張婷婷　郭雁斌

【摘要】 慢性腎衰竭是由于各種腎臟病持續(xù)發(fā)展，造成腎臟組織和功能的損害。隨著病情的加重，逐漸出現(xiàn)多臟腑的損害。通過(guò)對(duì)慢性腎衰竭進(jìn)行辨證分型后對(duì)癥治療，有助于延緩病情的進(jìn)展，改善預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 慢性腎衰竭； 中醫(yī)； 治療

Study on Treatment of Chronic Renal Failure by TCM Syndrome Differentiation/ZHANG Ting-ting，GUO Yan-bin.//Medical Innovation of China，2016，13（33）：145-148

【Abstract】 Chronic renal failure is renal tissue and functional damage because of the continuous development of various kidney diseases.With the aggravation of the disease，it will gradually appear more damage to organs.Treatment through the dialectical classification of chronic renal failure can help to delay the progression of the disease，improve the prognosis and improve the life quality of patients.

【Key words】 Chronic renal failure； Chinese Medicine； Treatment

First-authors address： Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.33.042

慢性腎衰竭是一切腎臟疾病發(fā)展的最終結(jié)果，其臨床表現(xiàn)多為水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，有毒性的代謝產(chǎn)物潴留以及全身各系統(tǒng)的損害等。本病在中醫(yī)學(xué)中屬于“溺毒”“水腫”“關(guān)格”等。慢性腎衰竭治療較困難，預(yù)后較差，西醫(yī)多采用腹膜透析、血液透析和腎臟移植方法，由于醫(yī)療條件的限制治療方法不能普及，而且這三種方法不適合早、中期患者的治療，所以許多患者更愿意用中醫(yī)方法治療該病。運(yùn)用中醫(yī)辨證治療慢性腎衰竭，對(duì)延緩病情變化、改善替代療法的副作用有顯著療效。本文就中醫(yī)關(guān)于慢性腎衰竭的辨證治療進(jìn)行如下探討。

1 中醫(yī)辨證

1.1 病因病機(jī) （1）脾腎虧虛或肝腎虧虛為內(nèi)因。腎為先天之本，脾為后天之本，先天生后天，后天養(yǎng)先天，二者相互依賴；肝藏血，腎藏精，“精血同源”“乙癸同源”。因此腎虛日久必導(dǎo)致脾腎虧虛或肝腎虧虛。（2）外邪、勞傷、情志失常等誘發(fā)為外因。腎氣虧虛則陰陽(yáng)俱虛，衛(wèi)氣功能低下，外邪侵襲腎體，可使病情迅速發(fā)展。勞倦雖傷心脾，久則傷腎。情志失節(jié)使全身氣機(jī)逆亂，傷及肝臟，久則傷腎[1]。

1.2 辨證分型 根據(jù)慢性腎衰竭的病因進(jìn)行分型，分為瘀血阻滯、濕熱壅滯、水濕內(nèi)阻等[2]；根據(jù)正虛進(jìn)行分型，分為肺脾氣虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、腎陰陽(yáng)俱虛等[3]；根據(jù)正虛為本，夾雜實(shí)邪進(jìn)行分型，分為脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、腎陰陽(yáng)兩虛之外夾雜風(fēng)熱、瘀血、水濕等實(shí)邪[4]。經(jīng)過(guò)大量的臨床觀察，無(wú)論哪種證型，疾病發(fā)展的最終階段都是陰陽(yáng)俱虛。

