趙進(jìn)喜 趙巖松 賈海忠 齊文升 張玉平 劉寧 梁騰霄 劉軼凡

伏邪理論是中醫(yī)學(xué)病因理論，尤其是溫病病因理論的重要組成部分，為一部分起病發(fā)病與新感溫病相異的特殊溫病提供了新的認(rèn)識與診治思路，同時也對多種現(xiàn)代難治性疾病的診治具有重要的指導(dǎo)意義。如何正確理解應(yīng)用伏邪理論，解決現(xiàn)代臨床難題？近期北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室組織專家，對此展開討論。謹(jǐn)總結(jié)如下。

1 伏邪發(fā)病理論，源遠(yuǎn)流長

劉寧副主任醫(yī)師：

一般認(rèn)為伏邪理論為溫病學(xué)派重要的病因理論。伏，藏也，伏邪者，指藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪，有廣義和狹義之分。狹義指伏氣溫病，即指外邪侵襲人體以后，未能即時發(fā)病，邪氣藏匿，或伏于膜原，或伏于肌膚，或伏于脂膜，逾時而發(fā)的溫病。廣義指一切伏而不即發(fā)的邪氣，包括外感、內(nèi)傷，即如清代王燕昌《王氏醫(yī)學(xué)》所說“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)核、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”。

伏邪理論源遠(yuǎn)流長，《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》以及后世金元四大家都曾論及?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈贰按簜陲L(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄。夏傷于暑，秋為痎瘧。秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥。冬傷于寒，春必溫病”，即論伏氣發(fā)病。王叔和《傷寒論·平脈法》指出“伏氣之病，以意候之，今月之內(nèi)，欲有伏氣。假令舊有伏氣，當(dāng)須脈之”，也提到伏氣。宋代龐安時《傷寒總病論》更指出“據(jù)《難經(jīng)》溫病，本是四種傷寒，感異氣而變?yōu)闇夭∫病保J(rèn)為伏寒復(fù)感時邪而發(fā)溫病。金元劉完素《河間六書》認(rèn)為“冬冒其氣而內(nèi)生拂熱”，張子和《儒門事親》指出“人之傷于寒也，熱郁于內(nèi)”“淺則發(fā)為春溫，若春不發(fā)，夏則發(fā)為熱病”，明代王履《醫(yī)經(jīng)溯洄集》指出“寒者……其身中之陽，雖始為寒邪所郁，不得順其漸升之性，然亦必欲應(yīng)時而出，故發(fā)為溫病也”，認(rèn)為還是一個寒邪束表導(dǎo)致的體內(nèi)陽氣不得宣發(fā)，氣郁化火，伏寒變溫。清初吳又可著《瘟疫論》，提出邪伏膜原理論，其后吳瑭則把溫病分為三類，一是伏氣溫病，二是天時之病，三是非其時而有其氣，至此伏氣溫病理論則漸趨完善。任繼學(xué)教授認(rèn)為伏邪可分為外感伏邪和雜病伏邪，外感如急性腎小球腎炎、支氣管哮喘等，雜病如血管性癡呆，冠心病、肝硬化、慢腎衰、TIA、原發(fā)性癲癇、痛風(fēng)等，其發(fā)病皆有伏邪存在。

總結(jié)歷代醫(yī)家論述伏邪發(fā)病的機(jī)理，喻嘉言根據(jù)病因病機(jī)不同，把春時溫病分為三類：其一冬傷于寒，春日發(fā)病，認(rèn)為發(fā)于太陽經(jīng)；其二是冬不藏精，春時感邪發(fā)病，病發(fā)于少陰經(jīng)；第三種是冬季傷于寒，冬又不藏精的，是太少同病，表里俱病。而柳寶詒《溫?zé)岱暝础罚軗P(yáng)俊《溫?zé)崾钜呷珪穭t認(rèn)為：伏邪發(fā)病的過程是由內(nèi)而外的，以溫病衛(wèi)氣營血言，是由血及氣的，與新感溫病按照衛(wèi)氣營血、由表入里的傳變規(guī)律不同。王士雄《溫?zé)峤?jīng)緯》也指出“乃先從血分而后達(dá)于氣分”，認(rèn)為伏氣溫病的發(fā)病是直接從血分發(fā)病，由里達(dá)表的過程。

