陳志祥+郝成俊+崔文峰

摘要：目的 討論椎管造影在胸腰椎爆裂骨折伴椎管占位手術(shù)中的應(yīng)用。方法 統(tǒng)計(jì)分析本院自2008年2月～2013年12月手術(shù)治療的胸腰椎爆裂骨折并椎管占位的34例病例。分組觀察比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)前、手術(shù)后及手術(shù)后1年傷椎椎體高度、后弓角（Cobb氏法）等項(xiàng)目的測(cè)量。手術(shù)前、手術(shù)后及術(shù)后1年Frankel分類。結(jié)果 對(duì)照組減壓例數(shù)為13例，實(shí)驗(yàn)組減壓例數(shù)為5例，對(duì)兩組數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 22.0行χ2檢驗(yàn)，P=0.015，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。運(yùn)用t檢驗(yàn)比較兩組手術(shù)時(shí)間及失血量、手術(shù)前、后及術(shù)后1年傷椎椎體高度、Cobb氏角，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 椎管造影可顯著減少不必要的椎板開窗減壓，減少對(duì)脊柱穩(wěn)定性的進(jìn)一步破壞。

關(guān)鍵詞：脊髓造影；胸腰椎爆裂骨折；椎管狹窄；手術(shù)；椎板減壓

Abstract：Objective To discuss the myelography in thoracolumbar bursting fractures with spinal operation.Methods Statistical analysis of 34 cases in our hospital from February 2008 to December 2013 the operation treatments of thoracolumbar bursting fractures and spinal stenosis. Groups were compared between the two groups of operation time， intraoperative blood loss. Respectively comparison with the vertebral height，posterior arch angle （Cobb's method） and Frankel classification of preoperation， postoperation and 1 years after the operation. Results In the control group， the number of decompression of spinal canal is 13 cases， experimental group decompression for 5 cases， the two groups of data using the SPSS 22 with square test， P=0.015， the difference was statistically significant. Using t test to compare the two groups in operation time and blood loss， the vertebral height， Cobb's angle in preoperation， postoperation and after 1 years， the difference was not statistically significant. Conclusion Myelography can significantly reduce unnecessary fenestration decompression， reduce the damage to the stability of the spine.

Key words：Myelography；Thoracolumbar bursting fracture；Vertebral canal stenosis；Operation；Decompression

脊柱胸腰段爆裂型骨折臨床常見，且常伴有骨折塊突入椎管產(chǎn)生椎管內(nèi)占位而出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷[1]?；謴?fù)椎體的高度與脊柱生理彎曲、重建脊柱穩(wěn)定性以及解除對(duì)脊髓神經(jīng)的壓迫是治療的目的以及術(shù)后康復(fù)治療的基礎(chǔ)[2-3]。目前對(duì)于后路手術(shù)中是否須行椎板開窗減壓仍存在爭(zhēng)議。通過統(tǒng)計(jì)分析本院從2008年2月～2013年12月采用手術(shù)治療的胸腰椎爆裂性骨折并椎管占位的34例病例資料發(fā)現(xiàn)，術(shù)中椎管造影可以顯著減少不必要的椎板減壓，減少對(duì)脊柱穩(wěn)定性的進(jìn)一步破壞，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 男性19例，女性15例。年齡28～58歲，平均41.6歲。骨折部位：T11 4例，T12 11例，L1 8例，L2 10例，T12及L1 1例。受傷后到手術(shù)時(shí)間3～140 h，平均47 h。受傷機(jī)制：重物砸傷8例、交通事故17例、高處墜落傷9例。神經(jīng)損傷程度：Frankel分類：A級(jí)2例，B級(jí)5例，C級(jí)12例，D級(jí)7例，E級(jí)8例。入院后均予傷椎X線檢查、CT及MRI檢查均明確診斷為爆裂性骨折，椎管內(nèi)占位情況按Wolter指數(shù)分為：1：8例，2：20例，3：6例。