2 中醫(yī)治療

2.1 中醫(yī)辨證治療 聶莉芳[5]用參芪地黃湯加減治療氣陰兩虛型；用黃連溫膽湯加減治療濕熱中阻型；用香砂六君子湯加減治療寒濕中阻型；用牛黃清心丸或安宮牛黃丸治療尿毒癥性腦??；用芍藥甘草湯治療手足抽搐者；有兼癥者適當(dāng)加減藥物，便秘嚴(yán)重者加生大黃，輕者加制大黃；浮腫嚴(yán)重者加車前子。一療程為2個(gè)月，有效率為89.3%，癥狀改善率為50.0%～83.3%。羅素等[6]用健脾益氣化濕法治療腎虛濕阻證，用健脾生血統(tǒng)血法治療脾虛血虧證，用補(bǔ)脾腎祛邪法治療脾腎陽(yáng)虛證，有效率為89.3%。李海聰?shù)萚7]把慢性腎衰竭分為四類：（1）脾腎陽(yáng)虛，水濕停滯型；（2）肝腎陰虛，濕熱內(nèi)郁型；（3）氣血虧虛，痰瘀阻滯型；（4）肝陽(yáng)上亢，痰濕內(nèi)停型。對(duì)不同證型的患者予不同的中藥口服，配合高位結(jié)腸保留灌腸綜合治療，觀察其療效，總有效率為80%，采用的灌腸湯為大黃、龍骨、牡蠣、蒲公英、附子、芒硝，結(jié)果表明中藥口服配合灌腸治療該病有顯著的效果。李俊彪等[8]將慢性腎衰竭分為陰陽(yáng)兩證，其中陰證的治法是溫腎散寒，利水泄?jié)幔M方用麻黃附子細(xì)辛湯配合小承氣湯加減進(jìn)行治療；陽(yáng)證的治法是清熱解毒，宣肺利水，養(yǎng)陰泄?jié)?，組方用丹芍湯，組成藥物有：牡丹皮、白芍、澤瀉、茯苓、女貞子、墨旱蓮、蟬衣、蒲公英，配合小承氣湯加減進(jìn)行治療，觀察30例，總有效率為87.6%。劉洲等[9]運(yùn)用不同的方藥來(lái)治療不同的三焦證候，用黃連、茯苓、陳皮、枳殼、竹茹、虎杖、崩大碗、西洋參、石菖蒲等治療脾腎虛衰，濕熱瘀滯上焦證；用半夏、陳皮、茯苓、枳殼、竹茹、黃芪、丹參、蠶砂等治療濕濁郁留中焦證；用陳皮、竹茹、黃芪、黨參、熟附子、茯苓、大黃、白芍、干姜等治療濕濁停滯下焦證。如果有其他癥狀者則可進(jìn)行適當(dāng)加減，觀察患者共156例，失代償期有效率為92%。耿小茵等[10]將慢性腎衰竭分為四型：脾腎陽(yáng)虛型、肝腎陰虛型、氣陰兩虛型、陰陽(yáng)兩虛型。這四種證型的治療都是將黃芪、山萸肉、大黃、紫河車、益母草、川芎、山藥、澤瀉、茯苓、蟬蛻、半夏、白花蛇舌草作為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減的，其中脾腎陽(yáng)虛證型加人參、白術(shù)；肝腎陰虛證型加生地、枸杞；氣陰兩虛證型加人參、麥冬、五味子；陰陽(yáng)兩虛證型加人參、女貞子、菟絲子、補(bǔ)骨脂、生地，共觀察患者57例，氣陰兩虛型有效率為91.7%，肝腎陰虛型有效率為80.0%，脾腎陽(yáng)虛型有效率為66.7%，陰陽(yáng)兩虛型有效率為60.0%。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合治療 薛志強(qiáng)等[11]觀察了217例慢性腎衰竭患者，對(duì)照組單純用西藥，治療組采用西藥加腎衰方，結(jié)果顯示治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組，表明中藥腎衰方和西藥配合對(duì)慢性腎衰竭患者有顯著療效。汪蓮開(kāi)等[12]用中藥灌腸、中藥口服配合西藥治療慢性腎衰竭患者，近期有效率為79.2%，遠(yuǎn)期有效率為86.9%，而單純西藥組近期有效率為45.0%，遠(yuǎn)期有效率為44.4%，治療組有效率明顯高于對(duì)照組。盛梅笑等[13]運(yùn)用健脾祛濕的中藥加服西藥治療慢性腎衰竭患者的有效率明顯優(yōu)于單純西藥組。嚴(yán)曉華等[14]用一般治療作為對(duì)照組，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)、磷的攝入，控制血壓，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，有貧血的患者糾正貧血，治療組在一般治療的基礎(chǔ)上靜脈點(diǎn)滴復(fù)方丹參注射液、口服中藥以及中藥灌腸治療，觀察其療效，治療組有明顯降低血肌酐和尿素氮的作用，遠(yuǎn)期療效可見(jiàn)治療組能明顯減緩腎小球?yàn)V過(guò)率下降、抑制血肌酐、尿素氮的升高。以上中西醫(yī)綜合治療方法能有效緩解慢性腎衰竭的進(jìn)展速度，使患者的預(yù)后得到改善，所以此法是作為慢性腎衰竭治療的主要方法。

