邵爽++++++張慧榮++++++趙雪雪++++++杜娟++++++趙亞利

[摘要] 目的 了解北京市某區(qū)農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀和需求。 方法 于2016年1～2月采用整群抽樣的方法抽取北京市某區(qū)來京時(shí)間超過6個(gè)月的144名農(nóng)民工進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括參加醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)況和參保意愿等。于2016年2月利用目的抽樣的方法選取6名農(nóng)民工進(jìn)行定性訪談，訪談內(nèi)容包括參加醫(yī)療保險(xiǎn)的情況和對(duì)醫(yī)保的期望等。 結(jié)果 問卷調(diào)查結(jié)果顯示，43人（29.9%）在北京有醫(yī)保，87人（60.4%）在家鄉(xiāng)有醫(yī)保；相比較北京的醫(yī)保，只有12.6%的家鄉(xiāng)醫(yī)保能夠報(bào)銷門診費(fèi)用；最希望能夠報(bào)銷的三類項(xiàng)目依次為大病醫(yī)保（74.3%）、門診（61.1%）和住院（57.6%）。定性訪談結(jié)果顯示，多數(shù)農(nóng)民工以臨時(shí)工身份在京務(wù)工，缺乏必要的醫(yī)療保險(xiǎn)；參保首選新型農(nóng)村合作醫(yī)療；對(duì)現(xiàn)有醫(yī)保制度缺乏了解；根據(jù)病情和醫(yī)保所在地決定就診的方式。 結(jié)論 政府應(yīng)強(qiáng)化企業(yè)為農(nóng)民工購買醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任，并加快醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移銜接，為農(nóng)民工提供健康保障。

[關(guān)鍵詞] 農(nóng)民工；醫(yī)療保險(xiǎn)；現(xiàn)狀

[中圖分類號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）11（b）-0049-04

[Abstract] Objective To study the current situation and needs of migrant workers in one district of Beijing to participate in medical insurance. Methods From January to February in 2016， 144 migrant workers were selected by cluster sampling method who had stayed more than six months in one district of Beijing. The survey focused on the current situation and needs of migrant workers to participate in medical insurance. Moreover， in February 2016， 6 migrant workers were selected by purposive sampling method to attend a qualitative interview including the situation of participating in medical insurance， the expectations to medical insurance， and so on. Results The investigation indicated that 43 （29.9%） migrant workers participated in medical insurance in Beijing， and 87 （60.4%） migrant workers participated in medical insurance in hometown. Compared with medical insurance of Beijing， only 12.6% medical insurance of hometown could reimburse outpatient service. The top three which migrant workers expected to be reimbursed were the fees of catastrophic medical insurance （74.3%）， outpatient service （61.1%） and hospital service （57.6%）. Qualitative interview showed that most of the migrant workers as temporary workers lived in Beijing and lacked of necessary medical insurance and preferred to the new rural cooperative medical system as first choice. They were not clear about the existing system of medical insurance. They decided to see a doctor based on the state of illness and their medical insurance situation. Conclusion The government should strengthen the responsibility of enterprises to purchase medical insurance for migrant workers， and accelerate the transfer of medical insurance， to provide health care protection for migrant workers.

[Key words] Migrant worker； Medical insurance； Current situation

《中國流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告（2015）》指出，到2014年年末我國流動(dòng)人口達(dá)2.53億人，呈現(xiàn)居留穩(wěn)定性增強(qiáng)的特征[1]。流動(dòng)就業(yè)的農(nóng)民工占我國城市流動(dòng)人口的80%[2]，其社會(huì)保障問題一直是我們面臨的難題。隨著社會(huì)保障體系的不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率逐年遞增，截至到2014年年底，83%的流動(dòng)人口至少參加一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)[1]。通常情況下，農(nóng)民納入農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)體系，城鎮(zhèn)居民則納入城鎮(zhèn)職工或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)體系，但專門針對(duì)流動(dòng)人口的醫(yī)療保險(xiǎn)制度卻相對(duì)缺失[3]，為此各地針對(duì)農(nóng)民工制訂了各具特色的保障模式。就北京而言，2012年4月1日之后，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)向城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)看齊[4]。改革后，農(nóng)民工參?，F(xiàn)況、需求以及對(duì)醫(yī)保的期望是本研究關(guān)注的重點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 問卷調(diào)查

