魏小勇　周存才　涂強(qiáng)　游驍翔

【摘要】 目的：總結(jié)肝臟血流分級(jí)阻斷技術(shù)在肝臟外科手術(shù)中的臨床應(yīng)用。方法：回顧分析2011年

1月-2016年1月本院375例肝臟手術(shù)患者的臨床資料，觀察施行第一、二、三級(jí)阻斷之后肝斷面出血程度的變化及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果：375例患者施行第一肝門阻斷（第一級(jí)阻斷）之后36.3%患者（136/375）獲得良好術(shù)野，肝斷面無(wú)明顯肝靜脈出血。其余239例患者在加行肝下下腔靜脈阻斷（第二級(jí)阻斷）之后59.5%（223/375）獲得良好術(shù)野，肝斷面肝靜脈出血程度有所減輕，4.3%（16/375）肝斷面出血程度無(wú)明顯變化，對(duì)這16例出血患者再加行肝上下腔靜脈阻斷（第三級(jí)阻斷），有5例出血程度減輕。第一、二級(jí)阻斷手術(shù)時(shí)間、血流阻斷時(shí)間及術(shù)中出血量對(duì)肝功能影響比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；第三級(jí)阻斷較第一、二級(jí)阻斷手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、血流阻斷時(shí)間長(zhǎng)及出血量多對(duì)肝功能影響大，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三種阻斷方法患者住院時(shí)間、腎功能影響比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），所有患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。結(jié)論：肝臟血流分級(jí)阻斷可根據(jù)術(shù)中肝臟斷面出血情況的不同加以應(yīng)用，其安全有效、操作簡(jiǎn)便，有利于實(shí)現(xiàn)清晰、精準(zhǔn)肝切除。

【關(guān)鍵詞】 肝臟血流阻斷； 肝下； 肝上； 下腔靜脈

The Clinical Use of Graded Hepatic Vascular Exclusion （A Report of 375 Cases）/WEI Xiao-yong，ZHOU Cun-cai，TU Qiang，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（31）：001-006

【Abstract】 Objective：To conclude the application of graded hepatic vascular exclusion in liver transection.Method：375 cases who underwent liver resections from January 2011 to January 2016 were analysed retrospectively.The changes of hemorrhage after the first，second and third stages of blocking and the postoperative recovery were observed.Result：375 patients after the first grade hepatic portal block of 36.3%（136/375） obtained better surgical field，and no obvious hepatic vein bleeding.The remaining 239 patients underwent hepatic vein occlusion in inferior vena cava （the second grade block） of 59.5%（223/375） got good surgical field，liver section of hepatic vein bleeding was alleviated，4.3%（16/375） had no obvious change on the degree of liver section hemorrhage，16 cases of hemorrhage patients underwent hepatic inferior vena cava occlusion （the third grade block），5 cases of bleeding severity.The first and second grades of the operation time， blood flow blocking effect of blocking time and blood loss during operation on liver function had no significant difference（P>0.05）.Compared with the first and second grades block，the third grade block had longer operation time，longer blood occlusion time，more bleeding and greater influence on liver function，there were statistically significant differences（P<0.05）. There were no significant differences in the length of hospital stay and renal function in the three blocking methods（P>0.05），all patients had no severe complications and death.Conclusion：Graded hepatic vascular exclusion can be performed according to the different bleeding degree of the cut surface of the liver.It can safe，convenient and effective to control the bleeding from the cut surface during liver transection.It makes clear and precise liver resection come true.endprint

【Key words】 Hepatic vascular exclusion； Infrahepatic； Suprahepatic； Vena cava

First-authors address：Jiangxi Provincial Tumor Hospital，Nanchang 330029，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.31.001