2.3 中藥方劑的探究 朱辟疆等[15]用保元強(qiáng)腎Ⅱ號(hào)和腎安加卡托普利作為對(duì)照觀察尿素氮、血肌酐和血漿及尿SOD、MDA的影響，結(jié)果顯示治療組尿素氮、血肌酐、血漿MDA、尿SOD及MDA均明顯降低，血漿SOD明顯升高，對(duì)照組療效不及治療組。李福民等[16]用腎小管-間質(zhì)損害為主的慢性腎衰竭模型大鼠作為研究對(duì)象，治療組用活血養(yǎng)陰合劑，結(jié)果對(duì)比病理組，治療組模型大鼠的血肌酐、尿素氮、血磷均明顯下降，血清蛋白、血鈣均明顯升高。劉銅華等[17]研究表明中藥腎衰寧具有益氣固本、化瘀泄?jié)岬墓π?，該藥具有抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖，以及具有分泌細(xì)胞因子白介素-1的作用。楊煥榮等[18]研究中藥黃芪對(duì)慢性腎衰竭患者細(xì)胞免疫是否有調(diào)節(jié)作用，調(diào)查發(fā)現(xiàn)慢性腎衰竭患者OKT3、OKT4和OKT8均比正常人低，運(yùn)用中藥黃芪加西藥組后OKT4和OKT8都顯著升高，OKT3下降，這表明中藥黃芪對(duì)慢性腎衰竭患者的細(xì)胞免疫有影響。楊甫生[19]運(yùn)用逐瘀排毒湯治療慢性腎衰竭，方中采用蟲(chóng)類活血化瘀的藥為主，對(duì)照組則采用常規(guī)西藥治療，服用一個(gè)周期后，治療組患者血肌酐、尿素氮均較對(duì)照組明顯下降，結(jié)果表明此類藥對(duì)排出體內(nèi)毒素、緩解病情變化有作用。葉任高[20]認(rèn)為對(duì)于慢性腎衰竭早、中期的治療主要采用中西醫(yī)綜合治療，對(duì)于晚期發(fā)展成為尿毒癥的患者主要采用腹膜透析或者血液透析治療。若在治療過(guò)程中出現(xiàn)標(biāo)實(shí)的一些癥狀，應(yīng)配合一些中藥方劑來(lái)輔助治療，如有惡心癥狀者，配合黃連溫膽湯加減；如有頭暈、頭痛等高血壓癥狀者，配合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。葉任高[20]研究發(fā)現(xiàn)在透析患者配合中藥辯證治療病情相對(duì)穩(wěn)定的情況下，用經(jīng)驗(yàn)方養(yǎng)腎湯配合治療，其效果更加。焦淑芳等[21]用腎氣丸配伍大黃治療慢性腎衰竭陽(yáng)虛濁毒證者，研究發(fā)現(xiàn)該法能降低肌酐和尿素氮，并在提高內(nèi)生肌酐清除率方面有顯著療效。張春艷等[22]用參芪地黃湯治療慢性腎衰竭脾腎兩虛證的患者，并測(cè)定患者的甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白，研究發(fā)現(xiàn)該方能使甘油三酯、膽固醇和低密度脂蛋白均顯著降低，而高密度脂蛋白顯著升高，所以這說(shuō)明參芪地黃湯能顯著改善慢性腎衰竭患者脂質(zhì)代謝的紊亂。任秀明等[23]在治療慢性腎衰竭的患者時(shí)運(yùn)用腎安口服液，并檢測(cè)患者的尿蛋白和血白蛋白，治療發(fā)現(xiàn)腎安口服液能明顯降低患者尿蛋白，升高血白蛋白，從而延緩病情發(fā)展，改善腎功能。張佩青等[24]將慢性腎衰竭患者分為兩組，治療組45例，對(duì)照組22例，治療組用補(bǔ)益脾腎、利水泄?jié)帷⒒钛铕龇ㄖ委?，方藥為人參、白術(shù)、茯苓、熟地、菟絲子、黃連、大黃、草果仁、桃仁、紅花、半夏、連翹、丹參、赤芍、甘草，對(duì)照組用包醛氧化淀粉治療，結(jié)果治療組的有效率為86.6%，對(duì)照組的有效率為68.17%，而且治療組在治療后血肌酐尿素氮較治療前明顯下降。