1.1.1 研究對(duì)象 本研究于2016年1～2月進(jìn)行現(xiàn)場數(shù)據(jù)收集，研究對(duì)象為北京市某區(qū)的農(nóng)民工，納入標(biāo)準(zhǔn)為來京超過6個(gè)月以上的具有農(nóng)業(yè)戶口、跨省流動(dòng)的外來人口。

1.1.2 研究方法 采用整群抽樣的方法抽取北京市某區(qū)農(nóng)民工作為研究對(duì)象，調(diào)查對(duì)象來自醫(yī)院、建筑工地、個(gè)體經(jīng)營等服務(wù)行業(yè)。通過問卷調(diào)查了解農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀和需求。問卷由研究小組自行設(shè)計(jì)，并經(jīng)過專家論證，研究內(nèi)容包括一般情況、健康狀況、就醫(yī)行為、參保情況、參保意愿等內(nèi)容。

1.1.3 數(shù)據(jù)整理 采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，利用SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中農(nóng)民工的一般情況用中位數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比等指標(biāo)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 定性訪談

1.2.1 訪談對(duì)象 采用目的抽樣法，從參加問卷調(diào)查的農(nóng)民工中抽取6名訪談對(duì)象。選取條件為：①有較強(qiáng)的語言組織和表達(dá)能力；②對(duì)本次研究表現(xiàn)出興趣和認(rèn)同。

1.2.2 研究方法 于2016年2月采用個(gè)人深入訪談的方法收集信息。訪談?dòng)?名經(jīng)驗(yàn)豐富的研究人員實(shí)施，另外1名研究人員同時(shí)進(jìn)行記錄，經(jīng)訪談對(duì)象同意后采取錄音記錄。訪談對(duì)象被告知本次訪談的目的和意義，并且可以隨時(shí)終止訪談。訪談內(nèi)容主要包括參加醫(yī)保的類型、覆蓋項(xiàng)目、滿意度及對(duì)醫(yī)保的期望等。訪談時(shí)間平均15 min。

1.2.3 資料分析 使用內(nèi)容分析法[5]，訪談人員對(duì)所有訪談資料記錄及錄音進(jìn)行閱讀分析，了解資料大概內(nèi)容；借助計(jì)算機(jī)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄、編碼、歸類、精簡，提取出訪談主題；訪談成員開會(huì)討論，對(duì)各自總結(jié)的訪談結(jié)果進(jìn)行合并，解決分端，達(dá)成一致，以確保訪談內(nèi)容的一致性及準(zhǔn)確性。

1.2.4 質(zhì)量控制 訪談人員有豐富的主持經(jīng)驗(yàn)，能控制訪談的主題，提高訪談質(zhì)量；經(jīng)訪談對(duì)象同意后采用筆錄加錄音的方式，保證原始記錄的完整性和準(zhǔn)確性；資料分析采用先多人分別分析再討論統(tǒng)一分析的方式。

2 結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查結(jié)果

2.1.1 一般資料 本次調(diào)查共發(fā)放問卷150份，回收有效問卷144份，有效回收率為96.0%。調(diào)查對(duì)象中男68人（47.2%），女76人（52.8%）。年齡為23～61歲，平均（39.72±9.62）歲；漢族140人（97.2%），少數(shù)民族4人（2.8%）；有暫住證118人（81.9%）；未婚12人（8.3%），已婚130人（90.3%），離異1人（0.7%），喪偶1人（0.7%）；小學(xué)及以下學(xué)歷22人（15.3%），初中學(xué)歷40人（27.8%），高中或中專學(xué)歷55人（38.2%），大?；虼髮W(xué)以上學(xué)歷27人（18.8%）；月收入3000元以下27人（18.8%），3000～4999元55人（38.2%），5000～9999元50人（34.7%），10 000元及以上12人（8.3%）；租住樓房20人（13.9%），租住平房44人（30.6%），自購房屋12人（8.3%），住單位宿舍68人（47.2%）；個(gè)體經(jīng)營31人（21.5%），企業(yè)職工33人（22.9%），家政保姆46人（31.9%），建筑工10人（6.9%），其他職業(yè)24人（16.7%）；平均每天工作（13.82±7.23）h；與單位簽訂正式合同59人（41%），單位為其上五險(xiǎn)一金37人（25.7%）；定期寄錢回老家98人（68.1%）。

