陳翠芝

摘要：目的 探究前瞻性護(hù)理管理在ICU氣管插管非計劃性拔管中的干預(yù)效果。方法 抽取我院2015年1月～12月收治的88例氣管插管的患者，按照護(hù)理管理方式不同將其分為干預(yù)組和對照組，比較兩組患者的護(hù)理治療結(jié)果。結(jié)果 干預(yù)組：氣管插管非計劃性拔管0例，發(fā)生率為0，患者及家屬對護(hù)理的滿意度為96%。對照組：氣管插管非計劃性拔管3例，發(fā)生率為6.8 %，護(hù)理的滿意度為 87%。對比兩組患者的護(hù)理干預(yù)結(jié)果，干預(yù)組明顯優(yōu)于對照組，其對比結(jié)果具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異性，P<0.05。結(jié)論 在ICU護(hù)理中使用前瞻性護(hù)理管理，注重評估與培訓(xùn)，風(fēng)險前移，不僅可以有效降低氣管插管非計劃性拔管的發(fā)生，并能提高護(hù)理和治療效果，保障危重患者的護(hù)理安全，改善醫(yī)患關(guān)系，提高患者滿意度，值得在ICU推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：前瞻性護(hù)理管理；預(yù)防氣管插管非計劃性拔管；護(hù)理

ICU是救治各類急危重癥患者的診療機構(gòu)，為患者提供最先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備和治療手段，是保障與維護(hù)患者生命的重要場所?；颊咴贗CU住院期間常放置有多種管道，每條管道均在患者的搶救與治療中發(fā)揮著重要的作用，尤其是氣管插管。而氣管插管非計劃性拔管（unplanned extubation UEX）是護(hù)士進(jìn)行管道管理中的一個嚴(yán)重并發(fā)癥。氣管插管UEX（以下簡稱UEX）是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管自行拔出，或其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的插管脫落，又稱意外拔管。有文獻(xiàn)報道UEX的發(fā)生率為10.8%[1]。UEX的發(fā)生，可能造成患者損傷，甚至危及患者生命導(dǎo)致死亡或住院天數(shù)延長、患者費用增加；UEX的危害性還使重插管率增加，也是增加院內(nèi)感染的機會之一[2]。前瞻性風(fēng)險管理是基于當(dāng)代醫(yī)療發(fā)展而提出來的護(hù)理理論，具有高效性、實用性、預(yù)見性等特點[3]。我科于2015年1月～12月對入住ICU的患者實施了預(yù)防非計劃性拔管的前瞻性護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 抽取我院2015年1月～2015年12月所收治88例氣管插管患者，其中男44 例、女44 例，年齡在17～83歲，平均年齡（52.53±21.31）歲，GCS評分在5～11分，平均評分（7.8±2.1）分。88例患者均采用經(jīng)口氣管插管。將88例患者分為對照組和干預(yù)組，每組44例，對兩組患者的年齡、性別、病情危重程度等臨床資料進(jìn)行比較，無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2護(hù)理方法 對照組患者提供常規(guī)護(hù)理管理，即遵醫(yī)囑進(jìn)行治療與護(hù)理，按時巡視與病情觀察等。干預(yù)組的患者在此基礎(chǔ)上加上入院風(fēng)險評估，強化培訓(xùn)教育，改良固定方法，積極心理疏導(dǎo)等前瞻性護(hù)理風(fēng)險管理，對兩組患者在UEX和護(hù)理滿意度上進(jìn)行觀察對比。

2 前瞻性護(hù)理措施

2.1管道高危評估 科室建立管道評估監(jiān)控表，從患者進(jìn)入ICU起，對患者進(jìn)行管道高危風(fēng)險評估，每班根據(jù)病情變化進(jìn)行動態(tài)評估，總分值≥10分或?qū)儆冖瘛ⅱ蝾悓?dǎo)管均屬于意外拔管高危人群，應(yīng)加強監(jiān)控，積極采取相應(yīng)護(hù)理措施，床頭信息卡上以紅色筆注明防導(dǎo)管滑脫標(biāo)識，起到警示作用，提醒各班在各項護(hù)理操作中引起重視。