1.2分組 上述病例按Frankel分類、Wolter指數(shù)平均隨機(jī)分為兩組，每組各17例（表1）。均行手術(shù)治療，手術(shù)方式為切開復(fù)位GSS內(nèi)固定術(shù)。對(duì)照組Wolter指數(shù)1級(jí)者不行減壓治療，2級(jí)以上有脊髓神經(jīng)損傷表現(xiàn)者均行減壓治療。實(shí)驗(yàn)組所有病例均行椎管造影后視椎管造影通暢情況決定是否須行椎板開窗減壓。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組減壓例數(shù)、手術(shù)時(shí)間、失血量、手術(shù)前、后及術(shù)后1年傷椎椎體高度、后弓角（Cobb氏法）等項(xiàng)目的測(cè)量。手術(shù)前、后及術(shù)后1年Frankel分類。

1.4方法 所有患者入院后均即予激素應(yīng)用、甘露醇脫水、神經(jīng)節(jié)苷脂營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，完善檢查及排除手術(shù)禁忌后行手術(shù)治療。手術(shù)由同一醫(yī)師主刀完成。手術(shù)采取全身麻醉，俯臥位，后正中切口，用Weinsteim法確定椎弓根進(jìn)針點(diǎn)[4]，合適的椎弓根螺釘鉆入。連接棒預(yù)彎后置入，撐開復(fù)位傷椎，使傷椎后凸及壓縮得以恢復(fù)。

對(duì)照組參照術(shù)前CT明確骨折塊突入椎管情況，選取突入明顯的一側(cè)行椎板切開減壓，如兩側(cè)突出均較大、椎板兩側(cè)均有骨折、完全性癱瘓者行全椎板切除減壓，神經(jīng)剝離子探查椎管前緣，推擠復(fù)位骨折塊，對(duì)復(fù)位困難者，擴(kuò)大窗口，以專用"L"形復(fù)位器敲打復(fù)位骨折塊。術(shù)中C臂機(jī)透視見椎體前緣高度恢復(fù)，肉眼直視下見椎管前緣恢復(fù)平整，即表明椎管狹窄已解除。造影組固定完成后調(diào)整手術(shù)床為頭低腳高位，于傷椎下一椎體下緣以腰穿針穿刺，抽出腦脊液后注入碘海醇10 ml行椎管造影，C臂機(jī)透視了解椎體高度恢復(fù)情況和椎管通暢情況。造影劑順利通過，則表示椎體后緣骨塊已復(fù)位，椎管狹窄解除。如造影劑通過不暢或不能通過，則拆開GSS連接桿，行椎板開窗減壓或全椎板切除減壓，減壓后再次造影見造影劑通過順暢。固定GSS連接桿。切口內(nèi)留置負(fù)壓引流裝置，縫合切口。術(shù)后常規(guī)抗生素靜滴1～3 d，有神經(jīng)癥狀者使用激素、甘露醇3～5 d，神經(jīng)節(jié)苷脂2～4 w，臥床1～1.5個(gè)月。

2 結(jié)果

對(duì)照組減壓例數(shù)為13例，占對(duì)照組總數(shù)的76.47%，實(shí)驗(yàn)組減壓例數(shù)為5例，占試驗(yàn)組總數(shù)的29.41%。對(duì)兩組數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 22.0行χ2檢驗(yàn)，得表2。運(yùn)用t檢驗(yàn)比較兩組手術(shù)時(shí)間及失血量、手術(shù)前、后及術(shù)后1年傷椎椎體高度、Cobb氏角，見表3～5。

3 討論

3.1對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組均無誤傷脊髓神經(jīng)及斷棒斷釘?shù)炔l(fā)癥。對(duì)照組行椎管減壓8例，探查發(fā)現(xiàn)后縱韌帶破裂8例，椎管內(nèi)游離骨塊4例，實(shí)驗(yàn)組行椎管減壓4例，后縱韌帶破裂4例，均有椎管內(nèi)游離骨塊。比較兩組減壓例數(shù)（表2）發(fā)現(xiàn)，P=0.015，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組對(duì)比，手術(shù)時(shí)間及失血量減壓組均明顯小于對(duì)照組（手術(shù)時(shí)間比較P=0.022，失血量比較P=0.012）。