控制肝臟術(shù)中出血不僅是患者安全的需要，也是精細(xì)、精準(zhǔn)肝切除的需要。2011年1月-2016年1月筆者采用肝臟血流分級(jí)阻斷法為375例患者施行肝臟手術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2016年1月于本院接受治療的375例肝腫瘤患者，其中男313例，女62例；年齡15～79歲，平均（45.1±6.3）歲；原發(fā)性肝細(xì)胞型肝癌232例，膽管細(xì)胞型肝癌60例，混合細(xì)胞型肝癌40例，肝臟轉(zhuǎn)移瘤10例，肝臟血管瘤19例，其他肝臟良性占位14例。腫瘤位于右半肝175例，左半肝83例，Ⅲ、Ⅳ肝段50例，Ⅶ段20例，Ⅷ段34例，尾狀葉（Ⅰ段）4例，全肝多發(fā)占位9例；腫瘤大小2～29 cm，平均（10.2±5.6）cm；肝功能Child A級(jí)339例，B級(jí)36例。行規(guī)則性右半肝切除術(shù)43例，規(guī)則性左半肝切除術(shù)38例，規(guī)則性中肝切除術(shù)20例，不規(guī)則性肝切除術(shù)270例，全尾狀葉切除術(shù)4例。

1.2 肝臟血流分級(jí)阻斷的實(shí)施方法 術(shù)中先行第一級(jí)阻斷即第一肝門阻斷（Pringle阻斷），如效果不夠理想則加行肝下下腔靜脈阻斷，從而升級(jí)為第二級(jí)阻斷即第一肝門阻斷加肝下下腔靜脈阻斷（以下簡(jiǎn)稱肝下下腔靜脈阻斷）[1-3]，如效果仍不理想，則再加行肝上下腔靜脈阻斷，從而升級(jí)為第三級(jí)阻斷即全肝血流阻斷（Huguet阻斷）。

1.2.1 第一級(jí)阻斷 以一根布帶繞肝十二指腸韌帶，然后穿過(guò)一段長(zhǎng)約4 cm的軟管中，收緊阻斷帶便可施行第一肝門阻斷。

1.2.2 第二級(jí)阻斷 在第一肝門阻斷的基礎(chǔ)上，加行肝下下腔靜脈阻斷。操作步驟為：用電刀游離十二指腸球部后上方擴(kuò)大文氏孔，將肝十二指腸韌帶向左側(cè)牽拉，打開下腔靜脈右側(cè)的后腹膜，顯露肝下下腔靜脈，用血管鉗在右腎靜脈上方從下腔靜脈的左緣經(jīng)下腔靜脈后方伸向其右緣（圖1），術(shù)者可用左手于下腔靜脈右緣后方觸摸血管鉗前端協(xié)助血管鉗穿出，引過(guò)雙7號(hào)絲線，1號(hào)絲線結(jié)扎雙7號(hào)絲線的末端，剪去一根1號(hào)絲線使成單股，用吸引器將1號(hào)絲線吸入10 cm長(zhǎng)的軟管中（可用紅色導(dǎo)尿管或腦室引流管剪成）并引出，牽拉1號(hào)絲線將雙7號(hào)絲線通過(guò)軟管，用文氏鉗收緊雙7號(hào)絲線便可使肝下下腔靜脈阻斷（圖2）。

1.2.3 第三級(jí)阻斷 在簡(jiǎn)易全肝血流阻斷的基礎(chǔ)上，再加行肝上下腔靜脈阻斷（圖3），具體操作是：剪開肝上下腔靜脈兩側(cè)的后腹膜，放置肝上下腔靜脈阻斷帶，放置的方法同肝下下腔靜脈。有時(shí)肝上下腔靜脈較寬，大彎血管鉗難以越過(guò)其后方露出前端，可先用大彎血管鉗分離，再改用沙丁氏鉗，也可用無(wú)損傷血管鉗直接鉗夾肝上下腔靜脈的兩側(cè)將其阻斷（圖4）。

