予其良好護理，但不能準(zhǔn)確把握其居家休養(yǎng)時動態(tài)，因而整體護理效果不理想。延續(xù)性護理干預(yù)屬于住院護理延伸，使患者出院后得到持續(xù)有效的健康指導(dǎo)?；诖耍狙芯繑M選取永久人工心臟起搏器植入患者進行對照試驗，分別給予其常規(guī)護理及延續(xù)性護理，并采用普適量表及特異性量表對其生活質(zhì)量進行評價，旨在為提高此類患者生活質(zhì)量尋求更為合適的干預(yù)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取青島市市立醫(yī)院2014年3月～2015年3月收治的永久人工心臟起搏器植入患者108例，其中病竇綜合征52例，竇性心動過緩21例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯16例，頑固性心律失常8例，擴張型心肌病11例。按照隨機數(shù)字表法將其分為研究組和對照組，每組54例。研究組男33例，女21例；年齡56～74歲，平均（65.23±5.47）歲；病程4～12年，平均（8.21±2.34）年；合并高血壓病、糖尿病、肝功能障礙分別為12、6、4例；植入單腔起搏器、雙腔起搏器分別為16、38例。對照組男37例，女17例；年齡53～75歲，平均（66.38±5.41）歲；病程3～14年，平均（9.46±2.19）年；合并高血壓病、糖尿病、肝功能障礙分別為16、8、6例；植入單腔起搏器、雙腔起搏器分別為20、34例。兩組一般資料，如性別、年齡、病程、合并癥等情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行永久性人工心臟起搏器；②本研究所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心臟或其他重要器質(zhì)性疾?。虎趪?yán)重精神障礙者；③嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾??；④依從性差，無法配合本研究者；⑤自身有傳染性或免疫系統(tǒng)疾??；⑥有酒精或藥物濫用史者。

1.3 治療方法

對照組：采用常規(guī)護理干預(yù)。①護理人員向患者介紹心臟起搏器植入的必要性，并告知可能發(fā)生的并發(fā)癥，例如輕微胸悶、心悸等癥狀。鼓勵其進行深呼吸，也可通過音樂療法或適當(dāng)運動方式緩解焦躁情緒。尋求家屬支持，并給予其精神安慰與支持。②嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，包括心電圖、血壓、心率以及脈搏情況，并觀察是否出現(xiàn)心室停搏、心率過快等癥狀。定時檢查囊袋與切口情況，如囊袋出血，應(yīng)進行無菌加壓包扎；傷口滲血者應(yīng)進行緊急處理；切口感染者應(yīng)給予抗感染等對癥治療；出現(xiàn)頭暈、心悸等癥狀，可檢查電極情況，并密切觀察心率；如出現(xiàn)咳嗽，應(yīng)給予止咳治療，并引導(dǎo)其進行有效咳嗽。③患者飲食以清淡、易消化為主，應(yīng)進食高蛋白、高纖維食物，多食用新鮮瓜果蔬菜，重視補充微量元素。禁食辛辣、油膩刺激性食物，盡量減少抽煙與飲酒。④營造溫馨舒適病房環(huán)境，保持病房干凈整潔，經(jīng)常換洗、晾曬床單、被罩。保持室內(nèi)通風(fēng)，定時進行消毒、滅菌；保證其充足休息時間。⑤出院時，囑咐患者嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，定時服藥；根據(jù)自身身體狀況，進行功能鍛煉，避免勞累；謹(jǐn)記起搏器注意事項，并遠離對起搏器造成的設(shè)備和環(huán)境。鼓勵其保持樂觀、開朗心情，囑咐其定期復(fù)查，并進行追蹤隨訪。

