張志敏　趙占富　黃春霞　王鋼

【摘要】 目的：探討股骨近端鎖定鈦板（PFLCP）和股骨近端髓內(nèi)釘固定系統(tǒng) （PFNA）治療老年性轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法：本組研究選取2013年12月-2015年12月老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床患者76例，根據(jù)手術(shù)方式分為PFNA組與PFLCP組，每組各38例。觀測指標(biāo)包括：手術(shù)總時間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時間、Harris評分及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：76例患者均獲得隨訪，隨訪時間平均為21個月。與PFLCP組比較，PFNA組手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、骨折愈合時間短，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后兩組髖關(guān)節(jié)Harris評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：PFNA手術(shù)方式治療老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 PFNA； 股骨近端鎖定板； 老年性； 轉(zhuǎn)子間骨折

The Clinical Studies of Comparing PFNA and Proximal Femoral Locking Plate for the Treatment of Senile Femoral Fractures between Rotor/ZHANG Zhi-min，ZHAO Zhan-fu，HUANG Chun-xia，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（31）：006-009

【Abstract】 Objective：To explore the clinical curative effect of proximal femoral locking titanium plate （PFLCP） and proximal femoral intramedullary nail fixation system （PFNA） for the treatment of senile fracture between rotor.Method：76 cases of senile femoral fractures between rotor were collected from June 2014 to June 2016.According to the operation method they were divided into PFNA group and PFLCP group，38 cases in each group.The total operation time，intraoperative blood loss，postoperative fracture healing time，Harris score and the incidence of complications of two groups were observed.Result：The 76 cases all followed up for an average of 21 months.Compared with PFLCP group，PFNA group of shorter operation time， less intraoperative blood loss and shorter fracture healing time，the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no statistical significance in two groups of Harris hip score（P>0.05）.Conclusion：Treatment of senile femoral fractures between the rotor with PFNA operation method has small surgical trauma，less intraoperative blood loss，lower incidence of postoperative complications，the clinical curative effect is satisfied.

【Key words】 PFNA； Proximal femoral locking plate； Elder； Fracture between the rotor

First-authors address：The Linfen Peoples Hospital，Linfen 041000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.31.002

股骨轉(zhuǎn)子間骨折在下肢骨折中發(fā)生率較高[1]，因老年人骨質(zhì)疏松的特點，故好發(fā)于老年人。保守治療因臥床時間長，并發(fā)癥較多，故治療以手術(shù)為主[2]。選擇合適的手術(shù)方式，合理治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，對于提高老年患者的生活質(zhì)量、挽救社會勞動力有著積極的臨床意義。本研究對本院2013年12月-2015年12月收治的76例老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者進(jìn)行完全隨機(jī)化分組，分別選擇股骨近端鎖定鈦板（PFLCP）和股骨近端髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)（PFNA）進(jìn)行治療，現(xiàn)將比較結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究收集本院自2013年

12月-2015年12月76例股骨轉(zhuǎn)子間骨折的老年性患者，年齡64～89歲，平均（73.5±6.8）歲，所有患者入院后按照完全隨機(jī)化原則進(jìn)行分組，將76例患者分為PFNA組和PFLCP組，每組各38例。PFNA組男18例，女20例；其中車禍傷8例，摔傷20例，墜落傷10例；股骨粗隆間骨折Evans分型[3]：Ⅰ型及Ⅱ型21例，Ⅲ型及Ⅳ型17例；11例合并有高血壓、糖尿病及心血管疾病。PFLCP組男21例，女17例；其中車禍傷11例，摔傷19例，墜落傷8例；股骨粗隆間骨折Evans分型：Ⅰ型及Ⅱ型23例，Ⅲ型及Ⅳ型15例；9例合并有內(nèi)科疾病。術(shù)前對兩組患者的年齡、性別、分型進(jìn)行經(jīng)秩和檢驗（Z年齡=0.875，Z分型=0.057），比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。endprint

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡25～81歲的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者；不伴有其他糖尿病、腎病等嚴(yán)重并發(fā)癥；不伴有凝血功能障礙性疾病，如血友病等；不伴有其他影響骨折愈合疾病的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他器質(zhì)性心臟疾患的患者；合并有凝血功能障礙的患者；合并有糖尿病、腎病，體質(zhì)較差的患者；伴有其他影響骨折愈合疾病的患者。