2.1.2 健康狀況 調(diào)查顯示，農(nóng)民工慢性病的患病率為5.6%（8/144），2周患病率為7.6%（11/144），過去1年的住院率為5.6%（8/144）。過去1年中不包括因病進(jìn)行健康體檢的農(nóng)民工76人（52.8%）。

2.1.3 參?，F(xiàn)狀 調(diào)查顯示131人（91.0%）有醫(yī)保，其中在北京有醫(yī)保43人（29.9%），在家鄉(xiāng)有醫(yī)保87人（60.4%），北京和家鄉(xiāng)都有醫(yī)保1人（0.7%）。沒有參加醫(yī)保的因單位不給解決1人（7.7%），費(fèi)用高自己沒有購買3人（23.1%），認(rèn)為沒有必要4人（30.8%），沒有合適醫(yī)保類型2人（15.4%），其他原因3人（23.1%）。

2.1.4 醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目和自己對(duì)醫(yī)保的期望 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在北京有醫(yī)保的農(nóng)民工81.4%能夠報(bào)銷門診費(fèi)用，97.7%能夠報(bào)銷住院費(fèi)用；在家鄉(xiāng)有醫(yī)保的農(nóng)民工，12.6%能夠報(bào)銷門診費(fèi)用，85.1%能夠報(bào)銷住院費(fèi)用；在兩地參保的農(nóng)民工能夠報(bào)銷大病醫(yī)保的比例，北京為25.6%，家鄉(xiāng)為21.8%；當(dāng)問及自己最希望能夠報(bào)銷的三類項(xiàng)目時(shí)，依次為大病醫(yī)保（74.3%）、門診（61.1%）和住院（57.6%）。見表1。

2.1.5 參保意愿 當(dāng)問及“如果用工單位或自己購買的醫(yī)療保險(xiǎn)能夠覆蓋全家人，但是費(fèi)用相對(duì)較高”時(shí)，47人（32.6%）表示還是有必要購買醫(yī)療保險(xiǎn)，22人（15.3%）表示看情況，46人（31.9%）表示沒有必要，29人（20.1%）表示不清楚。88人（61.1%）表示會(huì)給家人購買醫(yī)保，135人（93.8%）表示明年還會(huì)參加醫(yī)保。

2.1.6 對(duì)務(wù)工當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)質(zhì)量的滿意程度 在對(duì)務(wù)工當(dāng)?shù)蒯t(yī)療質(zhì)量的滿意程度進(jìn)行分析時(shí)，采用李克特式評(píng)分，答案結(jié)果從低到高依次賦值1～5分，很滿意賦值5分，很不滿賦值1分，以每項(xiàng)問題的平均分作為該項(xiàng)問題的評(píng)分。其中醫(yī)療設(shè)備的評(píng)分最高為3.72分，醫(yī)療費(fèi)用的評(píng)分最低為2.78分，總體滿意度評(píng)分為2.90分。見表2。

2.1.7 對(duì)務(wù)工當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策的知曉情況 在調(diào)查農(nóng)民工對(duì)務(wù)工當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策知曉情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，表示對(duì)基本醫(yī)療保障制度比較了解和很清楚的共9人（6.3%）；對(duì)城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保比較了解和很清楚的共4人（2.8%）；表示對(duì)獲取醫(yī)保信息渠道比較了解和很清楚的共6人（4.2%）。見表3。

2.2 定性訪談結(jié)果

2.2.1 一般情況 男3人，女3人；大專學(xué)歷1人，高中學(xué)歷3人，初中學(xué)歷1人，小學(xué)學(xué)歷1人；年齡為25～56歲；在京工作時(shí)間為5～10年；來自醫(yī)院、建筑工地、個(gè)體經(jīng)營等服務(wù)行業(yè)。

