吳繼萍

胃癌據(jù)其臨床癥狀屬于中醫(yī)學(xué)的"反胃"、"噎嗝"、"胃脘痛"、"胃積"等病證范疇。陰寒之邪可致癌，早在《靈樞·百病始生》就云："積之始生，得寒乃成，厥乃成積。"《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰： "陽(yáng)化氣，陰成形"已為扶陽(yáng)法治療積病的基本大法，以下就扶陽(yáng)法在胃癌患者臨證中的應(yīng)用進(jìn)行探討。

1 胃癌患者陽(yáng)虛證多見(jiàn)

脾虛是胃癌的發(fā)病基礎(chǔ)已得到業(yè)內(nèi)共識(shí)，其理論源于《內(nèi)徑》"積之成也，正氣先虛，而后邪氣踞之"及金代張?jiān)卦疲?壯人無(wú)積，虛人則有之"。胃癌的成因如《臨證指南醫(yī)案》曰："夫反胃及胃中無(wú)陽(yáng)，不能容受食物，命門(mén)火衰，不能熏蒸脾土，以致飲食入胃，不能運(yùn)化，而為朝食暮吐，暮食朝吐"言明胃中無(wú)陽(yáng)是胃癌發(fā)病的病理基礎(chǔ)。胃陽(yáng)居中，脾胃互助，陰陽(yáng)平衡，諸疾可除。

陽(yáng)虛則陰盛，陰盛則寒，陰寒內(nèi)生，陽(yáng)氣不行，寒邪凝滯氣血而漸成積癥?！峨y經(jīng)·第五十五難》謂"積者陰氣也，聚者陽(yáng)氣也"認(rèn)為積者有形，聚者無(wú)形。臨床中癌病多為有形之物，有形者屬陰屬積，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》謂："寒傷形，熱傷氣，氣傷痛，形傷腫。" 隋代·巢元方《諸病源候論》"瘕病者，皆由久寒積冷，飲食不消所致也。""積聚者，由寒氣在內(nèi)所生也。血?dú)馓撊?，風(fēng)邪搏于腑臟，寒多則氣澀，氣澀則生積聚也"強(qiáng)調(diào)寒邪凝聚成積，可見(jiàn)陽(yáng)虛證在胃癌患者中是占多數(shù)的。

陽(yáng)虛同時(shí)也是影響胃癌進(jìn)展和預(yù)后轉(zhuǎn)歸的決定性因素，《靈樞·百病始生》"溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。"胃癌患者胃中陽(yáng)虛，溫煦通達(dá)之力下降，陽(yáng)虛化氣無(wú)力，臟腑功能虛衰，行血無(wú)力則精血運(yùn)行遲滯，陽(yáng)虛陰凝久積不復(fù)可變生痰、濕、瘀、毒、熱等從證。

綜觀歷代醫(yī)家所論均認(rèn)同積證是陽(yáng)虛的必然結(jié)果，人的生存依賴(lài)于陰陽(yáng)的平衡，所以《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》"陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本。"脾胃為氣機(jī)升降之樞、氣血生化之根本。脾為五臟之一屬陰、有升清、運(yùn)化、統(tǒng)血之功。胃為陽(yáng)腑、主受納，腐熟水谷降濁，以降為用。脾胃一陰一陽(yáng)，脾胃陰陽(yáng)平衡則無(wú)疾康樂(lè)。

2 扶陽(yáng)可助化痰、解毒、散結(jié)、化瘀

扶陽(yáng)法，又稱(chēng)溫陽(yáng)法或溫法，《素問(wèn)·至真要大論篇》曰："寒者熱之""勞者溫之""損者益之"，扶陽(yáng)就是應(yīng)用溫?zé)岬乃幬?，以補(bǔ)益、溫通陽(yáng)氣，達(dá)到消除陰寒之邪的治療方法。臨證中主要用于中焦虛寒、亡陽(yáng)、寒凝等病證。陽(yáng)主陰從，陽(yáng)氣不足，衛(wèi)外無(wú)力，百病變生。張仲景創(chuàng)立了如小建中湯、附子湯、真武湯等溫陽(yáng)散寒的方劑。也有如李東垣"脾胃之氣既傷，元?dú)獠荒艹湟玻T病之所由生也" 創(chuàng)用補(bǔ)中益氣湯以甘溫補(bǔ)中益陽(yáng)。