1.3 術(shù)中循環(huán)管理 手術(shù)開始之前，麻醉師常規(guī)行頸內(nèi)靜脈置管，靜脈滴注平衡液及琥珀酰明膠液進(jìn)行擴(kuò)容，輸液晶體與膠體比例為3∶1，常規(guī)行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓。施行肝下下腔靜脈阻斷后血壓應(yīng)維持在收縮壓≥60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），如收縮壓<60 mm Hg或血壓下降>患者基礎(chǔ)血壓的40%，則松開下腔靜脈阻斷帶，行擴(kuò)容及升壓等處理，若血壓回升至基礎(chǔ)血壓，然后再施行阻斷，如血壓仍下降，則予多巴胺2～3 mg靜脈推注，并可給予多巴胺5～8 ?g/（kg·min）靜脈泵注維持，如血壓仍不能維持，使用去氧腎上腺素1～2 mg靜脈推注，血壓若仍不能維持，放棄肝下下腔靜脈阻斷。

1.4 升級(jí)肝臟血流阻斷的標(biāo)準(zhǔn) 第一級(jí)阻斷：需行肝臟血流阻斷患者，先行第一肝門阻斷，若完全阻斷第一肝門后，仍有明顯肝靜脈出血，則升級(jí)為第二級(jí)阻斷；第二級(jí)阻斷：行第一肝門加肝下下腔靜脈阻斷，若行該阻斷后，肝斷面仍有明顯肝靜脈出血，則升級(jí)為第三級(jí)阻斷；第三級(jí)阻斷：第一肝門阻斷+肝下下腔靜脈阻斷+肝上下腔靜脈阻斷[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行學(xué)處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝斷面出血控制情況 375例患者施行第一級(jí)阻斷之后，136例（36.3%）肝斷面無(wú)明顯肝靜脈出血，獲得良好術(shù)野；其余239例患者加行肝下下腔靜脈阻斷即升級(jí)為第二級(jí)阻斷，其中223例（59.5%）肝斷面肝靜脈出血程度有所減輕，獲得良好術(shù)野，16例患者（4.3%）肝斷面出血程度無(wú)明顯變化。對(duì)這16例出血患者再加行肝上下腔靜脈阻斷即升級(jí)為第三級(jí)阻斷），有5例患者肝斷面出血程度明顯減輕，獲得良好術(shù)野。

2.2 肝下下腔靜脈阻斷對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響 在施行肝下下腔靜脈阻斷之后，239例均有不同程度的血壓下降，經(jīng)過(guò)擴(kuò)容處理后，220例逐漸回升至穩(wěn)定水平。7.9%（19/239）患者收縮壓降至60 mm Hg時(shí)仍呈下降趨勢(shì)，松開肝下下腔靜脈阻斷帶后，10例在擴(kuò)容并加用升壓藥之后重新順利施行肝下下腔靜脈阻斷，9例雖血壓下降，但下降較慢，在擴(kuò)容并應(yīng)用升壓藥的基礎(chǔ)上短暫施行肝下下腔靜脈阻斷。31例患者術(shù)中使用了多巴胺，15例術(shù)中使用了去氧腎上腺素。實(shí)施肝下下腔靜脈阻斷后，所有患者的心率均有不同程度的增加，后逐漸回降達(dá)到一穩(wěn)定水平。松開肝下下腔靜脈阻斷之后，所有患者的血壓較松開之前均有輕度升高，心率均有輕度降低。

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況 所有患者術(shù)中尿量正?；蛟龆?，術(shù)后5例患者腎功能輕度異常，經(jīng)對(duì)癥等治療后好轉(zhuǎn)。298例患者有不同程度肝功能損害，經(jīng)護(hù)肝等治療后1例出現(xiàn)肝功能衰竭導(dǎo)致死亡，其余均恢復(fù)。7例患者術(shù)后出現(xiàn)胸悶及呼吸困難，其中1例為充血性心力衰竭、肺水腫，2例為肺部感染，4例為右側(cè)胸腔大量積液，經(jīng)相應(yīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)肺栓塞及術(shù)后出血再次手術(shù)。所有患者術(shù)后均無(wú)雙下肢無(wú)腫脹及靜脈曲張等情況。endprint

