魏嘉 孫敬青 劉慧林 王麟鵬

中醫(yī)古籍中并沒有對“中風后尿失禁”一名的記載，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)本病的癥狀多將其歸于“遺尿”“小便不禁”等范疇。對于本病的相關(guān)論述早在《內(nèi)經(jīng)》時期即有記載，對腎臟和膀胱的關(guān)系、尿液形成過程的記載也散在各類專著中。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上各有發(fā)揮，臨床多用針灸治療本病，取得良好療效?，F(xiàn)就古今針灸治療中風后尿失禁的沿革、病因病機及取穴規(guī)律做一簡單探討，以期為臨床針灸治療本病提供理論依據(jù)。

1 歷史沿革及病因病機

本病最早的記載見于《素問·宣明五氣篇》，“胞移熱與膀胱，則癃溺血，膀胱不利為癃，不約為遺尿”，指出本病的病位在膀胱，病機為“膀胱不約”，即膀胱固攝失權(quán)，《素問·脈要精微論》則更加明確、直接地指出“水泉不止者，是膀胱不藏也”?！鹅`樞·本輸》提出“虛則遺溺”，進一步指出本病多虛。

至隋唐年間，對本病的認識有了進一步的發(fā)展。《諸病源候論·小便病諸侯》提出：“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也。腎主水，其氣下通于陰。腎虛下焦冷，不能溫制其水液，故小便不禁也。尺脈實，小腹牢痛，小便不禁。尺脈虛，小便不禁，腎病小便不禁，脈當沉滑，而反浮大，其色當黑反黃，此土之克水。為逆不治?！痹斒隽吮静〉牟±磉^程，認為由于腎陽不足、腎氣虧虛，導致小便不禁，強調(diào)“寒”為本病重要病因?！冻嗨槿罚骸吧釉唬翰唤^無禁約，小便多而頻，不計遍數(shù)……蓋陽氣衰微不能約束。”同樣認為陽氣不足、固攝失司、終致本病。唐·孫思邈在《千金要方》明確遺溺、遺尿及小便失禁為同病異名，進一步明確了本病的范疇。

宋元時期，《仁齋直指附遺方論》中第一次提出小便不禁和尿床概念不同，并指出下焦蓄血、心腎不交亦可引起本病，為本病的辨治提供了更加明確的思路。《世醫(yī)得效方·風科》記載：“中風惡證，口開者，心氣閉絕也；遺尿者，腎氣閉絕也；手撒者，脾氣閉絕；眼合者，肝氣閉絕；鼻鼾者，肺氣閉絕。備此五證，尤不可治。五證中才見一證，猶當審余證以救療。蓋以初中則眼合者多，痰上則鼻鼾者亦多。惟遺尿口開俱見為惡，心為五臟主君，腎為一身根本，誠不可閉絕也。”論述了中風惡證的表現(xiàn)，說明中風后尿失禁的病機為“腎氣閉絕”，病情極為危重，至此方明確提出“中風后尿失禁”一病。

清代對尿失禁的認識和治療方法漸趨完備。林佩琴在《類證治裁·閉癃遺溺》中指出“小便不禁，雖膀胱見癥，實肝與督脈三焦主病也”，認為遺尿一病主要癥狀見于膀胱，但主要與肝、督脈及三焦相關(guān)，而肺主通調(diào)水道，對本病的發(fā)生發(fā)展也有較大影響?！镀嫘Я挤健みz溺失禁》認為心腎不交也是遺尿的重要病機，曰：“蓋心屬火，與小腸為表里，二氣所以受盛，是為傳送；又腎屬水，合膀胱為表里，膀胱為水之府，水注于膀胱，而泄于小腸，實相交通也。若心腎氣弱，陰道衰冷，傳送失度，必遺尿失禁?！敝链诉z尿、小便不禁的病因病機日臻完善。

縱觀古籍，中醫(yī)對本病的認識始于《內(nèi)經(jīng)》時期，后逐漸完善。初識本病，認為本病的病位在膀胱，腎虛不固、膀胱失約為本病主要病機；隨著對本病深入的了解，后世醫(yī)家對本病的病因、病機多有發(fā)揮，不僅認為下焦虛衰對本病有絕對性的影響，肝經(jīng)有熱、疏泄太過也可以引起小便不禁。此外，肺主通調(diào)水道，為水之上源，主宣發(fā)、肅降，肺氣肅降太過也可發(fā)為本病。

