占建麗　張秀果+陳春霞　王燕燕

【摘要】 目的：探討彩色多普勒超聲（CDFI）聯(lián)合超聲造影（CEUS）在不同類型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（CSP）的早期診斷價(jià)值。方法：回顧性分析2014年1月-2016年6月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬厚街醫(yī)院經(jīng)病理結(jié)果確診為CSP并接受手術(shù)治療的患者60例，術(shù)前均給予CDFI和CEUS檢查。結(jié)果：病灶最大徑、CDFI分型、病灶類型、超聲造影劑到達(dá)時(shí)間組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。Logistic回歸分析示造影最遲到達(dá)時(shí)間、CDFI血流分型和病灶最大徑的ROC曲線下面積分別為0.786、0.833和0.852，三者的ROC曲線比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：CDFI聯(lián)合CEUS可以增加診斷CSP的準(zhǔn)確性，并且為臨床醫(yī)師診斷不同類型CSP起指導(dǎo)作用。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠； 超聲檢查； 彩色多普勒超聲； 超聲造影； 微氣泡

The Value of Color Doppler Ultrasound Combined with Contrast-enhanced Ultrasound in the Early Diagnosis of Cesarean Section Scar Pregnancy/ZHAN Jian-li，ZHANG Xiu-guo，CHEN Chun-xia，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（33）：126-129

【Abstract】 Objective：To investigate the color doppler flow imaging（CDFI） combined with contrast-enhanced ultrasound （CEUS） in different types of cesarean section scar pregnancy（CSP） diagnostic value in early diagnosis.Method：60 patients who were diagnosed with CSP and accepted the surgical treatment in Houjie Hospital Affiliated to Guangdong Medical University from January 2014 to June 2016 were retrospectively analyzed by pathological results，all patients were given CDFI and CEUS examination before operation.Result：The maximum diameter of the lesion，CDFI classification，lesion type，ultrasound contrast agent arrival time between the groups were compared，the differences were statistically significant（P<0.01）.Logistic regression analysis showed that the area under the ROC curve of the most late arrival time，the CDFI blood flow pattern and the maximum diameter of the lesion were 0.786，0.833 and 0.852，there were no significant difference between the three ROC curves（P>0.05）.Conclusion：CDFI combined with CEUS can increase the accuracy of the diagnosis of CSP，and for clinicians to diagnose different types of CSP play a guiding role.

【Key words】 Cesarean section scar pregnancy； Ultrasonography； CDFI； Ultrasound contrast； Micro air bubble

First-authors address：Graduate School of Guangdong Medical University，Zhanjiang 524000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.33.037

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（cesarean section scar pregnancy，CSP）是指受精卵、孕囊或胚胎著床于上次剖宮產(chǎn)瘢痕部位，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，種植于瘢痕部位的絨毛繼續(xù)生長(zhǎng)容易長(zhǎng)入子宮肌層并破壞血管，甚至形成動(dòng)靜脈瘺，導(dǎo)致子宮穿孔和大出血[1]。隨著剖宮產(chǎn)率的增加，CSP發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，早期CSP缺乏特異性癥狀，若處理不當(dāng)可發(fā)生嚴(yán)重出血，使患者失去生殖能力甚至生命。然而，目前診斷CSP最常用的是CDFI[2]，但較少學(xué)者利用CDFI診斷CSP類型，常誤診，影響臨床醫(yī)生對(duì)手術(shù)方式的選擇，增加患者的痛苦，并使患者產(chǎn)生不必要的費(fèi)用及影響預(yù)后[3]。本次研究通過(guò)CDFI聯(lián)合CEUS可以鑒別診斷CSP及難免流產(chǎn)，診斷的準(zhǔn)確性高于CDFI，并且為臨床醫(yī)師診斷CSP不同類型起指導(dǎo)作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月-2016年6月就診于廣東醫(yī)科大學(xué)附屬厚街醫(yī)院經(jīng)手術(shù)結(jié)果所見(jiàn)為CSP并接受手術(shù)治療的60例患者。CSP分型包括，（1）外生型：妊娠囊或包塊深種植在剖宮產(chǎn)瘢痕部位，向肌層生長(zhǎng)，有時(shí)表現(xiàn)為穿透性植入；（2）內(nèi)生型：胚胎表淺種植在剖宮產(chǎn)瘢痕部位，孕囊或包塊向子宮峽部及宮腔方向生長(zhǎng)[4]?；颊叩氖中g(shù)方式包括開(kāi)腹、腹腔鏡下、宮腔鏡下病灶切除術(shù)。根據(jù)開(kāi)腹、宮腔鏡或腹腔鏡所見(jiàn)，將患者分為外生型組（n=12）和內(nèi)生型組（n=48）。endprint