2.4 實(shí)施各級(jí)阻斷術(shù)后1 d對(duì)肝腎功能的影響 各級(jí)阻斷術(shù)后對(duì)腎功能影響均較小，無(wú)致腎功能衰竭病例，對(duì)腎功能影響比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；第一、二級(jí)阻斷對(duì)肝功能影響比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；第三級(jí)阻斷較前兩種阻斷方法對(duì)肝功能影響較大，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.5 三種阻斷方法患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較 第一、二級(jí)阻斷手術(shù)時(shí)間、血流阻斷時(shí)間、出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；第三級(jí)阻斷較第一、二級(jí)阻斷手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、血流阻斷時(shí)間長(zhǎng)、出血量多，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三種阻斷方法患者住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

出血仍是肝臟外科首先需要面對(duì)和解決的問題，1908年P(guān)ringle提出第一肝門阻斷技術(shù)，此技術(shù)簡(jiǎn)單易行，但僅在部分患者中取得良好效果。為了控制肝臟出血，Heaney于1966年、Fortner于1974年提出兩種全肝血流阻斷技術(shù)，這兩種阻斷技術(shù)效果雖好，但操作復(fù)雜，難以推廣，故Huguet于1978年將其簡(jiǎn)化，成為現(xiàn)在經(jīng)典的全肝血流阻斷技術(shù)（total hepatic vascular exclusion，THVE），即依次行第一肝門阻斷、肝下下腔靜脈阻斷和肝上下腔靜脈阻斷，而開放的順序則與之相反，目前主要用于肝移植及一些復(fù)雜的肝臟手術(shù)。1990年陳孝平等[4]又提出簡(jiǎn)易全肝血流阻斷技術(shù)，即單純阻斷第一肝門及肝下下腔靜脈，不阻斷肝上下腔靜脈，從而將全肝血流阻斷技術(shù)進(jìn)一步簡(jiǎn)化。以后又有學(xué)者采用保持下腔靜脈通暢的全肝血流阻斷技術(shù)[5-6]，以避免腔靜脈阻斷對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)的影響，甚至有學(xué)者提出關(guān)閉腹部血流總“閥門”的膈下單一腹主動(dòng)脈阻斷[7]。另外，為保護(hù)殘肝功能，1987年Makuuchi提出半肝血流阻斷技術(shù)，2006年金山等[8]又提出保留半肝動(dòng)脈血供的入肝血流阻斷技術(shù)，為便于控制肝靜脈返流所致肝臟斷面出血，相關(guān)學(xué)者又提出改良肝靜脈阻斷[9]。此外，尚有學(xué)者采用繞肝提拉或改良繞肝提拉的方法來(lái)控制肝臟斷面出血[10]。面對(duì)如此眾多的肝血流阻斷技術(shù)，術(shù)者該如何選擇合適的阻斷方法，陳孝平等[11]經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐繪制出控制肝臟出血的技術(shù)路線圖以用于不同情形的肝切除手術(shù)。筆者發(fā)現(xiàn)也可根據(jù)術(shù)中肝斷面出血情況分級(jí)施行肝血流阻斷，即先施行第一肝門阻斷（Pringle阻斷），如效果不夠理想，則加行肝下下腔靜脈阻斷，從而升級(jí)為第一肝門加肝下下腔靜脈阻斷，如效果仍不理想，則再加行肝上下腔靜脈阻斷，從而升級(jí)為全肝血流阻斷（Huguet阻斷），這樣既可以充分發(fā)揮各種阻斷方法的臨床效果，又可減少不必要的全身血流動(dòng)力學(xué)的影響。

第一肝門阻斷仍是目前肝臟血流控制的主流方式，因其簡(jiǎn)單易行而廣泛用于臨床，但實(shí)踐發(fā)現(xiàn)其僅在部分病例中取得良好效果，筆者的資料顯示僅36.3%的病例可取得良好的斷肝術(shù)野，多數(shù)患者出血雖有減輕，但仍不滿意。這是因?yàn)楦螖嗝娉鲅粌H有來(lái)自門靜脈系統(tǒng)的出血，尚有來(lái)自肝靜脈系統(tǒng)的出血，另外第一肝門阻斷并不能阻斷異位肝動(dòng)脈對(duì)肝臟的供血，這也是肝斷面出血的一個(gè)重要原因。