可見，伏邪理論，雖在中醫(yī)病因?qū)W尤其是在溫病病因?qū)W理論中是一個比較成熟的學(xué)說，但實際上古今醫(yī)家的認(rèn)識實在是仁智各見，古代醫(yī)家如張景岳等，甚至對伏邪發(fā)病理論持否定態(tài)度。

2 源自臨床，有利于認(rèn)識復(fù)雜臨床問題

齊文升主任醫(yī)師：

伏邪又稱伏氣，伏邪理論源于臨床實踐。臨床上一類烈性傳染病，發(fā)病快，時間短，病情重，突然高熱，沒有《傷寒論》太陽病階段的頭痛、咳嗽，用新感病因就不好解釋。比如當(dāng)年非典型性肺炎病人，發(fā)病即見高熱、咳嗽，全是里證的表現(xiàn)。并未按衛(wèi)氣營血、六經(jīng)次序傳變。埃博拉，兩天即可能出現(xiàn)吐血、七竅出血。古人發(fā)現(xiàn)這類病用普通的六經(jīng)、衛(wèi)氣營血的理論不好解釋，就認(rèn)為是內(nèi)有熱邪潛伏，伺機(jī)而發(fā)。伏邪發(fā)病理論雖形成于明清時代，但實際上是萌芽于《內(nèi)經(jīng)》。現(xiàn)代臨床一些疾病，如耐藥菌引起的難治性泌尿系感染等，除了邪氣本身的問題，實際上還常與醫(yī)源性的因素有關(guān)。如過用苦寒、濫用抗生素、年齡太大等，可導(dǎo)致邪氣難除，引起邪氣潛伏。

趙巖松教授：

伏邪理論主要在于認(rèn)識層面，是認(rèn)識疾病的方法?！胺啊钡拿~確源于溫病，曾思考這個名詞出現(xiàn)的原因，應(yīng)該是古人解釋不了外來的邪氣起病即見到里熱證的現(xiàn)象，所以他們思考是否是邪氣提前伏藏進(jìn)去，然后過時而發(fā)，是認(rèn)識方法的概念，放在治療層面不太合適。但這個認(rèn)識論用處很多，不僅可用于解釋初起病情較重的里熱證，從伏邪角度認(rèn)識某些難治病也有一定價值。個人認(rèn)為對于反反復(fù)復(fù)，很難一下完全解除的病，就可以用伏邪來認(rèn)識。另外，我們不能不提柳寶詒“抽蕉剝繭，層出不窮”這句話，這句話特別能體現(xiàn)伏邪的內(nèi)涵。曾診治一頑固性咳嗽患者，用小青龍湯以后咳嗽大減，但其后舌象從白滑變?yōu)辄S膩，后又變?yōu)榘啄仭ⅫS燥，反復(fù)折騰幾回才得以根治，就可以借用伏邪來認(rèn)識。所以幾經(jīng)反復(fù)，就是因為內(nèi)有伏邪，治療過程中，邪氣會逐漸從里向外表現(xiàn)出來。