扶陽(yáng)散積是治療胃癌的基本法則之一，陰盛可變生諸積，如出現(xiàn)的夾痰、夾濕、夾瘀、夾毒、夾熱等證。如胃癌患者兼夾的痰濕證，痰濕為陰邪，對(duì)于痰飲的治療，《金匱要略·痰飲》指出："病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之"，以扶陽(yáng)法化痰。又如《臨證指南醫(yī)案》提出用補(bǔ)土通陽(yáng)法治療噎隔反胃，認(rèn)為是命門(mén)火衰，不能熏蒸脾土，以致朝食暮吐、暮食朝吐所致。再如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰："血?dú)庹?，喜溫而勿寒，寒則泣而不能流，溫則而去之。" 講明胃癌病邪入里及血，可出現(xiàn)夾瘀證。《外科正宗》首倡陽(yáng)和湯治療陰疽，有溫陽(yáng)散寒、補(bǔ)血通滯之功。明代張景岳重視溫補(bǔ)"扶陽(yáng)不忘補(bǔ)陰"，強(qiáng)調(diào)命門(mén)及真陰真陽(yáng)，云"陽(yáng)非有余，陰亦不足"指出"善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮； 善補(bǔ)陰者， 必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭。""寒者溫之"，脾胃功能重健在運(yùn)不在補(bǔ)，積證屬陰，陰證治當(dāng)以溫運(yùn)為主，應(yīng)用溫法可補(bǔ)氣、益血、通陽(yáng)、散寒、化痰、解毒、活血、散結(jié)。

3 病案

病案1：趙某某，男，57 歲， 2013 年11 月首診。訴胃癌術(shù)后2年余，曾用過(guò)卡培他濱口服化療6個(gè)療程。1年前患者就出現(xiàn)胃脘隱痛，惡心欲嘔，便溏，3～4次/d，泛吐清水，不思飲食，消瘦明顯，四肢酸冷乏力，舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉遲。曾多次求治，癥狀緩解不明顯。查體：一般稍差，消瘦，面色無(wú)華，BP140/85 mmHg，HR95次/min，心肺無(wú)特殊，上腹部可見(jiàn)手術(shù)疤痕，腹平軟，劍下輕壓痛，肝脾未及，腸鳴活躍。建議復(fù)查胃鏡患者拒絕，腹部B超及胸部CT檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，要求門(mén)診服中藥治療。

病機(jī)分析患者屬久虛未復(fù)，中土虛寒，腎陽(yáng)受累。治法：溫補(bǔ)脾腎，健運(yùn)中焦。首劑投桂附理中湯加味，處方：附片15 g（天江免煎劑）、肉桂8 g、干姜10 g，黨參15 g，茯苓15 g、山藥20 g、炒白術(shù)20 g、砂仁10 g、木香10 g、炙甘草5 g。濃煎后取汁，3 次/d，口服100 ml/次，連續(xù)服用7 d。二診：訴大便1～2次/d，惡心嘔吐癥狀消失，四肢酸冷乏力減輕。上方附片改用30 g，繼續(xù)服用14劑。三診：上癥明顯好轉(zhuǎn)，大便正常，食量恢復(fù)，體重增加2 kg，繼以前方+山慈菇10 g、半枝蓮15 g以扶正抗癌繼服7劑。隨訪(fǎng)患者癥狀沒(méi)有反復(fù)，健康存活。

按語(yǔ)：該患者雖正值壯年，但經(jīng)手術(shù)及化療治療后中焦脾土受損，日久未復(fù)，致脾胃虛寒而引起本病發(fā)作。脾胃屬土、居中焦，主運(yùn)化水谷、司升降，脾胃生理功能正常，需脾陽(yáng)以助。桂附理中湯出自《產(chǎn)科發(fā)蒙》追其根源應(yīng)由《傷寒論》理中湯為基礎(chǔ)加肉桂、附子化裁而成，尤擅長(zhǎng)溫中健脾，補(bǔ)腎助陽(yáng)。該患者諸癥均為脾胃虛寒所致。方中熟附片、肉桂、干姜溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)、祛寒邪、扶陽(yáng)抑陰；脾為濕土，配合黨參、白術(shù)、茯苓、山藥黨參健脾益氣滲濕；砂仁、木香、炙甘草理氣緩急，補(bǔ)而不滯。其附子為扶陽(yáng)第一要藥，首見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》："附子，味辛，溫。主風(fēng)寒咳逆邪氣；溫中；金瘡；破瘤堅(jiān)、積聚血瘕，寒濕痿痹；拘攣膝痛不能行步。"具有溫陽(yáng)助火，驅(qū)寒止痛，回陽(yáng)救逆的功效，其性質(zhì)走而不守。全方溫補(bǔ)并用，溫中陽(yáng)，益脾腎，助運(yùn)化。