研究組：在對照組基礎(chǔ)上給予延續(xù)性護理干預(yù)。①組建延續(xù)性護理小組：小組主要由心內(nèi)科主任醫(yī)師、主任護師各1名，主管護師以及責(zé)任護士各3名組成。小組成員具備良好溝通能力，臨床護理經(jīng)驗豐富，且接受延續(xù)性護理專家系統(tǒng)培訓(xùn)，通過理論與實踐考核后可實施護理干預(yù)。②準(zhǔn)確評估患者基本情況：出院前，小組成員收集患者基本資料，并對其心理、健康行為、生理、飲食、服藥等情況進行準(zhǔn)確評估，進而制訂個性化延續(xù)性護理方案。③心理干預(yù)：出院時對患者進行心理干預(yù)，提前告知其出院后的護理計劃，包括護理內(nèi)容、方式等，建立良好關(guān)系，并取得其信任，囑咐出院后相關(guān)注意事項，緩解其緊張、焦慮心理。家屬適當(dāng)鼓勵患者進行社交活動，例如跳廣場舞、打太極拳、下象棋等，轉(zhuǎn)移其對病情的注意力，對于心理障礙嚴(yán)重者可鼓勵其做些力所能及的事情，感受自身存在價值。動員家庭成員給予患者關(guān)懷和鼓勵，使其充分感受家庭與親情溫暖，樹立積極樂觀的生活態(tài)度。④建立網(wǎng)絡(luò)互助群：可通過微信、QQ等方式建立交流群，加強溝通，分享自身預(yù)防經(jīng)驗，針對疑難問題，可隨時與醫(yī)師溝通，盡量達到解決方案?？啥ㄆ诮M織群中成員舉辦聯(lián)誼會，開展健康教育，包括指導(dǎo)脈搏自測，外出攜帶起搏器登記卡，禁止到激光、變電站等干擾起搏器的區(qū)域；避免幅度過大動作，上衣適當(dāng)寬松，減少使用掛肩背包；進行皮膚護理時，應(yīng)固定起搏器，避免用力揉搓該部位皮膚，并觀察皮膚是否出現(xiàn)出血或炎性反應(yīng)。⑤電話隨訪：對患者基本信息進行詳細記錄，包括住院號、家庭地址、聯(lián)系方式、診斷結(jié)果等，并建立電話隨訪檔案，出院后1個月內(nèi)每周隨訪1次，之后每月1次，直至患者出院6個月。通過電話隨訪對其健康狀況進行了解和評估，并給予針對性指導(dǎo)，并對危險因素進行預(yù)防和控制。⑥家庭訪視：由臨床護理經(jīng)驗豐富的小組成員對患者定期進行隨訪，囑咐其定期到醫(yī)院復(fù)查，出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)立即就醫(yī)，并對其進行飲食、生活、安全方面指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 遵醫(yī)行為 出院后6個月對采用自制調(diào)查問卷對患者遵醫(yī)行為進行判定，內(nèi)容包括復(fù)診、飲食、自測脈搏以及服藥。

1.4.2 自我護理能力 采用自我護理能力測定量表（ESCA）[3]分別于出院前、出院6個月后對患者自我護理能力進行判定：該量表由4個維度組成，分別為健康知識水平、自我護理技能、自我概念以及自護責(zé)任感，其中健康知識水平包含13個條目，其余各包含10個條目，共43個條目，采用5級評分法，每個條目0～4分，共172分，自我護理能力隨分值升高而增強。

1.4.3 生活質(zhì)量 ①普適量表：采用健康狀況問卷調(diào)查表（SF-36）[4]于出院前、出院后6個月對患者生活質(zhì)量進行判定：SF-36由8個維度組成，共36個條目，包括軀體功能（PF）（共10個條目）、精神健康（MH）（共5個條目）、軀體角色（RP）（共4個條目）、生命力（VT）（共4個條目）、情感職能（RE）（共3個條目）、軀體疼痛（BP）（共2個條目）、社會功能（SF）（共2個條目）以及總體健康（GH）（共1個條目），每個條目得分均為1～5分，每個維度得分為該維度條目總和，分值越高，生活質(zhì)量越好。②特異性量表：生命質(zhì)量指數(shù)-心臟版[5]，包括健康和功能、社會經(jīng)濟狀況、心理狀態(tài)、家庭關(guān)系、總體狀況5個方面，分2部分，各36個條目，分值越高，生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

對所得數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0進行分析處理，計數(shù)資料均用例或者百分率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，用t檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者遵醫(yī)行為比較

研究組復(fù)診、飲食、自測脈搏、服藥比例顯著高于對照組（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組自我護理能力比較

出院前兩組健康知識水平、自我護理技能、自我概念、自護責(zé)任感評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；出院后6個月兩組評分均顯著高于出院前（P < 0.05），且研究組顯著高于對照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組普適量表SF-36生活質(zhì)量評分比較

出院前兩組生活質(zhì)量各項評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），出院后6個月兩組評分顯著高于出院前（P < 0.05），且研究組顯著高于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組特異性量表生命質(zhì)量指數(shù)-心臟版生活質(zhì)量評分比較

出院前兩組健康和功能、 社會經(jīng)濟狀況、心理狀態(tài)、 家庭關(guān)系、總體狀況5個方面生活質(zhì)量各項評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），出院后6個月兩組評分顯著高于出院前（P < 0.05），且研究組顯著高于對照組（P < 0.05）。見表4。