2.2加強培訓(xùn)學(xué)習(xí) 有研究[4]表明，對ICU護(hù)士進(jìn)行?？萍夹g(shù)培訓(xùn)后，意外拔管發(fā)生率明顯下降。因此，定期對ICU護(hù)士進(jìn)行專業(yè)知識培訓(xùn)，優(yōu)化護(hù)理流程，尤其是低年資護(hù)士和新進(jìn)護(hù)理人員，定期組織預(yù)防意外拔管相關(guān)知識的規(guī)范化培訓(xùn)及意外脫管應(yīng)急預(yù)案的演練，掌握UXE風(fēng)險評估技巧及發(fā)生UEX的應(yīng)急處理?？剖以谧o(hù)士站粘貼了UEX應(yīng)急處置流程圖，每年選派一定護(hù)理人員參加ICU?？谱o(hù)士的培訓(xùn)，關(guān)注重癥學(xué)科護(hù)理發(fā)展的新動向，提升護(hù)理隊伍的整體素質(zhì)。對于已經(jīng)發(fā)生的非計劃性拔管事件，護(hù)理管理者及時組織學(xué)習(xí)分析，每位護(hù)士提出自己的意見及建議，分析討論并提出整改措施，引起重視，減少同類事件的發(fā)生。

2.3規(guī)范醫(yī)療護(hù)理操作程序 科室制訂相關(guān)導(dǎo)管護(hù)理操作的流程、注意事項及UEX應(yīng)急預(yù)案，在各項醫(yī)療及護(hù)理操作中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。對氣管插管患者在進(jìn)行翻身、擦浴、吸痰、口腔護(hù)理時至少2人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動性一致，更換體位時先擺正頭位再轉(zhuǎn)動軀體，將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動，動作輕柔。機械通氣患者，管道不宜固定太緊，預(yù)留一定的活動度，應(yīng)先調(diào)節(jié)呼吸機管道支架到適當(dāng)位置后，用手扶住患者頭部和呼吸機管道再行翻身，以免管道松脫或者管道連接過緊以致導(dǎo)管自行脫出。在UEX發(fā)生的高危時段如夜間 23∶00～02∶00，清晨 06∶00～08∶00及交接班時段，提高警惕，增加巡視的次數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)拔管傾向，積極給予護(hù)理干預(yù)。

2.4加強管道管理 氣管插管的固定方法在UEX中起到重要的作用。管道妥善固定與放置，對不同的管道采取適宜有效的導(dǎo)管固定方法，避免因重力作用或過度牽拉導(dǎo)致的拔管。由于經(jīng)口氣管插管更易脫出，因而要根據(jù)患者的實際情況選擇合適的方法妥善固定。氣管插管確定深度后，選用黏性、韌性、防水性好的膠布固定，剪2條15～20 cm長，寬6 cm的膠布，在寬1/3處從兩端剪開，至中間處預(yù)留1～2 cm不剪開，取一條膠布，寬的那一部分貼于患者上唇，中間未剪開的1～2 cm正對氣管導(dǎo)管，下面剪開的兩條膠布一條以螺旋型緊緊纏繞在壓墊上，另一條膠布將牙墊和氣管導(dǎo)管纏繞在一起。另一條膠布用同一方法貼于患者下唇，兩端剪開的膠布交叉纏繞在牙墊和氣管導(dǎo)管上。此方法固定牢固，不易滑脫，且外觀清爽，家屬易于接受。固定的膠布要每天更換，發(fā)現(xiàn)松脫或潮濕后隨時更換。對于煩躁不安的患者，可加用紗條雙“8”字結(jié)套在氣管套管上，于枕后打一結(jié)，松緊度以容納1個手指為宜。