上世紀(jì)80年代陳孝平等[4]發(fā)現(xiàn)對(duì)鄰近第二肝門的巨大腫瘤有時(shí)很難放置肝上下腔靜脈阻斷帶，故只行第一肝門加肝下下腔靜脈阻斷，結(jié)果同樣可以取得很好的阻斷效果。探其原理可能為：該阻斷方法阻斷了第一肝門及肝下下腔靜脈，肝靜脈、肝上下腔靜脈的血流量明顯減少，同時(shí)因?yàn)橄虑混o脈-右心房入口處的抗返流作用和右心房的泵吸作用，可將腎上腺靜脈、膈下靜脈等細(xì)小靜脈回流至下腔靜脈的少量血液吸入心臟。因此，第一肝門加肝下下腔靜脈阻斷雖沒有直接阻斷肝上下腔靜脈，但卻相當(dāng)于阻斷了這一靜脈，從而取得近似全肝血流阻斷的臨床效果。第一肝門加肝下下腔靜脈阻斷免去了肝上下腔靜脈的解剖與游離，使全肝血流阻斷變得更加簡(jiǎn)便、更易推廣[12]。

筆者的資料顯示，對(duì)第一肝門阻斷效果不夠理想的病例再加行肝下下腔靜脈阻斷，又可以使59.5%的病例收到良好的阻斷效果，總良好率達(dá)95.8%（第一級(jí)阻斷良好率36.3%+第二級(jí)阻斷良好率59.5%）。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，伴隨著肝下下腔靜脈阻斷帶的收緊，肝斷面出血常明顯減輕甚至停止，術(shù)野非常清晰，在清晰的情況下，才能看清肝臟斷面的各種管道結(jié)構(gòu)，以便從容、精細(xì)及準(zhǔn)確地施行肝臟手術(shù)。

盡管第一肝門+肝下下腔靜脈阻斷可以為多數(shù)患者贏得清晰的斷肝術(shù)野，但仍有部分病例效果不夠滿意，其中16例肝斷面出血嚴(yán)重，對(duì)這16例再加行肝上下腔靜脈阻斷，發(fā)現(xiàn)有10例出血程度減輕或明顯減輕。尤為重要的是，若患者發(fā)生不同程度的肝靜脈主干損傷，特別是鄰近第二肝門，出血洶涌，情況危急，然而在加行肝上下腔靜脈阻斷之后肝斷面出血程度明顯減輕，用血管鑷鑷夾，均能在直視下行縫扎或修補(bǔ)處理，可見肝上下腔靜脈阻斷在危急關(guān)頭能起到轉(zhuǎn)危為安、挽救生命的作用，尤其適用于鄰近第二肝門的肝靜脈主干的損傷。

筆者資料顯示，肝下下腔靜脈阻斷與第一肝門阻斷病例在肝腎功能及出血量及術(shù)后恢復(fù)情況方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示肝下下腔靜脈阻斷并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥；全肝血流阻斷組相對(duì)其他兩組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量大，對(duì)肝功能影響大，這可能與使用該方法病例手術(shù)較復(fù)雜有關(guān)。