1.2 方法 超聲檢查采用PhilipsIU22彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1探頭，頻率1～5 MHz。造影劑為聲諾維（意大利，Bracco公司），造影微泡為含六氟化硫的磷脂微囊，微泡平均直徑2.5 mL，使用前用5 mL生理鹽水稀釋振蕩搖勻，備用。檢查方法：所有患者簽署造影知情同意書(shū)，先行彩色多普勒超聲檢查，按照CDFI血流信號(hào)將病灶分為3級(jí)，Ⅰ級(jí)：病灶周邊未見(jiàn)血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)：病灶周邊及切口處局部可見(jiàn)較豐富血流信號(hào)；Ⅲ級(jí)：病灶內(nèi)部及周邊見(jiàn)豐富動(dòng)靜脈血流信號(hào)或豐富血流信號(hào)、動(dòng)靜脈頻譜[5]。測(cè)量病灶上下徑、左右徑和前后徑（其中最大者記錄為病灶最大徑Dmax），計(jì)算三者平均徑為病灶平均徑（Dmean）；記錄是否有胎心管搏動(dòng)。然后選用C5-1探頭及CSP造影條件，設(shè)置探頭頻率為1.5 MHz，采用低機(jī)械指數(shù)脈沖反向諧波成像技術(shù)，機(jī)械指數(shù)（MI）為0.06。抽取1.0 mL SonoVue造影劑于5 s內(nèi)以團(tuán)注方式注入肘正中靜脈，隨后注入5 mL生理鹽水沖管[6]。采用雙幅造影界面動(dòng)態(tài)觀察，推注開(kāi)始同時(shí)實(shí)時(shí)記錄造影劑灌注全過(guò)程，同時(shí)記錄病灶的造影增強(qiáng)與消退情況，連續(xù)觀察3 min，大部分患者在注射造影劑后表現(xiàn)為病灶周邊或內(nèi)部出血不同程度增強(qiáng)，記錄造影劑最早到達(dá)病灶時(shí)間（AT1）和最遲到達(dá)病灶時(shí)間（AT2）和兩者差值（△AT）。增強(qiáng)部位來(lái)源于瘢痕或瘢痕邊緣，按照（CEUS）病灶增強(qiáng)特點(diǎn)將病灶分為（1）病灶周邊呈環(huán)狀增強(qiáng)，病灶內(nèi)部無(wú)增強(qiáng)，呈“面包圈”增強(qiáng)；（2）病灶不均勻增強(qiáng)，增強(qiáng)部位均位于剖宮產(chǎn)瘢痕部位或瘢痕邊緣；（3）病灶未見(jiàn)明顯增強(qiáng)[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，應(yīng)用單樣本Kolmogorov-Smirnov test對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。采用兩個(gè)或三個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U檢驗(yàn)和kruskal-Wallis H檢驗(yàn)）對(duì)計(jì)數(shù)資料（超聲病灶類型、有/無(wú)胎心、CDFI血流分型和超聲造影分型）和計(jì)量資料（超聲參數(shù)）進(jìn)行組間病灶類型差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)上述定量資料及分類資料進(jìn)行單因素分析后建模，采用MedCalc軟件對(duì)上述參數(shù)進(jìn)行binary Logistic回歸分析，評(píng)價(jià)CDFI對(duì)病灶類型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)最終進(jìn)入回歸方程的參數(shù)獲取受試者工作曲線（ROC）、曲線下面積（AUC）及擬合曲線，最后將所有ROC曲線進(jìn)行比較，得出不同ROC曲線是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。取雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正態(tài)性檢驗(yàn)和單因素分析 經(jīng)病檢結(jié)果證實(shí)為CSP的60例患者的Dmax、Dmean、AT1、AT2為正態(tài)性分布，△AT為非正態(tài)性分布。Dmax平均值（43.25±18.18）mm，Dmean平均值（21.45±12.53）mm，AT1平均值（12.97±3.31）s，AT2平均值（16.00±3.89）s，△AT中位數(shù)3.00 s（四分位數(shù)2 s、4 s）。Dmax、AT1、AT2組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000、0.008、0.002），見(jiàn)表1。外生型組和內(nèi)生型組的△AT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。CDFI分型：Ⅰ型24例，Ⅱ型23，Ⅲ型13例；CEUS分型：A型7例，B型21例，C型32例。開(kāi)腹手術(shù)14例（外生型12例，內(nèi)生型2例），清宮術(shù)46例，術(shù)后進(jìn)行UAE 3例。外生型和內(nèi)生型的CDFI分型和超聲病灶類型比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001、0.008）。

2.2 多因素回歸分析 AT1、AT2、最大徑、CDFI和超聲病灶類型進(jìn)入Logistics回歸中分析，顯示AT2、Dmax、CDFI三變量同時(shí)進(jìn)入回歸方程，是CDFI+CEUS診斷CSP病灶類型的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)因變量影響較大，其他變量未進(jìn)入方程?；貧w方程P=exp（1.27088+0.51855AT2-0.10865Dmax-1.80619CDFI）/[1+exp（1.27088+0.51855AT2-0.10865Dmax-1.80619CDFI）]，方程分類能力85%， 字2=32.405，P<0.0001。擬合曲線表示P=0.9879>0.05，認(rèn)為該模型能很好擬合數(shù)據(jù)。

