龍思宇+劉憲麗+陳鳳

摘要：目的 探討延續(xù)護(hù)理對長期血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率的影響。方法 回顧性分析2014年3月～2016年3月某三甲醫(yī)院院首次行自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)患者，將2014年3月～2015年3月我科還未行延續(xù)護(hù)理的患者分為對照組，2015年3月～2016年3月我科開始行延續(xù)護(hù)理的患者為觀察組，比較兩組患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄、血栓形成、感染、假性動脈瘤發(fā)生率。結(jié)果 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.01）。觀察組患者接收干預(yù)多于對照組。結(jié)論 延續(xù)護(hù)理可以降低自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄、血栓形成、感染、假性動脈瘤的發(fā)生率，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：延續(xù)護(hù)理；自體動靜脈內(nèi)瘺；并發(fā)癥

Abstract：Objective To explore the impact of continuing nursing on complication incidence Of arteriovenous fisfula patients. Methods A retrospective study on first time arteriovenous patients in March 2014 to March 2016.The control group don not accept continuing nursing care in March 2014 to March 2015.The observation group continue to accept continuing nursing care after discharge in March 2015 to March 2016. The incidence of the complications such as stricture， thrombosis，infection， pseudoaneurysm of two groups were compared. Results The complication rates of patients in observation group is obviously lower than that in control group （P<0.01）. The observation group accept more intervening measures than control group .Conclusion Continuing nursing care can reduce the incidence of complications ，such as stricture， thrombosis， infection， pseudoaneurysm in fistula and deserve the clinical expansion.

Key words：Transitional nursing ； Arteriovenous fistulas； Complications

隨著慢性腎臟病發(fā)病的增加，世界范圍內(nèi)需要行腎臟替代治療的患者也急劇增加。我國流行病學(xué)研究顯示2012年中國成人CKD的患病率為10.8%， 約有1.195億人患病[1]，腎臟替代治療患者人數(shù)以每年11%以上的速度遞增。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截止到2014年底，我國血液透析人數(shù)達(dá)到30萬人，其中，75%的患者選擇血液透析做為腎臟替代療法。

血液透析血管通路是維持性血液透析患者的生命線，自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）是透析通路的首選。隨著透析時(shí)間的延長，透析透析通路會出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。AVF的主要并發(fā)癥包括狹窄、血栓形成、感染、假性動脈瘤、瘤樣擴(kuò)張、竊血綜合征等，其中前四種為較常見的并發(fā)癥。在美國因透析通路相關(guān)并發(fā)癥入院的患者占維持性血液透析患者入院數(shù)量的20%，給患者的家庭和醫(yī)療保險(xiǎn)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少AVF的并發(fā)癥，維持AVF的長期通暢有重要意義。AVF的長期通暢依賴于患者的自我防護(hù)、透析醫(yī)生的規(guī)范使用和通路醫(yī)生的及時(shí)干預(yù)，其中自我防護(hù)在減少AVF并發(fā)癥，延長AVF的使用壽命當(dāng)中有重要意義。延續(xù)護(hù)理是近年來提倡的一種人性化服務(wù)模式，是將護(hù)理工作從醫(yī)院延續(xù)到家庭，進(jìn)一步完善了整體護(hù)理的內(nèi)涵，避免了患者從醫(yī)院護(hù)理到院外自我護(hù)理的脫節(jié)， 及時(shí)補(bǔ)充出院后護(hù)理支持不足。我科自2015年3月開始對212例首次建立AVF的患者采用延續(xù)護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 觀察組選取2015年3月～2016年3月我科開始行延續(xù)護(hù)理的自體動靜脈內(nèi)瘺患者212例。對照組選取2014年3月～2015年3月我科未開展延續(xù)護(hù)理時(shí)的145例行動靜脈內(nèi)瘺患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行自體動靜脈內(nèi)瘺患者；②年齡>18歲；③認(rèn)知功能正常，可清楚表達(dá)個(gè)人意愿，配合工作者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①昏迷、 意識障礙患者；②有精神病史，合并癌癥及其他器官轉(zhuǎn)移患者；③不愿參與延續(xù)護(hù)理患者。淘汰標(biāo)準(zhǔn)：研究過程中失訪或者死亡。見表1。