2.2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況 少數(shù)農(nóng)民工與北京的用工單位簽訂了正式合同，單位為其購買醫(yī)保，并表示對(duì)這種城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)比較滿意。半數(shù)農(nóng)民工為臨時(shí)工，未與用工單位簽定正式合同，同時(shí)由于經(jīng)濟(jì)原因也不考慮購買醫(yī)保。

2.2.3 參保意愿 多數(shù)農(nóng)民工在家鄉(xiāng)購買新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱“新農(nóng)合”），盡管只能夠報(bào)銷住院的費(fèi)用，門診費(fèi)用需要自費(fèi)，同時(shí)生病需要回家看才能報(bào)銷，但考慮到年老后可能會(huì)回鄉(xiāng)，希望自己能夠在看病方面有所保障，因此普遍認(rèn)為購買新農(nóng)合非常有必要。同時(shí)也有人聽說異地就醫(yī)今后也可以報(bào)銷，對(duì)于在家鄉(xiāng)參保的前景抱有很大希望。此外有部分農(nóng)民工考慮到現(xiàn)有醫(yī)保對(duì)大病醫(yī)療報(bào)銷的缺失，購買了商業(yè)保險(xiǎn)。

2.2.4 對(duì)醫(yī)保制度知曉情況 多數(shù)農(nóng)民工表示對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)的類型、保障范圍、保障項(xiàng)目等內(nèi)容都不太了解，認(rèn)為按照政府的規(guī)定參保和報(bào)銷即可。所有的訪談人員均表示希望所有看病的費(fèi)用類型都在報(bào)銷范圍內(nèi)，自己應(yīng)該承擔(dān)一部分，但是如果國家能夠都承擔(dān)當(dāng)然最好。

2.2.5 就診方式選擇 所有農(nóng)民工表示如果病情較輕，自己能夠判斷的情況下，會(huì)去附近的藥店買藥自己治療；如果不知道是什么病，但癥狀較輕，會(huì)選擇到就近、排隊(duì)少的醫(yī)院進(jìn)行治療；如果得了重病，在北京有醫(yī)保的農(nóng)民工會(huì)在北京接受治療，醫(yī)保在家鄉(xiāng)的農(nóng)民工會(huì)在北京確診后回到家鄉(xiāng)治療，畢竟北京的診斷水平較高，而回家鄉(xiāng)看病能夠予以報(bào)銷。

2.2.6 對(duì)家人的醫(yī)保態(tài)度 所有的訪談對(duì)象都希望自己的家人有醫(yī)保，多一份保障也能夠減輕患病后的負(fù)擔(dān)。當(dāng)問及“如果在京務(wù)工單位能夠?yàn)檗r(nóng)民工購買覆蓋全家人的醫(yī)療保險(xiǎn)”，絕大多數(shù)人表示如果費(fèi)用在自己能夠承受的范圍內(nèi)，非常希望能夠?yàn)榧胰速徺I醫(yī)保。

3 討論

3.1 企業(yè)責(zé)任弱化使農(nóng)民工在京參保率低

研究結(jié)果顯示，農(nóng)民工總體參保率為91.0%，但僅29.9%在北京有醫(yī)保，這與《中國流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告2012》中所報(bào)告的數(shù)據(jù)相符，該報(bào)告指出就業(yè)流動(dòng)人口在流入地的“五險(xiǎn)一金”參加比重均不超過30%[2]。作為城市建設(shè)的主力軍，農(nóng)民工主要集中在勞動(dòng)密集型的企業(yè)，企業(yè)有責(zé)任為其繳納醫(yī)療保障費(fèi)用。然而很多企業(yè)為了提高自身的利益，采取拒絕繳納費(fèi)用或給予低于繳費(fèi)額度的補(bǔ)償?shù)淖龇?，以降低成本縮減開支[6-7]。作為弱勢群體的農(nóng)民工盡管希望能夠獲得應(yīng)有的保障，但如果因此而收入降低甚至丟掉工作，通常也就不考慮去爭取了。此外農(nóng)民工對(duì)醫(yī)保類型的信息和信息獲取渠道的缺失也影響他們對(duì)醫(yī)保待遇的關(guān)注，勢必會(huì)進(jìn)一步影響他們對(duì)既得利益的爭取。

3.2 醫(yī)療保障項(xiàng)目與農(nóng)民工需求脫節(jié)

