區(qū)顯立，區(qū)華輝，黎家明

（廣東省羅定市中醫(yī)院，廣東 羅定527200）

術(shù)中膽道造影在膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石初次手術(shù)患者中的臨床應(yīng)用研究

區(qū)顯立，區(qū)華輝，黎家明

（廣東省羅定市中醫(yī)院，廣東 羅定527200）

目的 探討在膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石初次手術(shù)患者中應(yīng)用膽道造影的效果。方法 選取2014年6月至2016年6月期間在我院行膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石初次手術(shù)的患者70例，隨機(jī)分為兩組各35例。實(shí)驗(yàn)組在術(shù)中行膽道造影，對(duì)照組則未行膽道造影。觀察兩組術(shù)后殘石率、手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后殘石率顯著低于對(duì)照組 （P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組 （P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組的近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率以及病死率均顯著低于對(duì)照組 （P＜0.05）。結(jié)論 在膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石初次手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)用膽道造影，可降低術(shù)后殘石率，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。

膽囊結(jié)石；膽管結(jié)石；膽道造影；初次手術(shù)；臨床應(yīng)用

膽囊結(jié)石是普通外科的常見多發(fā)病，臨床多采用手術(shù)治療，腹腔鏡膽囊切除術(shù) （LC）是目前應(yīng)用最為廣泛的微創(chuàng)手術(shù)，但LC易引發(fā)術(shù)后殘留病變 （膽總管結(jié)石殘留、膽囊殘留）和術(shù)中并發(fā)癥 （如膽管損傷）。術(shù)中膽道造影 （IOC）的應(yīng)用可有效解決術(shù)后膽道結(jié)石殘留的問題，減少術(shù)中膽管損傷。本研究探討在膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石初次手術(shù)患者中應(yīng)用IOC的效果，以期為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2016年6月期間在我院診斷為膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石者70例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜75歲，膽囊結(jié)石初次手術(shù)者；②符合術(shù)中膽道造影指征；③膽囊結(jié)石合并或可疑膽管結(jié)石者；④無嚴(yán)重肝腎功能障礙，無上腹部手術(shù)史；⑤無急性膽囊炎、糖尿病等其他合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良；②妊娠期婦女；③合并惡性腫瘤者；④對(duì)碘過敏；⑤合并有嚴(yán)重心、肺、腦等疾病。隨機(jī)將其分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組各35例。實(shí)驗(yàn)組中，女15例，男20例；年齡18～85歲，平均年齡 （43.29±11.08）歲；病程2個(gè)月～32年，平均病程 （6.19±2.10）年。對(duì)照組中，女13例，男22例；年齡17～82歲，平均年齡 （43.56±10.09）歲；病程3個(gè)月～29年，平均病程 （6.22±1.87）年。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，常規(guī)作碘過敏實(shí)驗(yàn)，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備膽道造影管、腹腔鏡膽囊切除器械、插管鉗、C型臂X線機(jī)或床旁X線機(jī)等，必要時(shí)探查膽管。膽囊管游離后，在膽囊管遠(yuǎn)端靠膽囊壺腹處用帶鍋結(jié)扎鉗鉗夾一枚帶鎖結(jié)扎夾，以防剪開膽囊管后膽囊結(jié)石和膽汁溢出。剪開膽囊管半周備插管用，用分離鉗、造影鉗依次鉗夾住膽囊管側(cè)壁及造影管前端，經(jīng)膽囊管切口插入3～5 cm，松開造影鉗后鉗夾住膽囊管，先將20 mL生理鹽水注入位于腹腔外的造影管后端接針，以明確膽囊管插管部位是否存在滲漏，若阻力較大或滲漏，說明膽囊管有小結(jié)石阻塞或有炎性團(tuán)塊物體，用腔鏡鉗自下向上鉗夾推移，待管道通暢后，推注38%泛影葡胺20～40 mL，造影結(jié)束后抽盡造影劑。對(duì)照組根據(jù)術(shù)前影像檢查診斷進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中未行膽道造影。術(shù)后患者體溫持續(xù)保持正常水平，無梗阻、膽瘺等近期并發(fā)癥，胃腸功能恢復(fù)正常，無切口感染，肝、腎各項(xiàng)指標(biāo)均正常，即可出院。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后殘石率、手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后殘石率比較 實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后殘石率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后殘石率比較 ［n，n（%）］