張福生等[25]研究慢性腎衰竭患者共35例，辨證治療時(shí)都是在降脂湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，方藥為大黃、澤瀉、山楂、何首烏、決明子。脾腎陽(yáng)虛證者加附子、淫羊藿、仙茅；氣血虛者加黃芪、黨參、當(dāng)歸、白芍；肝腎陰虛證者加女貞子、枸杞子、山萸肉；有氣血瘀阻者加川芎、益母草；水濕瘀阻者加佩蘭、藿香；水腫尿少者加車前子；惡心嘔吐者加枳實(shí)、竹茹、半夏。相對(duì)應(yīng)的對(duì)照組則采用常規(guī)治療，低鹽少量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食，糾正水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡，糾正貧血等治療，觀察其治療效果，治療組的有效率為88.5%。張世嶺等[26]觀察慢性腎衰竭患者50例，治療組用大黃、白術(shù)、黨參、茯苓、熟附子、車前子、干生姜的溫脾瀉熱湯，對(duì)照組用常規(guī)治療，治療組的有效率為89%。楊相維等[27]觀察慢性腎衰竭腎虛血瘀證型的患者，治療組用黃芪、黨參、黃芩、杜仲、丹參、淫羊藿、川芎、桃仁、大黃的補(bǔ)腎活血湯，對(duì)照組常規(guī)治療，治療組的總有效率為70.7%。尹德海等[28]觀察慢性腎衰竭患者46例，治療組28例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用黃芪、太子參、赤芍、川芎、澤瀉、茯苓、雞血藤、半夏、大黃的益腎緩衰方，對(duì)照組18例，則采用一般常規(guī)治療，用血清肌酐倒數(shù)和時(shí)間的直線回歸進(jìn)行分析，結(jié)論是在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加服益腎緩衰方，可明顯延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展。韋穎等[29]觀察慢性腎衰竭患者160例，治療組120例，用含有大黃、紅花、太子參等的腎衰寧治療，對(duì)照組40例用包醛氧淀粉治療，治療組有效率為82.5%，對(duì)照組為42.5%。劉勝芳等[30]觀察慢性腎衰竭患者75例，采用的治法為清熱利濕，泄?jié)峤舛荆A(chǔ)方為佩蘭、藿香、山慈菇、蘇葉、大黃、丹參、蒼術(shù)、薏苡仁、茯苓、半邊蓮、白花蛇舌草。惡心嘔吐甚者加竹茹、半夏，陰虛者加女貞子、制首烏，濕濁輕者加太子參、黃芪，濕濁甚者加黃連、炒萊菔子，血尿者加紫草、紫珠，大量蛋白尿者加龍葵，高尿酸者加土茯苓、絲瓜絡(luò)，有外感證者加防風(fēng)、荊芥，觀察結(jié)果為有效33例，顯效22例，無(wú)效20例。王世榮等[31]觀察慢性腎衰竭患者60例，基礎(chǔ)方采用的治法為益氣泄?jié)岱?，方藥為太子參、靈芝、白術(shù)、旋覆花、淫羊藿、半夏、茯苓、大黃。濕甚者加蘇葉、薏苡仁、車前子；血瘀甚者加丹參、穿山甲，濕熱壅甚者加黃連、滑石，陰虛甚者加鱉甲、青蒿，總有效率為75%。王永鈞等[32]觀察患者104例，治療組75例，采用尿毒凈治療，對(duì)照組29例，采用一般常規(guī)治療，治療組有效率為74.4%，對(duì)照組有效率為56.7%。李深等[33]觀察慢性腎衰竭患者35例，采用益腎緩衰方加減進(jìn)行治療，組方為黃芪、人參、雞血藤、當(dāng)歸、赤芍、澤瀉、茯苓、車前草、代赭石、生大黃，治療10個(gè)月，結(jié)果顯示血肌酐較治療前明顯下降，癥狀積分也明顯降低，尿素氮保持穩(wěn)定，血紅蛋白較治療前升高。