2.5嚴(yán)格交接班制度 實行嚴(yán)格的床旁交接班制，各班護(hù)士交接班時均要認(rèn)真檢查、評估氣管道管位置、外露刻度、固定、氣囊充盈情況等，并詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上。尤其要加強高齡患者、煩躁不安欠合作、神志模糊患者的評估。管道連接處加強固定，翻身、移動患者時適當(dāng)放松導(dǎo)管，注意管道長度，防止?fàn)坷?、活動后立即檢查各管道，防止管道受壓、折疊、扭曲、移位。各班加強巡視及時發(fā)現(xiàn)拔管先兆。

2.6合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 文獻(xiàn)報道未及時、持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的患者拔管率最高[5]。對于清醒不能耐受氣管插管或出現(xiàn)煩躁的患者，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑持續(xù)靜脈微泵推注（如異丙酚、力月西等），可以減輕患者的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療[6]。如鎮(zhèn)靜措施不當(dāng)，患者會因?qū)Ч軐ρ屎肀谡衬さ拇碳?、局部壓迫、失音、無法完成吞咽造成患者的不配合，從而引起患者煩躁而自行拔管[7]。故鎮(zhèn)靜期間應(yīng)加強巡視，做好基礎(chǔ)護(hù)理，動態(tài)評估SAS評分，避免鎮(zhèn)靜過深或過淺，鎮(zhèn)靜過深易造成脫機拔管困難，鎮(zhèn)靜過淺則使UEX發(fā)生的風(fēng)險大大增加。必要時在征得家屬同意的前提下給予適當(dāng)?shù)闹w約束。

2.7心理干預(yù) 有文獻(xiàn)指出，ICU中91%的患者能通過點頭、寫字、體語等方式進(jìn)行交流，護(hù)士可以使用輔助工具，如圖片、畫板和手勢與患者交流情感，允許對方表達(dá)情感需求[6]?；颊哌M(jìn)入ICU后，護(hù)士應(yīng)對其身心狀態(tài)進(jìn)行全面評估，了解患者的意識狀態(tài)，對清醒患者主動介紹環(huán)境及ICU非探視制度，做好相關(guān)疾病的知識宣教、耐心講解氣管插管的用途及其重要性、取得患者的配合。對于經(jīng)口插管后交流障礙的患者，科室準(zhǔn)備了圖片、寫字板配合手勢等非語言交流形式，及時了解患者要表達(dá)的意愿，盡量滿足患者的需求，減少焦慮煩躁情緒。

3 結(jié)果

比較兩組患者UEX的發(fā)生率和護(hù)理滿意度，實施前瞻性護(hù)理組明顯優(yōu)于對照組，差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

4 討論

ICU由于收治患者的特殊性，風(fēng)險始終貫穿在治療、護(hù)理操作 、搶救的過程中。在ICU的護(hù)理活動中，存在著較多的風(fēng)險因素，一旦發(fā)生護(hù)理不良事件，如UEX，將影響患者的康復(fù)，甚至危及生命，給患者和家屬帶來極大的痛苦。

前瞻性護(hù)理的意義在于提前預(yù)見風(fēng)險，采取積極的防范措施，防患于未然。通過對ICU患者實施預(yù)見性護(hù)理的方法，促使護(hù)理人員在實際工作中加強學(xué)習(xí)與思考，提高風(fēng)險意識，把患者的安全放在第一位、將非計劃性拔管等不良事件發(fā)生率降到最低限度，以確?；颊叩陌踩?，不斷提高危重患者的護(hù)理質(zhì)量。同時，通過在ICU實施預(yù)見性護(hù)理，強化了護(hù)士的服務(wù)意識，使護(hù)理服務(wù)變被動為主動，和諧醫(yī)患關(guān)系，提高了患者及家屬對護(hù)理的滿意度。

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編輯/羅茗柯