術(shù)后CT平掃評(píng)估傷椎節(jié)段椎體后緣恢復(fù)情況，減壓組3例雖術(shù)中椎管造影顯示造影劑流動(dòng)通暢，但術(shù)后椎管內(nèi)仍有骨塊輕微突入椎管，但脊髓無明顯受壓，術(shù)后隨訪神經(jīng)功能恢復(fù)情況與其他造影陰性患者無區(qū)別，考慮可能與椎管具有一定的再塑形作用有關(guān)[5]。兩組手術(shù)前、后及術(shù)后1年傷椎椎體高度、Cobbs角測(cè)量比較均無明顯統(tǒng)計(jì)差異。

3.2胸腰椎爆裂性骨折臨床常見，且多數(shù)合并有椎管占位，神經(jīng)損傷明顯，如治療不及時(shí)常殘留后遺癥狀。治療一般建議手術(shù)治療。手術(shù)方式按入路不同可分為前路手術(shù)及后路手術(shù)。前路手術(shù)解剖復(fù)雜、手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且椎體高度恢復(fù)不好，易損傷胸腹腔大血管及神經(jīng)，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。但可直接去除椎體后緣游離骨塊，椎管減壓徹底[6-8]。

后路手術(shù)解剖簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷小，不損傷胸腹腔大血管，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單。但后路手術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折主要是通過撐開椎弓根螺釘，使得附著在椎體上的纖維環(huán)及其周圍的軟組織牽引，以及后縱韌帶軸向張力，牽引擠壓復(fù)位椎管內(nèi)的骨塊、椎間盤組織，解除椎管狹窄，同時(shí)通過椎弓根螺釘及連接桿、橫連的作用構(gòu)建三維穩(wěn)定固定，具有抗旋轉(zhuǎn)、抗屈曲的能力，能提供更好的穩(wěn)定性，為骨折愈合提供更好的條件。目前胸腰椎爆裂骨折比較理想的固定方式仍為后路椎弓根螺釘內(nèi)固定[9-10]。

術(shù)中是否行椎板開窗減壓或椎板切除目前仍有爭(zhēng)議[11]。因胸腰椎爆裂性骨折前柱及中柱結(jié)構(gòu)已經(jīng)受損，如后路減壓必然導(dǎo)致后柱的穩(wěn)定性破壞，故作者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)避免盲目減壓。部分學(xué)者認(rèn)為減壓指征為：椎管矢狀徑減少大于1/3，和（或）椎板骨折下陷，壓迫脊髓神經(jīng)，和（或）突入椎管的游離骨塊較大時(shí)，或突入椎管的骨塊有翻轉(zhuǎn)時(shí)均采取椎板減壓[12-13]。但術(shù)中CT等檢查尚未普及，術(shù)中X線檢查僅能反應(yīng)椎體高度恢復(fù)情況，而無直接指征顯示椎管矢狀徑恢復(fù)情況及脊髓受壓緩解情況。術(shù)中椎管造影通過觀察造影劑在受傷節(jié)段椎管內(nèi)的通暢情況直接評(píng)價(jià)椎體后緣骨塊的復(fù)位情況，評(píng)價(jià)脊髓受壓緩解情況，提供明確的指征指導(dǎo)是否開放椎管，避免不必要的椎板切除，減少對(duì)脊柱穩(wěn)定性的進(jìn)一步破壞，有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中失血。同時(shí)還能夠有效的避免遺漏對(duì)復(fù)位不良的病例的減壓治療。

綜上所述，應(yīng)用GSS撐開復(fù)位受傷椎體，恢復(fù)椎體高度后行術(shù)中椎管造影決定是否行椎板開窗減壓在胸腰椎爆裂性骨折治療中效果良好，通過椎管造影能正確判斷椎管受壓的緩解情況及椎管內(nèi)骨塊的復(fù)位情況，為是否須開放椎管減壓提供依據(jù)，從而減少不必要的椎板減壓及對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞。

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編輯/蔡睿琳