2.3 ROC曲線 AT2、CDFI和最大徑的ROC曲線下面積分別為0.786、0.833和0.852。AT2 cut-off值14 s，約登指數(shù)0.5208，敏感度為68.75%，特異度為83.33%。CDFI cut-off值1，約登指數(shù)0.5000，敏感度為50.00%，特異度為100%。最大徑cut-off值36 mm，約登指數(shù)0.6667，敏感度為91.67%，特異度為75.00%。以上三者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但三者的ROC曲線比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)（P>0.05），提示三者的診斷病灶類型的準(zhǔn)確性相差不大。當(dāng)AT2<14 s，CDFI為Ⅱ、Ⅲ型，最大徑>36 mm診斷病灶類型為外生型的準(zhǔn)確性最高。

注：圖2、3的超聲造影劑灌注子宮全程可見(jiàn)黃色微泡顯影

3 討論

彩色多普勒超聲作為切口妊娠檢查的常用手段，存在較高的漏誤診，而聯(lián)合超聲造影診斷CSP有更高的準(zhǔn)確率，能提供更加豐富的信息，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。利用超聲造影診斷CSP有以下優(yōu)勢(shì)：（1）顯示常規(guī)超聲難于分辨的血流信號(hào)，聲諾維是一種血池造影劑，能獲得微小血管（直徑約200 μm）灌注成像信息。（2）能正確判斷增強(qiáng)部位即判斷病灶種植的位置，CDFI僅能顯示病灶有無(wú)血流信號(hào)，而CEUS能根據(jù)造影劑灌注情況來(lái)判斷植入的部位。（3）能判斷穿透程度，超聲造影在低機(jī)械指數(shù)特殊造影成像模式下的諧振行為，產(chǎn)生非線性回聲，可有效抑制周邊組織信號(hào)，大大提高了與周邊組織的分辨力，可清楚勾畫(huà)出子宮漿膜層連續(xù)性，與無(wú)灌注的壞死組織形成的鮮明對(duì)比，從而正確判斷病灶的大小與子宮漿膜層關(guān)系，判斷穿透程度[7]，可以增加醫(yī)師診斷不同類型CSP的準(zhǔn)確性，但目前尚無(wú)明顯證據(jù)證明CEUS可以確診CSP的分型。文獻(xiàn)表明，應(yīng)該對(duì)藥物治療后仍有出血或者h(yuǎn)CG值大于100 IU/L，妊娠物大于3 cm、彩色多普勒顯示血流較為豐富的患者，可以采取開(kāi)腹手術(shù)。本研究更加準(zhǔn)確為臨床判斷CSP不同類型起指導(dǎo)作用。endprint

研究共納入9項(xiàng)超聲參數(shù)，其中CDFI指標(biāo)5個(gè)、超聲造影指標(biāo)4個(gè)，彩色多普勒超聲指標(biāo)包括臨床常用指標(biāo)（病灶大小、血流分型、有/無(wú)胎心和超聲病灶類型），超聲造影指標(biāo)進(jìn)行的探索性指標(biāo)（造影劑最早到達(dá)時(shí)間、最遲到達(dá)時(shí)間、前兩者差值和超聲造影分型）。結(jié)果顯示病灶最大徑、彩色多普勒超聲血流顯像病灶類型、超聲造影到達(dá)時(shí)間、超聲病灶類型組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超聲造影到達(dá)時(shí)間差值、Dmean、超聲造影分型、胎心管是/否搏動(dòng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Logistic回歸分析提示超聲造影劑最遲到達(dá)時(shí)間時(shí)間、彩色多普勒超聲血流顯像分型和病灶最大徑為診斷病灶類型的危險(xiǎn)因素。三者的ROC曲線比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。通過(guò)AT2、CDFI分型和Dmax聯(lián)合診斷病灶類型，只有1例開(kāi)腹患者CDFI分型為Ⅲ型，病灶最大徑36 mm，造影劑最遲到達(dá)時(shí)間13 s，三者均符合外生型指征，但術(shù)后證實(shí)為內(nèi)生型。

本研究不足之處在于如果考慮繼續(xù)還是終止妊娠方面問(wèn)題的價(jià)值，那么如果是內(nèi)生型還有繼續(xù)妊娠的可能（如孕婦知情冒風(fēng)險(xiǎn)），造影劑的安全性尚未得到證實(shí)，故此研究?jī)H為終止妊娠做參考。

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（收稿日期：2016-07-16） （本文編輯：張爽）endprint