2.4 灌腸療法的探究 中藥灌腸法俗稱腸道透析，其原理類似于腹膜透析，灌腸的中藥方劑有很多。張良玉[34]用大黃、附子、牡蠣、蒲公英、槐米煎劑200 mL，在肛管處插入20～30 cm進(jìn)行灌腸治療，其血肌酐濃度下降的程度30 cm較多，說(shuō)明插入30 cm為佳。吳凈[35]用大黃、丹參、牡蠣等保留灌腸配合血透治療尿毒癥患者，結(jié)果血肌酐、尿素氮下降程度明顯高于單一血透組，因此中藥灌腸可以加強(qiáng)透析的功效。黃橋林等[36]使用的結(jié)腸透析方法是在電腦管理下進(jìn)行的，方法是用帶有探頭的雙腔導(dǎo)管插入結(jié)腸，深度為50～60 cm，在電腦的控制下反復(fù)進(jìn)行灌洗，使其充分透析，大約持續(xù)2 h，其結(jié)果是患者的血肌酐、尿素氮顯著下降，結(jié)果表明此類結(jié)腸透析可明顯改善患者的腎功能，并延緩疾病發(fā)展的速度。楊建豐等[37]采用的灌腸方是腎衰液，組方有大黃、附子、牡蠣、丹參、益母草、白茅根，用一次性無(wú)菌輸液袋裝入該方煎劑200 mL，進(jìn)行直腸滴注，結(jié)果取得了良好的療效。王國(guó)三等[38]采用中藥口服加灌腸治療慢性腎衰竭，口服中藥方為人參、白術(shù)、熟附子。茯苓、白芍、生姜的復(fù)腎湯加減，灌腸中藥方為黃芪、白術(shù)、大黃、防己（1次/d，2 h/次），一療程是1個(gè)月，對(duì)照組采用氧化淀粉酶20 g（2次/d，口服），結(jié)果治療組的總有效率為68%，對(duì)照組的總有效率為40%。王鐵良[39]觀察患者148例，治療組104例，采用中藥口服加保留灌腸治療，口服藥為黨參、黃芪、生地、丹參、山萸肉、澤瀉、土茯苓、女貞子、淫羊藿、杜仲、焦山楂、大黃、桃仁、白花蛇舌草等的參芪地黃湯，灌腸方用大黃、牡蠣、黃芩、附子20 mL，對(duì)照組44例，采用包醛氧化淀粉（10 g/次，3次/d），觀察一療程后，治療組的有效率為82.7%，對(duì)照組的有效率為50.1%。

2.5 中藥注射液的探究 治療慢性腎衰竭的中藥注射液大致分為兩類：其一是活血祛瘀的丹參注射液、刺五加注射液、脈絡(luò)寧注射液等；其二是扶正祛邪的黃芪注射液，兩類注射液的作用機(jī)制分別是擴(kuò)張血管，增加血流量，改善微循環(huán)等；調(diào)節(jié)免疫因子和細(xì)胞因子等。對(duì)于慢性腎衰竭的治療必須抓住兩部分，扶正和祛邪，補(bǔ)虛為本，祛邪為輔，將體內(nèi)的水濕、瘀血、濁毒都排出體外。補(bǔ)虛與利水滲濕、活血化瘀、清熱解毒相結(jié)合；弄清該病的病因綜合診治；切忌大劑量地祛瘀逐水治療；結(jié)合飲食治療[40]。

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（收稿日期：2016-07-10） （本文編輯：張爽）