2.2 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組 （P＜0.05），見表2。

表2 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間 （min） 住院時(shí)間 （d） 住院費(fèi)用 （元）實(shí)驗(yàn)組 35 10.3±1.3* 50.2±3.6* 4.5±0.8* 3065±128.4*對(duì)照組 35 19.5±1.6 69.5±4.3 6.9±1.3 4983±200.1

2.3 兩組患者的預(yù)后比較 實(shí)驗(yàn)組的近期并發(fā)癥、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率以及病死率均顯著低于對(duì)照組 （P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的預(yù)后比較 ［n（%）］

3 討論

LC術(shù)是治療膽囊息肉、膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎的主要方法，但存在一個(gè)不可避免的問題，即術(shù)后膽總管結(jié)石的殘留。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的幾率高達(dá)15%［1］，而術(shù)前的檢查（B超、CT等）均有一定的漏診率。B超是常見的檢查方式，但易受腸道氣體干擾，膽總管下端顯示率較低。CT檢查因掃描層厚，易漏診等密度或低密度結(jié)石及膽總管下端的細(xì)小結(jié)石。肝功檢查雖能顯示膽汁淤積及肝功能損傷，但難以明確病因。核磁共振胰膽管成像的檢出率較高，但費(fèi)用較高，患者多難以接受，因此不能作為常規(guī)的篩查手段。IOC目前在臨床上廣泛應(yīng)用，其價(jià)值在于：①膽囊切除加膽總管探查的病死率為2.5%，高于單純膽囊切除術(shù)的0.25%，尤其是老年患者［2］。對(duì)于具有膽總管探查指征的患者，IOC可明確肝內(nèi)外膽管情況，避免不必要的陰性膽總管探查［3］；②IOC可幫助醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管殘余結(jié)石和膽道損傷，術(shù)中同時(shí)行膽總管切開取石及中轉(zhuǎn)開腹行膽管修補(bǔ)，可避免二次手術(shù)；③IOC能清晰顯示肝內(nèi)外膽管結(jié)構(gòu)，確定變異解剖結(jié)構(gòu)，如有迷走膽管、膽囊管匯入左肝管、無副肝管等，避免盲目操作造成的損傷，減少膽漏的發(fā)生。但I(xiàn)OC應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，包括：①有急慢性胰腺炎、梗阻性黃疸史，考慮膽囊排石過程，膽石癥、膽囊炎史超過5年的患者伴有膽總管結(jié)石的幾率達(dá)10%～15%［4］，為排除膽總管結(jié)石，也應(yīng)行IOC；②術(shù)前檢查顯示膽總管直徑＞0.8 cm，則考慮既往有排石過程或存在膽總管結(jié)石；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有泥沙樣結(jié)石或多發(fā)細(xì)小結(jié)石、膽囊管較粗（＞3 cm）、膽管結(jié)石者；④膽管結(jié)石主要誘因?yàn)槟懝塥M窄、畸形或變異，如術(shù)中懷疑膽道變異或發(fā)現(xiàn)膽管解剖不清應(yīng)行IOC。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后殘石率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），表明腹腔鏡切除膽囊術(shù)中行IOC可預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷，有效降低術(shù)后膽管殘石的發(fā)生率，明確膽管解剖及變異，避免不必要的膽管探查，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，操作方便、安全，成本低廉，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。為提高IOC的成功率，在IOC過程中應(yīng)注意［5］：①造影前用鈦夾將膽囊管遠(yuǎn)端夾閉，將膽囊管剪開時(shí)不能將其剪斷，增加插導(dǎo)管難度；②造影器或針頭插入勿過深，避免造影劑直接進(jìn)入十二指腸而導(dǎo)致肝內(nèi)膽管顯影不良；③造影導(dǎo)管一般采用質(zhì)地適中的硬膜外導(dǎo)管，利于通過膽囊管內(nèi)螺旋瓣的阻礙，且造影鉗應(yīng)先推注生理鹽水以排盡管內(nèi)氣體，防止造成假陽性；④造影劑注入前需檢查導(dǎo)管口是否滲漏，且需回抽見到膽汁，確定導(dǎo)管是否在膽管內(nèi)，從而調(diào)整造影鉗鉗夾的松緊度及導(dǎo)管位置；⑤造影劑泛影葡胺的濃度不可過高，以40%～50%為宜，過高會(huì)增加假陰性率。