2 尿失禁的治則

《靈樞·本輸》認為本病病性多虛，并提出“遺溺則補之”的原則，認為補腎固本為本病最重要的治療原則。唐·孫思邈在《千金要方》中不僅記敘了湯藥對本病的治療，尚列舉了針灸、外治等治法，極大地豐富了本病的治療手段。至宋朝，《太平圣惠方·治遺尿諸方》中提到本病應(yīng)以“治遺尿恒澀”為治療大法，主張以收澀之品治療本病。元·朱震亨在《丹溪心法》提出“小便不禁者，屬熱屬虛，熱者五苓散加解毒，虛者五苓加四物”，認為本病屬虛熱，可用五苓散合并他方治療，并附暖腎丸、秘元方、《三因》韭子丸等方藥。明·王綸綜合了宋元醫(yī)家理論，認為陰血不足、肝火旺盛、疏泄過度等均可導致本病的發(fā)生，并在《明醫(yī)雜著》提出本病治宜“補膀胱陰血、瀉火邪為主，而佐以收澀之劑”，列黃芩清肺飲、龍膽瀉肝湯等方治療本病。明·張景岳認為固澀之法非本病的主要治法，只能治其標，難治病之本，因此在《景岳全書》提出“凡治小便不禁者，古方多用固澀，此固宜然；然固澀之劑，不過固其門戶，此亦治標之意，而非塞源之道也”，并提出“治水者必須治氣，治腎者必須治肺，宜以參、歸、術(shù)、桂、附、姜之屬為之主，然后相機加以固澀之劑為之佐，庶得治本之道，而源流如度”，認為補腎為本病最重要的治療大法。清·林佩琴在《類證治裁·閉癃遺溺》中詳述了本病及本病的相關(guān)疾病，如妊婦遺溺以及產(chǎn)后小便不禁等，治療上強調(diào)“治水必先治氣，治腎必先治肺”，著重突出了肺對本病的治療意義，并明確提出“氣脫而遺失不知，惟類中風癥，及大病后有之。宜獨參湯”，認為獨參湯對中風后尿失禁的治療有著重要意義。

3 針灸古籍對中風后尿失禁的記載

《靈樞經(jīng)》有云“三焦下腧出于委陽，并太陽之正，入絡(luò)膀胱，約下焦，實則閉癃，虛則遺溺。遺溺則補之，閉癃則瀉之”，認為本病與三焦氣化功能失調(diào)關(guān)系密切，并提出本病治宜以補益膀胱為主?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》“手太陰之別，名曰列缺，其病虛則欠呿，小便遺數(shù)”，又云“肝足厥陰之脈，是主肝所生病者，胸滿嘔逆，飧瀉狐疝，遺溺閉癃”，列缺屬手太陰肺經(jīng)，因此本條意在說明肝肺對本病的重要意義，即氣機對本病的重要影響。晉唐時期，越來越多的醫(yī)家重視到本病，并對其做了更加詳細的研究和記錄，為本病的深入研究奠定了堅實的基礎(chǔ)。晉·皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)·卷之九》云：“遺溺，關(guān)門及神門、委中主之?！比ǚ謱傥附?jīng)、心經(jīng)及膀胱經(jīng)，表明本病治療不僅要護脾胃、調(diào)膀胱，還應(yīng)注重調(diào)心養(yǎng)神。唐·孫思邈的《備急千金要方》云：“遺溺失禁，出不自知，灸陰陵泉，隨年壯。遺溺，灸遺道挾玉泉五寸。又灸陽陵泉。又灸足陽明，各隨年壯。小便失禁，灸大敦七壯。又灸行間七壯?！北砻麝枤獠蛔銥楸静〉闹匾C，并提出用灸法治療本病。至宋金元時期，針灸治療本病的論著較前期略少。宋·王執(zhí)中在《針灸資生經(jīng)》中論述了不同證型小便不禁的針灸治療：“承漿、主小便不禁。……陰陵泉、陽陵泉、主失禁遺尿不自知?！耖T、治遺溺。陰包、治遺溺不禁。”到了明清時期，對本病治療的分類敘述更加詳盡。明·朱梓在《普濟方》在前人基礎(chǔ)上對本病的治療做了更詳細的分析，“治遺尿，穴關(guān)元、中府、神門……治失禁遺尿不自知，穴陰陵泉陽陵泉……治遺溺，穴箕門、通里、大敦、膀朧俞、太沖、委中、神門”。高武在《針灸聚英》中記載：“小便不禁，灸陰陵泉、陽陵泉?！毙齑焊φJ為艾灸治療本病療效較好，《古今醫(yī)統(tǒng)》中有記載：“小便失禁，陰陵泉、氣海，并宜灸?！睏罾^洲在《針灸大成》中提到：“小便不禁，承漿、陰陵、委中、太沖、膀胱俞、大敦?！鼻濉だ顚W川在《針灸逢源》里對本病的病因病機及治療有了更深入的說明，并認為尿床與小便不禁不能混為一談，論：“小便不禁，此常常出而不覺也。蓋膀胱火邪妄動。水不得寧故不禁而頻來。宜補腎膀陰血。瀉火邪為主。有睡中遺溺此為虛證。嬰兒胖氣未固。老人下元不足。皆有此患。但小兒挾熱者多老人挾寒者多。不可不辨。氣海(小兒遺溺灸亦效)、關(guān)元、陰陵泉、大敦?！?/p>