1.2方法

1.2.1出院指導(dǎo) 患者內(nèi)瘺建立后即指導(dǎo)患者開始功能鍛煉，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟?；颊叱鲈呵皩I(yè)護(hù)師評估患者目前動靜脈內(nèi)瘺情況，告知患者內(nèi)瘺自我護(hù)理、檢測的方法和要點(diǎn)，發(fā)放動靜脈內(nèi)瘺功能監(jiān)測表。監(jiān)測表縱向?yàn)槿掌?，橫向?yàn)榛颊咦晕冶O(jiān)測內(nèi)瘺情況，包括自我監(jiān)測時(shí)內(nèi)瘺的震顫、雜音，每次透析時(shí)的靜脈壓、流量、穿刺方法、壓迫止血時(shí)間。教會患者及家屬記錄方法。

1.2.2延續(xù)護(hù)理

1.2.2.1成立干預(yù)小組：由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的主治醫(yī)師3名、主管護(hù)師1名、護(hù)師3名組成。為每一位患者建立延續(xù)護(hù)理記錄檔案，內(nèi)容包括患者出院時(shí)內(nèi)瘺情況、透析醫(yī)院、開瘺時(shí)間、穿刺方法、并發(fā)癥發(fā)生情況和時(shí)間、干預(yù)措施及時(shí)間等。

1.2.2.2延續(xù)護(hù)理措施：出院后第1、2 w以及1、2 、6、9、12個(gè)月電話跟蹤隨訪，完善延續(xù)護(hù)理檔案，指導(dǎo)患者進(jìn)行內(nèi)瘺的自我護(hù)理，督促出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的患者及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，解答患者透析通路相關(guān)的疑問。第1、2 w、第1、2個(gè)月隨訪內(nèi)容為督促患者堅(jiān)持功能鍛煉，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，指導(dǎo)患者正確開瘺。后期隨訪包括內(nèi)瘺肢避免受壓、測血壓、提重物，遵醫(yī)囑服用抗血小板藥物，隨時(shí)監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺震顫、雜音情況等注意事項(xiàng)；在患者連續(xù)3次透析時(shí)流量降低、靜脈壓升高、觸摸震顫減弱或消失、聽診雜音減弱或消失時(shí)立刻就醫(yī)。建立微信平臺，延續(xù)護(hù)理小組將相關(guān)自我護(hù)理、檢測注意事項(xiàng)如飲食、血壓、出入量的控制等相關(guān)知識分享。每個(gè)月安排1名主治醫(yī)師和1名?？谱o(hù)師對患者存在的問題進(jìn)行解答并指導(dǎo)?；颊咭部呻S時(shí)留言，小組人員看到后及時(shí)反饋和解決。

2 結(jié)果

截止2016年3月，完成第1 w隨訪的200例、第2 w隨訪的195、第1個(gè)月隨訪的183例、完成第2個(gè)月隨訪143 、完成第6個(gè)月隨訪的93例、完成第9個(gè)月隨訪的45例、完成第12個(gè)月隨訪的患者48例。發(fā)生狹窄（小于正常管徑的50%）7例、血栓8例、感染0例，假性動脈瘤1例。2014年3月到2015年3月，狹窄（小于正常管徑的50%）8例、血栓10例、感染1例、假性動脈瘤1例。對照組3位患者在延續(xù)護(hù)理中發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄，進(jìn)行了外科干預(yù)，避免了內(nèi)瘺血栓形成。采用χ2檢驗(yàn)，P<0.01，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，觀察組具體見表2。

3 討論

3.1動靜脈內(nèi)瘺延續(xù)護(hù)理的必要性 隨著血液凈化的普及，越來越多的醫(yī)院開始開展血液凈化，但是由于醫(yī)療資源的分布不均，透析通路的建立和維護(hù)水品參差不齊。透析患者多數(shù)為高齡，其內(nèi)瘺的保護(hù)意識和遵醫(yī)行為通常較差。血液透析通路是維持性血液透析患者的生命線，內(nèi)瘺急性失功能輕者需要建立臨時(shí)血液透析通路，重者可發(fā)生高鉀血癥、代謝性酸中毒、心力衰竭等危機(jī)患者生命。專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員及時(shí)給予關(guān)懷和指導(dǎo)，督促出現(xiàn)內(nèi)瘺的患者及時(shí)就醫(yī)是維持內(nèi)瘺長期通暢的前提。鐘冬秀等[2]對516例住院患者調(diào)查顯示，82.7%的患者認(rèn)為出院后仍需要醫(yī)務(wù)人員的護(hù)理服務(wù)。