筆者對(duì)施行第一肝門+肝下下腔靜脈阻斷之后肝斷面明顯出血的16例加行肝上下腔靜脈阻斷，發(fā)現(xiàn)僅5例肝斷面出血程度有所減輕，11例無(wú)減輕，甚至反而加重，即全肝血流阻斷不但沒有減少出血，反而增加出血，分析原因：（1）肝臟存在異位動(dòng)脈供血，第一肝門阻斷不能阻斷這些供血，斷肝可致肝斷面出血，此出血順血流方向，稱為“順流性出血”[13-14]。（2）肝下下腔靜脈阻斷并不能阻斷膈下靜脈、腎上腺靜脈的血液回流至下腔靜脈，如右心房不能將這些血液及時(shí)吸入心臟，或患者存在三尖瓣關(guān)閉不全、右心功能不全等情況，則此血液可經(jīng)肝靜脈返流導(dǎo)致肝斷面出血，此出血逆血流方向，稱為“返流性出血”。因此，肝斷面出血既可能因?yàn)椤绊樍餍猿鲅?，也可能因?yàn)椤胺盗餍猿鲅?，或兩者兼而有之，如以“返流性出血”為主，則加行肝上下腔靜脈阻斷可防止這部分血液返流，此時(shí)才會(huì)減輕肝斷面出血；如以“順流性出血”為主，則加行肝上下腔靜脈阻斷反而阻礙了這部分血液的回流，反而會(huì)加重肝斷面出血。而且，在施行全肝血流阻斷的情況下，肝后下腔靜脈存在一些靜脈屬支的血液回流其中，這些血液在全肝血流阻斷的情況下無(wú)法回流至心臟，可經(jīng)肝短靜脈返流導(dǎo)致肝臟斷面出血。endprint

全肝血流阻斷并非絕對(duì)能將肝臟血流完全阻斷從而達(dá)到“無(wú)血切肝”，也不要認(rèn)為全肝血流阻斷下肝移植手術(shù)都能順利進(jìn)行，從而想當(dāng)然認(rèn)為肝切除手術(shù)便更無(wú)問題，究其原因可能為：（1）肝移植需將整個(gè)肝臟完全游離，離斷了所有可能存在的異位肝動(dòng)脈及肝后下腔靜脈的屬支，而肝臟手術(shù)不需要；（2）肝移植切除的是整個(gè)肝臟，不存在肝斷面，而肝臟手術(shù)存在肝臟斷面，因此，全肝血流阻斷下“無(wú)血切肝”這一觀點(diǎn)需重新認(rèn)識(shí)。劉江文等[15]報(bào)道應(yīng)用第一肝門及全肝血流阻斷相結(jié)合的方法為肝門區(qū)肝腫瘤施行手術(shù)，手術(shù)中出血量平均約1255 mL，難以做到“無(wú)血切肝”。汪謙等[16]則認(rèn)為全肝血流阻斷對(duì)減少手術(shù)中出血無(wú)優(yōu)勢(shì)，而且增加出血，僅適用于腫瘤侵犯肝靜脈主干、腔靜脈或伴有腔靜脈癌栓者。

有學(xué)者采用肝臟血流分步阻斷的方法行肝臟手術(shù)[15，17-19]，即先阻斷第一肝門，待進(jìn)入復(fù)雜或危險(xiǎn)操作時(shí)再阻斷全肝血流，即兩步阻斷在一次手術(shù)中均需完成，與筆者提出的分級(jí)阻斷內(nèi)涵是不同的。

每一種肝血流阻斷方法都有其優(yōu)點(diǎn)與不足，將三種方法結(jié)合在一起，視術(shù)中情況行分級(jí)阻斷，既可以最大限度發(fā)揮各種阻斷方法的臨床效果，又可以減少不必要的阻斷對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)影響。Pringle阻斷最為簡(jiǎn)單，但僅在部分病例中能做到“清晰肝切除”。肝下下腔靜脈加第一肝門阻斷同樣簡(jiǎn)單易行，能讓大多數(shù)患者實(shí)現(xiàn)“清晰肝切除”。Huguet全肝血流阻斷并非想象的那樣能做到“無(wú)血切肝”，實(shí)踐證明肝下下腔靜脈加第一肝門阻斷比Huguet全肝血流阻斷更能控制肝臟斷面出血，因?yàn)樗ＷC了異位肝臟動(dòng)脈及肝后下腔靜脈屬支血液的回流，Huguet全肝血流阻斷更適合肝斷面以返流性出血為主的病例，尤其適用于鄰近第二肝門肝靜脈主干損傷或切開取栓的病例。

參考文獻(xiàn)

[1]劉允怡.肝切除與肝移植應(yīng)用解剖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：76.