4 現(xiàn)代醫(yī)家對本病的治療

單純中藥治療中風后尿失禁的臨床報道較少，多見針灸治療中風后尿失禁的臨床研究，且有研究表明，針刺治療本病較單純中藥治療本病有效率更高。楊續(xù)艷等[1]將患者分為針刺組和對照組，針刺組予針刺四神聰、腎俞、會陽穴，對照組予金匱腎氣丸口服，治療2周后針刺組尿失禁改善比例顯著高于對照組。部分醫(yī)家認為攻補兼施為本病治療最重要原則，故在治療中辨證行補瀉手法，療效顯著。孫正軍[2]取五俞穴及相應(yīng)經(jīng)之原穴神門、太沖、太淵、太白、太溪穴，針刺得氣后行補法，總有效率為90%。尚有醫(yī)家在辨證施行補瀉的同時采用透穴的手法，達到“一針多效”的目的，臨床療效確切。朱志強[3]取印堂、上星、百會、風池、中極、子宮、氣穴、氣海、秩邊針刺治療本病，先仰臥，印堂用40 mm針向下斜刺，提插瀉法；上星用75 mm針透向百會，捻轉(zhuǎn)瀉法；風池用40 mm針直刺，捻轉(zhuǎn)補法；中極用75 mm針向內(nèi)下方斜刺，提插瀉法；氣穴、氣海用75 mm針直刺，提插補法，留針30分鐘；后俯臥或側(cè)臥，秩邊用75 mm針透向水道，提插瀉法，使針感向會陰部放射，留針15分鐘，連續(xù)治療4周，總有效率可達89.7%。此外，當代醫(yī)家采用電針的手法，加強穴位刺激，認為電針較單純針刺療效佳。李曉艷等[4]選用四神聰、腎俞、會陽進行針刺，會陽、腎俞采用電針，以患者耐受的強度為度，每次電針治療30分鐘，對照組采用毫針治療，治療組總有效率顯著高于對照組。陳衛(wèi)紅[5]認為本病尚歸屬于神志病，應(yīng)使用頭針以達“調(diào)神”的目的，故取焦氏頭針刺激區(qū)的雙側(cè)足運感區(qū)及雙側(cè)泌尿生殖區(qū)，結(jié)合電針針刺中脘、關(guān)元、三陰交、陰陵泉，有效率91.6%。

綜上，本病現(xiàn)今多用針刺進行治療，療效確切，且應(yīng)辨證應(yīng)用補瀉手法、透穴及頭針手法，若患者可以耐受則考慮使用電針以增強穴位刺激及療效，臨床療效確切。

5 體會

綜上，本病的病性多虛實夾雜，以虛為主；病位主要在腎和膀胱，但與腦腑、肝、肺關(guān)系密切，病情危重。現(xiàn)在臨床治療本病以針灸為主，療效顯著，但也存在臨床研究設(shè)計不夠嚴謹、隨機大樣本病例的對照研究以及對其作用機制的研究甚少、病例納入基線不一、療效評定臨床上缺乏統(tǒng)一的客觀指標等問題。因此，今后應(yīng)在規(guī)范科研設(shè)計、大樣本隨機對照研究以及對其作用機制的探討、制定統(tǒng)一的診斷標準及療效指標等方面進行深入的探討，以便為針灸治療中風后尿失禁提供更科學、更客觀的理論依據(jù)，便于臨床推廣和應(yīng)用。

[1] 楊續(xù)艷，高維濱.電針治療腦卒中后尿失禁的臨床觀察[J].針灸臨床雜志，2006，22(6):33-34.

[2] 孫正軍.俞原配穴治療腦卒中后無抑制性神經(jīng)源性膀胱60例[J].江蘇中醫(yī)藥，2008，40(12):80-81.

[3] 朱志強.針刺治療卒中后尿失禁39例臨床觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012,15(3)：75-76.

[4] 李曉艷，劉爾林.四神聰聯(lián)合腎俞會陽電針治療中風后尿失禁62例李闖觀察[J].中國傷殘醫(yī)學，2014,22(9)：156-157.

[5] 陳衛(wèi)紅.頭皮針為主治療中風后尿失禁12例[J].福建中醫(yī)藥，2008, 39(5) : 25- 26.