3 討論

隨著心臟起搏技術(shù)的不斷進步及發(fā)展，起搏器在臨床中的應(yīng)用也越來越廣泛，其不僅可以調(diào)節(jié)患者休息與運動時的血液動力學(xué)，使其恢復(fù)或達到正常水平或接近正常，在搶救危重癥患者及慢性心律失常患者中發(fā)揮作用，而且其還可以治療快速室性心律失常，延長患者壽命。永久人工心臟起搏器植入術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，其通過將人工心臟起搏系統(tǒng)（脈沖發(fā)生器和電極導(dǎo)線）植入到人體內(nèi)，經(jīng)電極導(dǎo)線將脈沖發(fā)生器的電流導(dǎo)入心臟，心受到刺激產(chǎn)生興奮，繼而收縮出現(xiàn)跳動，恢復(fù)泵血功能，該方法可有效緩解心臟起搏功能障礙情況，但由于心理、生理等因素影響，術(shù)后易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，心臟正常起搏功能嚴(yán)重障礙時，患者需要安裝永久性心臟起搏器以維持正常心跳，但患者本身對起搏器植入存在恐慌及擔(dān)憂情緒，加上對起搏器植入后相關(guān)注意事項缺乏了解，出院后多處于情緒低落、緊張等狀態(tài)，部分患者甚至因生活方式不良造成嚴(yán)重不適感受甚至惡性事件，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[6]，具體表現(xiàn)：①該手術(shù)費用較高，患者擔(dān)心起搏器受到外界因素影響而產(chǎn)生功能障礙，因而過于謹(jǐn)慎，除限制自身活動外，也不敢使用電器設(shè)備[7]；②該手術(shù)可有效改善其身體狀況，但不能完全治愈，部分術(shù)后未出現(xiàn)不適癥狀，不按照醫(yī)囑服用藥物，甚至私自停藥；③一旦身體出現(xiàn)不適，便認為起搏器發(fā)生故障，因而產(chǎn)生緊張、煩躁等不良情緒[8]；③出院后，沒有嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，未定時對起搏器進行維護，或從事繁重勞動，造成電極脫位等。因此術(shù)后給予有效護理干預(yù)對于提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

常規(guī)護理干預(yù)是臨床常用護理方法，通過向患者介紹起搏器作用以及注意事項，可有效預(yù)防并發(fā)癥產(chǎn)生[9-10]。延續(xù)性護理干預(yù)屬于住院護理延伸，使患者出院后得到持續(xù)有效的健康指導(dǎo)[12]。通過成立護理小組對患者居家休養(yǎng)期間展開護理，可有效改善其遵醫(yī)行為，提高自我護理能力以及生活質(zhì)量[13]。出院前，小組成員共同對其臨床資料以及身體狀況進行全面評估，包含飲食、服藥等，并針對評估結(jié)果制訂護理方案，該方案具有針對性，可有效解決各方面問題[14-15]。充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺，建立交流群，有助于加強溝通，遇到問題共同解決，并能為其他患者提供經(jīng)驗[16]。定期開展健康教育，主要針對生活中的細節(jié)問題，尤其是起搏器的使用和維護，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。通過開展健康教育，能夠改善患者對起搏器的認識，并及時糾正不良行為，使其認識到飲食、服藥、自測脈搏以及復(fù)診的重要性；通過心理疏導(dǎo)可緩解其不良情緒，并改善遵醫(yī)行為[17]。小組成員定時進行電話隨訪，解答疑難問題，指導(dǎo)可能導(dǎo)致并發(fā)癥或影響術(shù)后恢復(fù)效果的危險因素及注意事項，同時也可對其進行監(jiān)督，增強自我護理技能和自我概念[18]。此外，通過建立隨訪檔案可根據(jù)實際情況隨時調(diào)整護理方案，以免患者遭受痛苦。

本研究結(jié)果顯示，研究組遵醫(yī)行為以及自我護理能力均優(yōu)于對照組，提示延續(xù)性護理干預(yù)可改善遵醫(yī)行為，并提高自我護理能力。延續(xù)性護理小組重視家庭訪視，有助于增強醫(yī)患關(guān)系，并取得信任，通過對其飲食、心理、生活、運動各方面進行指導(dǎo)，可調(diào)節(jié)其飲食習(xí)慣，緩解焦躁、抑郁等心理狀況，有效提高生活質(zhì)量。有研究表明[19-20]，對永久人工心臟起搏器植入患者實施延續(xù)性護理，可有效改善其生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，研究組生活質(zhì)量各項平分優(yōu)于對照組，和上述研究相符，提示延續(xù)性護理干預(yù)通過對出院后患者各個方面進行系統(tǒng)化干預(yù)，可有效改善其生活質(zhì)量，可見通過護理人員設(shè)身處地的關(guān)懷、體貼，改善患者對手術(shù)有關(guān)問題認知能力差而得導(dǎo)致焦慮、抑郁等負性心理狀態(tài)，并經(jīng)護理人員耐心、細致的心理學(xué)干預(yù)，提高了患者的認知能力，減少了因情緒變化引起的相關(guān)不良反應(yīng)；同時也控制了患者的應(yīng)激情緒，克服了消極的心理反應(yīng)，提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，對永久人工心臟起搏器患者實施延續(xù)性護理干預(yù)，有助于改善其遵醫(yī)行為，提高自我護理能力，進而提高生活質(zhì)量，值得臨床使用和推廣。

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