病案2：李某某，男， 81歲，2015年1月因不明原因黑便到醫(yī)院求治，經(jīng)檢查確診為胃底腺癌，并肝多發(fā)轉(zhuǎn)移，因患者高齡未行放化療，2015年3月首診：訴上腹部及肝區(qū)隱痛，腹部得溫則減，腹脹，便溏3～4次/d，喜進(jìn)熱食，神倦乏力，夜尿頻，面色無(wú)華，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦。查體：一般稍差，消瘦，面色無(wú)華，BP140/85 mmHg，HR95次/min，心肺武無(wú)異常，腹平軟，肝于右肋下3 cm觸及、質(zhì)地硬，肝區(qū)及劍下壓痛，脾未及，腸鳴活躍。

病機(jī)分析患者年老體弱，脾土久虛，腎陽(yáng)不足。治法：溫補(bǔ)腎脾，益氣升陽(yáng)。予黃芪建中湯加味。處方：黃芪20 g、黨參20 g、炒白術(shù)20 g、茯苓15 g、干姜10 g、肉桂5 g、制附片10 g、淫羊藿10 g、白芍15 g、炒柴胡15 g、炒川楝子20 g、木香10 g、砂仁10 g、白花蛇舌草15 g、大棗10 g、甘草10 g，水煎服7劑， 100 ml/次，3次/d口服。二診：患者腹瀉明顯緩解為1～2次/d，肝區(qū)及腹痛減輕，精神好轉(zhuǎn)，上方改黃芪30 g、加炒雞內(nèi)金15 g以改善食欲，繼續(xù)服用7劑。三診：夜尿2～3次/夜，大便成形一日一行，加山藥20 g、臺(tái)烏10 g、炒益智仁20g予14劑益腎縮尿，復(fù)查瘤體無(wú)明顯變化，1年余仍堅(jiān)持服藥治療。

按語(yǔ)：該患者年老脾腎陽(yáng)虛，中土衰敗，故用黃芪建中湯加味調(diào)理。方中干姜、肉桂、制附子、淫羊藿溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)；黨參、黃芪、白術(shù)、大棗補(bǔ)中益氣；柴胡、白芍、川楝子、甘草疏肝養(yǎng)肝緩解止痛；茯苓利濕止瀉，陽(yáng)氣得溫而清氣得升；木香、砂仁行氣和胃；配白花蛇舌草以解毒散結(jié)；全方脾腎具補(bǔ)，中陽(yáng)得運(yùn)，兼以清解肝胃之毒。黃芪建中湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》"虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之"是治療虛寒胃痛的主方，可扶土健脾。黃芪建中湯于小建中湯中加黃芪而成，增強(qiáng)了益氣建中之功，陽(yáng)生則陰長(zhǎng)，擅治諸虛不足。

4 體會(huì)

胃癌在我國(guó)的發(fā)病率居高不下，它的病死率高占世界各種腫瘤病死率的第2位。上述2病案其發(fā)病機(jī)制是以中焦虛寒、氣化失司為核心。晚期或是術(shù)后放化療后的胃癌，以虛寒證多見(jiàn)，脾胃虛寒、鍵運(yùn)失職、升降無(wú)權(quán)。"溫中陽(yáng)以散寒邪，健脾胃以復(fù)升降"，溫陽(yáng)扶正之法能助氣化，復(fù)升降，調(diào)氣血，和五臟?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》云："脾者土也，治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四藏……脾藏者常著胃土之精也，土者生萬(wàn)物而法天地，故上下至頭足，不得主時(shí)。" 中醫(yī)治病遵從"方從法出，法隨證立"，精準(zhǔn)辯證，諸積可除。

編輯/蔡睿琳