1.3 方法 PFNA組：入室采用硬膜外或全麻麻醉成功后，患者仰臥位，患肢安置在牽引床上，伸直內(nèi)收略內(nèi)旋位牽引，在G形臂透視下行手法復(fù)位。透視觀察骨折端位置滿意后，于股骨大轉(zhuǎn)子上約5 cm處行一長約5 cm縱行切口，逐層切開皮膚及皮下組織，徹底止血后，剝離并牽開臀中肌，顯露股骨大轉(zhuǎn)子尖，于股骨大轉(zhuǎn)子頂點內(nèi)0.5 cm處開口，鉆入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針方向擴(kuò)髓，選擇并安置合適長度的PFNA髓內(nèi)釘，深度滿意后拔出導(dǎo)針。安置股骨近端髓內(nèi)釘瞄準(zhǔn)器，保持15°股骨前傾角，將導(dǎo)針沿股骨頸縱軸方向鉆入股骨頸，透視見導(dǎo)針位置滿意后，選擇合適的螺旋刀片，沿導(dǎo)針方向錘入螺旋刀片，深度滿意后鎖死，安置股骨遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器，擰入股骨遠(yuǎn)端鎖釘，透視見骨折端及髓內(nèi)釘位置滿意后擰入尾釘，反復(fù)沖洗傷口，防置引流管后逐層縫合。PFLCP組：麻醉滿意后，患者仰臥位，患肢安置在牽引床上，伸直內(nèi)收略內(nèi)旋位牽引，在G形臂透視下行手法復(fù)位，透視觀察骨折端位置滿意后，于髖關(guān)節(jié)外側(cè)行一長約10 cm的縱行切口，逐層切開皮膚及皮下組織，徹底止血后，切開并牽開闊筋膜張肌及股外側(cè)肌，顯露深層股骨大轉(zhuǎn)子及股骨近端骨質(zhì)，保持15°股骨前傾角，沿股骨頸縱軸方向鉆入導(dǎo)針臨時固定，安置合適長度鎖定鈦板，反復(fù)沖洗傷口，放置引流管后逐層縫合。所有患者術(shù)前30 min給予抗生素1次，術(shù)后使用抗生素24 h，術(shù)后2 d逐漸行CPM功能鍛煉及踝泵訓(xùn)練，預(yù)防深靜脈血栓形成。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)總時間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折端愈合時間，術(shù)后并發(fā)癥情況。所有患者術(shù)后隨訪18～24個月，對本組所有患者術(shù)后進(jìn)行Harris髖關(guān)節(jié)功能評分[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀察指標(biāo)比較 PFNA組較PFLCP組手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分高，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1、圖1～2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 PFNA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：泌尿系統(tǒng)感染1例，髖內(nèi)翻1例，發(fā)生率為5.26%；PFLCP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：泌尿系統(tǒng)感染1例，髖內(nèi)翻2例，螺釘切出1例，發(fā)生率為10.53%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=4.169，P<0.05）。

3 討論

3.1 治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的普遍共識 老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者經(jīng)常伴有骨質(zhì)疏松及其他內(nèi)科疾病，若不能得到合理有效的臨床治療，并發(fā)癥的發(fā)生率較高，降低患者生活質(zhì)量，甚至危及生命。因此，對老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者應(yīng)選擇盡早手術(shù)治療，獲得患肢穩(wěn)定，早期鍛煉，減少因疼痛長期臥床的各種并發(fā)癥。手術(shù)時機(jī)以3 d內(nèi)為宜，急診及受傷后3 d以上手術(shù)的患者，并發(fā)癥的發(fā)生率較高。手術(shù)方式的選擇很重要，需根據(jù)分型、患者骨質(zhì)情況等因素綜合分析決定。

3.2 髓外固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折 隨著內(nèi)固定系統(tǒng)的材料及設(shè)計的改進(jìn)，針對粉碎性及老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，亦有相應(yīng)的內(nèi)固定器械。目前臨床上內(nèi)固定器械分為中心性固定和偏心性固定兩種，偏心性固定器械包括：股骨近端鎖定板系統(tǒng)（PFLCP）、DHS內(nèi)固定。中心性固定器械包括：Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、PFNA固定系統(tǒng)。PFLCP是利用鎖定板的整體固定原理，將股骨近端骨質(zhì)固定，該系統(tǒng)增強(qiáng)內(nèi)固定在骨質(zhì)內(nèi)的拔出力，為骨折端的骨質(zhì)愈合創(chuàng)造條件。該方法在治療過程中因手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較多，螺釘切割導(dǎo)致髖內(nèi)翻等缺點，有研究顯示表明，PFLCP治療老年股骨轉(zhuǎn)子間患者因髖內(nèi)翻引起患肢短縮[5-6]，因此限制其在臨床中廣泛推廣。

PFNA固定系統(tǒng)為髓內(nèi)中心型固定，在打入股骨頸的過程中螺旋刀片具有抗螺旋、縱向加壓和鎖死的功能，防止因內(nèi)固定松動及骨質(zhì)疏松導(dǎo)致退釘，降低髖內(nèi)翻、患肢短縮的發(fā)生率[7-14]。

本組臨床數(shù)據(jù)表明，PFNA組和PFLCP組比較，手術(shù)總時間較短，術(shù)中出血量較少，手術(shù)創(chuàng)傷較小，分析臨床結(jié)果的原因為：PFNA為髓內(nèi)中心性固定，通過牽引床閉合復(fù)位骨折端，因此對骨折端周圍的軟組織及血運破壞較少。但PFNA對髓腔內(nèi)的血管破壞較多，本組研究中兩組的骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示兩組均能臨床愈合，但PFNA組手術(shù)時間短，髖內(nèi)翻和患肢短縮的發(fā)生率較低，根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)進(jìn)行評分，PFNA組明顯優(yōu)于PFLCP組（P<0.05）[14-20]。

綜上所述，PFNA固定系統(tǒng)治療老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，臨床療效滿意，是一種安全有效的治療方法，在老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療中值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-08-01） （本文編輯：周亞杰）endprint