[2] Zhu P，Lau W Y，Chen Y F，et al.Randomized clinical trial comparing infrahepatic inferior vena cava clamping with low central venous pressure in complex liver resections involving the Pringle manoeuvre[J].Br J Surg，2012，99（6）：781-788.

[3]周存才，楊小敏，周新文，等.陳氏簡(jiǎn)易全肝血流阻斷技術(shù)的臨床應(yīng)用：附280例報(bào)道[J].中國(guó)普通外科雜志，2014，23（1）：6-12.

[4]陳孝平，吳在德，覃修福，等.肝段切除術(shù)120例[J].中華外科雜志，1990，28（10）：599-601.

[5] Elias D，Lasser P，Debaene B，et al.Intermittent vascular exclusion of the liver （without vena cava clamping） during major hepatectomy[J].Br J Surg，1995，82（11）：1535-1539.

[6] Cherqui D，Malassagne B，Colau P I，et al.Hepatic vascular exclusion with preservation of the caval flow for liver resections[J].Ann Surg，1999，230（1）：24-30.

[7]饒榮生，溫時(shí)來(lái)，魏小勇，等.曲式單一腹主動(dòng)脈阻斷無(wú)血切肝術(shù)與Pringle阻斷切肝術(shù)在118例肝臟腫瘤切除中的應(yīng)用[J].中華腫瘤雜志，2012，34（6）：477-480.

[8]金山，戴朝六，楊蘊(yùn)天.肝血流阻斷方法的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2008，28（1）：90-93.

[9]汪珍光，傅思源，潘澤亞，等.辛氏鉗鉗夾阻斷肝靜脈技術(shù)在復(fù)雜肝臟腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華外科雜志，2012，50（6）：491-493.

[10]戴朝六，賈昌俊，徐鋒，等.經(jīng)裸區(qū)肝臟懸吊法行右肝巨大腫瘤切除術(shù)[J].腹部外科，2014，27（2）：80-84.

[11]陳孝平，張志偉，張必翔，等.大范圍肝切除術(shù)中合理應(yīng)用控制出血技術(shù)的路線圖[J].中華外科雜志，2013，51（1）：87.

[12]隋承軍，楊甲梅.肝下下腔靜脈阻斷在肝切除術(shù)中控制出血的臨床應(yīng)用[J].腹部外科，2014，27（2）：75-79.

[13]石錚，楊明智，劉景豐，等.原發(fā)性肝癌半肝切除術(shù)中不同血流阻斷方式的應(yīng)用研究[J].中華普通外科雜志，2006，21（11）：762-765.

[14]張成武，趙大建，劉杰，等.不同肝血流阻斷方法對(duì)半肝切除手術(shù)預(yù)后的影響[J].中華普通外科雜志，2012，27（6）：463-466.

[15]劉江文，魯才章，夏軍強(qiáng)，等.分步阻斷肝臟血流在肝門區(qū)腫瘤切除中的應(yīng)用[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29（1）：33-35.

[16]汪謙，陳俊任，梁力建，等.全肝血流阻斷在臨床中的應(yīng)用[J].肝膽外科雜志，2004，12（10）：338-340.

[17]張宏偉，薛渙洲，姜青峰.常溫下全肝血流阻斷處理嚴(yán)重肝外傷[J].中華創(chuàng)傷雜志，1999，15（5）：345-347.

[18]米自強(qiáng)，陳貴銀，羅曉念，等.常溫下經(jīng)腹全肝血流分步阻斷切肝術(shù)8例體會(huì)[J].肝膽外科雜志，1995，3（1）：25-27.

[19]李曉陽(yáng).分步肝血流阻斷下切除復(fù)雜肝腫瘤[J].中華肝膽外科雜志，2003，9（3）：183-184.

（收稿日期：2016-08-04） （本文編輯：周亞杰）endprint