綜上所述，在膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石初次手術(shù)患者中應(yīng)用術(shù)中膽道造影，可降低術(shù)后殘石率，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，具有推廣價(jià)值。

[1] 吳勇,喻強(qiáng).雙鏡結(jié)合選擇性術(shù)中膽道造影治療膽囊炎急性發(fā)作65例臨床分析 [J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(9):50-52.

[2] 趙志軍,項(xiàng)鶴彬,朱立峰,等.術(shù)中膽道造影在急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值 [J].肝膽胰外科雜志,2011,23(2):158-159.

[3] 區(qū)顯立,區(qū)華輝,蔡枝明,等.術(shù)中膽道造影在膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石初次手術(shù)患者的應(yīng)用價(jià)值 [J].中外醫(yī)療,2013,32(34):58-59.

[4] 鐘貞武,鐘慧,鄔林泉,等.術(shù)中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值 [J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2011,12(11):63-64,66.

[5] 萬德禮,劉樹清,陳書忠,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道造影的臨床應(yīng)用 [J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(30):43-44.

（責(zé)任編輯：常海慶）

Study on Intraoperative Cholangiography in Initial Surgery Patients with Cholecystolithiasis Complicating Choledocholithiasis

OU Xianli,OU Huahui,LI Jiaming(Luoding Hospital of Traditional Chinese Medicine,Luoding 527200,China)

ObjectiveTo explore the effect of intraoperative cholangiography in initial surgery patients with cholecystolithiasis complicating choledocholithiasis.Methods70 cases of initial surgery patients with cholecystolithiasis complicating choledocholithiasis in our hospital from June 2014 to June 2016 were selected and randomly divided into two groups,with 35 cases in each group.The experimental group received intraoperative cholangiography,but the control group did not.The postoperative residual stone rate,operation indicators,incidence of complications and mortality of the two groups were observed.ResultsThe postoperative residual stone rate of experimental group was significantly lower than that of control group(P＜0.05).The intraoperative blood loss,operation time,hospitalization time or hospitalization expense of the experimental group was significantly less than that of the control group(P＜0.05).The incidence of short-term complications and long-term complications and mortality of the experimental group were significantly lower than those of the control group(P＜0.05).ConclusionsThe intraoperative cholangiography in initial surgery patients with cholecystolithiasis complicating choledocholithiasis can lower postoperative residual stone rate,reduce intraoperative blood loss,lower the incidence of postoperative complications and shorten hospitalization time.

Cholecystolithiasis;Choledocholithiasis;Cholangiography;Initial surgery;Clinical application

R657.4

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.01.0003

2016－08－13

2014年云浮市科技計(jì)劃 （醫(yī)藥衛(wèi)生）項(xiàng)目 “術(shù)中膽道造影在膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石初次手術(shù)患者中的臨床應(yīng)用研究” （項(xiàng)目編號(hào)：WS1433）

區(qū)顯立 （1976－），男，廣東云浮人，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，從事普通外科臨床工作。