調(diào)查結(jié)果顯示，目前農(nóng)民工在北京和家鄉(xiāng)所參加醫(yī)保的保障項(xiàng)目差別主要體現(xiàn)在是否報(bào)銷門診費(fèi)用。北京的農(nóng)民工醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)并軌，保障的項(xiàng)目、起付線、封頂線以及報(bào)銷比例等內(nèi)容與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保一致；而參加家鄉(xiāng)新農(nóng)合的農(nóng)民工，多數(shù)只能報(bào)銷住院的費(fèi)用?？梢钥闯龀擎?zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)無論從服務(wù)范圍還是服務(wù)深度都要優(yōu)于新農(nóng)合[8-9]。此外，大病醫(yī)保和大病醫(yī)療互助這兩類保障項(xiàng)目的覆蓋率還非常低，而農(nóng)民工對(duì)大病醫(yī)保和門診費(fèi)用的報(bào)銷需求要高于住院費(fèi)用的報(bào)銷。這也說明現(xiàn)有適合農(nóng)民工參加的醫(yī)保類型在報(bào)銷項(xiàng)目方面還不能夠滿足該人群的需求，這也要求政府在進(jìn)行醫(yī)保制度改革時(shí)需要從農(nóng)民工的需求層面出發(fā)，真正減少農(nóng)民工因缺乏必要保障而造成的“小病扛，大病拖”的不良就醫(yī)習(xí)慣[10]。

3.3 異地報(bào)銷難在短期內(nèi)還將是農(nóng)民工就醫(yī)的屏障

目前我國有新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，已覆蓋95%以上的城鄉(xiāng)居民[11]。然而，現(xiàn)行醫(yī)保報(bào)銷制度像一道無形的屏障影響著異地就醫(yī)患者。不能報(bào)銷或者報(bào)銷比例低，墊付時(shí)間長，多次跑腿，手續(xù)麻煩，是他們常常要遇到的難題。長期以來，我國職工醫(yī)保、居民醫(yī)保以地級(jí)市為統(tǒng)籌區(qū)域，新農(nóng)合大部分以縣為統(tǒng)籌區(qū)域，加之醫(yī)療基本保障實(shí)行的是屬地管理，各地區(qū)繳費(fèi)水平、報(bào)銷比例均存在差異，因此統(tǒng)籌層次低，各省之間信息聯(lián)通不暢是制約醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)的主要阻力[12-15]。為此2014年年底，三部委發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》）[16]?！兑庖姟诽岢?015年基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算。到2016年，將全面實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。就目前的政策來看，異地報(bào)銷的制度以異地安置退休人員為工作重點(diǎn)，而大多數(shù)農(nóng)民工還將在一定時(shí)期內(nèi)面臨異地報(bào)銷難的困境。因此還應(yīng)從國家層面的頂層設(shè)計(jì)出發(fā)，加快醫(yī)保的銜接，完善和統(tǒng)一醫(yī)保制度。

3.4 小結(jié)

農(nóng)民工醫(yī)療保障問題不僅從需方層面關(guān)乎該人群的整體健康水平，從供方層面關(guān)乎政府醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的成效，而且與公共衛(wèi)生安全系數(shù)的問題密切相關(guān)。今后很長一段時(shí)間，應(yīng)強(qiáng)化企業(yè)實(shí)施農(nóng)民工醫(yī)保的責(zé)任，增加保障類型和保障力度，著力于統(tǒng)一地區(qū)間醫(yī)保的籌資水平以及地區(qū)內(nèi)不同醫(yī)保形式的籌資水平，建立醫(yī)療保障體系在城市間的有效轉(zhuǎn)移銜接制度，真正為農(nóng)民工的流動(dòng)提供健康保障。對(duì)于無組織依托的農(nóng)民工逐步納入基本醫(yī)保體系，同時(shí)加大投入建立農(nóng)民工貧困醫(yī)療救助制度。唯有采取有效的措施提高農(nóng)民工的醫(yī)療保障系數(shù)，農(nóng)民工遠(yuǎn)期健康水平才有保證，也能減少“因貧致病，因病返貧”的發(fā)生，才能應(yīng)對(duì)因人口流動(dòng)帶來的社會(huì)公共衛(wèi)生隱患。

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