國外相關(guān)研究顯示：在各種隨訪形式中，護(hù)理主導(dǎo)型的可接受度僅次于傳統(tǒng)的住院檢查治療模式，位列第2，并對患者的情緒和心理產(chǎn)生影響最大[3]。通過延續(xù)護(hù)理，患者接受了大量與疾病相關(guān)的知識，并使其認(rèn)識到自己在疾病康復(fù)過程中的重要作用[4]。延續(xù)護(hù)理為維持性血液透析患者在不同的健康照顧場所提供了疾病知識、用藥指導(dǎo)、內(nèi)瘺的自我管理等相關(guān)知識，讓其真正參與到疾病的自我管理中。通過電話隨訪增強(qiáng)患者對動靜脈內(nèi)瘺的認(rèn)識和自我護(hù)理的技能，可影響其對健康的態(tài)度和行為，積極參與到自我護(hù)理活動中，改善自我護(hù)理行為和提高自我護(hù)理能力，從而使患者更容易控制自己的日常生活，保護(hù)好動靜脈內(nèi)瘺。

3.2延續(xù)護(hù)理可以降低動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率 研究表明，對CKD患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)能夠產(chǎn)生良好的影響，取得較好的效果[5-7]。通過對維持性血液透析患者提供為期1年的延續(xù)護(hù)理，與2014年～2015年AVF患者的同期比較，動靜脈內(nèi)瘺狹窄、栓塞、感染、假性動脈瘤的發(fā)生率均降低。其中，因?yàn)榧皶r(shí)發(fā)現(xiàn)了3例內(nèi)瘺狹窄，及時(shí)給予了外科干預(yù)，避免了內(nèi)瘺急性血栓形成。

3.3本研究的局限性 狹窄和繼發(fā)于狹窄的血栓形成是動靜脈內(nèi)瘺常見的并發(fā)癥，隨著內(nèi)瘺使用時(shí)間的延長，其發(fā)生的概率也逐漸增加。我科自2014年3月開始對建立內(nèi)瘺的患者開展延續(xù)護(hù)理，本研究實(shí)驗(yàn)組隨訪時(shí)間只有1年，延續(xù)護(hù)理對自體動靜脈內(nèi)瘺長期并發(fā)癥和通暢率的影響在本實(shí)驗(yàn)中無法反映。多為本疾病知識及動靜脈內(nèi)瘺知識、血壓監(jiān)控，效果評價(jià)為動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率和依從性。缺乏對患者心理情緒及社會支持的探討。研究顯示，大約80%CKD血液透析患者會有抑郁和疲乏癥狀[8-9]，而抑郁和疲乏最終會影響患者的生命質(zhì)量，干擾干預(yù)進(jìn)展。因此，建議在今后的研究中關(guān)注患者的心理情緒及社會支持等，并對其進(jìn)行有效的結(jié)果評價(jià)。

延續(xù)護(hù)理可以持續(xù)了解患者內(nèi)瘺的功能狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺潛在的隱患，督促患者對可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Zhang L，WangF，WangL，eI a1.Prevalenceofchronickidney diseasein China：a cross-sectional survey[J].Lancet，2012，379（9818）：815-822.

[2]鐘冬秀，毛君曉，蘭艷莉，等.設(shè)立"出院患者護(hù)理服務(wù)站"社會需求的調(diào)查研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23（1）：7-8.

[3]Karen Cox. Prefernces for followup after treatment for lung cancer[J]. Cancer Nurs，2006，9（3）：176-187

[4]王惠琴，張鳳英，金靜芬，等.持續(xù)性腹膜透析患者的延續(xù)護(hù)理[J].中國護(hù)理管理，2012，12（9）：15-17.

[5]J Wong FK，Chow SK，Chan TM.Evaluation of a nurse-led disease

management programme for chronic kidney disease：a randomized controlledtrial[J].Int J Nurs Stud，2010，47（3）：268-278.

[6]ChowSK，WongFK.Health-related quality oflifeinpatients undergoing peritoneal dialysis：effects of a nulse-led case management programme[J].J Adv Nurs，2010，66（8）：1780-1792.

[7]J Wong FK，Chau J，So C，et a1.Cost·effectiveness of a health-social partnership transitional program for post-discharge medical patients[J].BMC Health Serv Res，2012，12（479）：2-8.

[8]張海林，路潛，文翠菊，等.血液透析患者疲乏狀況及其心理社會影響因素分析[J].中國護(hù)理管理，2011，1l（7）：69-71.

[9]張璐，李貞，羅紅梅，等.維持性血液透析患者抑郁狀況及其與體力活動的相關(guān)性[J].解放軍護(hù)理雜志，2013，30（20）：17-20.

編輯/周蕓霏