3 理論創(chuàng)新，深入認(rèn)識伏邪內(nèi)涵

齊文升主任醫(yī)師：

伏邪內(nèi)涵復(fù)雜，與體質(zhì)也有關(guān)系?！岸瑐诤?，春必溫病”，重點在于體質(zhì)不同邪氣從化不同?！岸瑐诤?，寒邪侵犯人體以后，邪氣潛伏，并不一定發(fā)病?，F(xiàn)代傳染病學(xué)也是這樣認(rèn)識的，如流感為隱性感染，90%不發(fā)病，只有小部分人發(fā)病。而針對耐藥菌感染用伏氣理論來解釋，深刻認(rèn)識導(dǎo)致邪氣潛伏的原因，對臨床有警示作用。如外感病早期，本該解表透邪，一上來就亂用抗生素，或清熱解毒，就容易導(dǎo)致邪氣內(nèi)伏。耐藥菌感染，西醫(yī)常請中醫(yī)會診，清熱解毒，金銀花、連翹、大青葉等，療效并不好。何以然？苦寒傷正，抗生素濫用，邪氣內(nèi)伏，導(dǎo)致病情纏綿不愈。

張玉平主任醫(yī)師：

伏邪發(fā)病與正氣不足有關(guān)。伏邪好像是敵人派來人體內(nèi)的臥底，當(dāng)時機(jī)成熟的時候，比方說抵抗力下降等原因，外邊的敵人會來接應(yīng)，當(dāng)其內(nèi)外勾結(jié)之時，就會對我們身體產(chǎn)生巨大的影響。但如果我們身體正氣特別的足，就能夠識別這個臥底，就可以把敵人在內(nèi)部解決。如果我們身體狀態(tài)不好，識別不了敵人的時候，潛藏著邪氣就容易與外邊的敵人接應(yīng)，就容易導(dǎo)致發(fā)病。

比方說現(xiàn)在過敏性疾病這么多，花粉可以說是來接應(yīng)體內(nèi)臥底的敵人，花粉引動伏邪，就可導(dǎo)致哮喘、過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎發(fā)病。另外，伏邪是否發(fā)病，還有一個正虛的問題。多年研究發(fā)現(xiàn)：過敏體質(zhì)者，都是舌淡胖，多氣虛、不愛活動的腦力勞動者，抵抗力差，正氣不足。正氣存內(nèi)，邪不可干。正氣不足，識別不了這些敵人，就會引發(fā)伏邪發(fā)病。所以個人認(rèn)為伏邪問題與正虛有關(guān)。如果體質(zhì)好，就不會導(dǎo)致發(fā)病。

梁騰霄副主任醫(yī)師：

伏邪理論是在不斷發(fā)展的，伏邪的內(nèi)涵實際上也在改變。中醫(yī)對感染性疾病的認(rèn)識，并不只有風(fēng)寒暑濕燥火，還有癆蟲。葛洪《肘后方》還明確提到恙蟲病。實際上到了現(xiàn)在，我們已知道是哪一個耐藥菌感染，再說伏邪臨床意義不大。近期有很多文獻(xiàn)說從伏邪論治某某疾病，比如說從伏邪論冠心病斑塊，究竟意義何在？

趙進(jìn)喜教授：

現(xiàn)代的伏邪概念確有泛化傾向。實際上，伏邪一方面是溫病學(xué)里面講的伏邪理論，一方面是內(nèi)科雜病里為有宿根的疾病。如哮病、癇病、頭風(fēng)，本身都是有宿根的，遇到特殊情況，在特定的時間點、特定的誘因下就會突然發(fā)作。如哮病，內(nèi)有膠固之痰，外有非時之感，非時之感可以說是外感引動，還有因情緒波動發(fā)作的，可以把它理解成為廣義的伏邪。

當(dāng)然，對伏邪概念的泛化，也要客觀認(rèn)識。在許多情況下，也有啟發(fā)臨床思維的作用。所謂伏痰、伏飲、伏風(fēng)，都不是真正意義的溫病里說的伏邪概念，但是也可以把它理解成伏邪。了解到底伏的什么邪，對指導(dǎo)臨床治療和預(yù)防發(fā)作都有一定意義。針對伏痰、伏飲、伏風(fēng)，甚至包括沉寒痼冷、宿瘀頑痰等，臨床治法以及選方用藥各有不同。我們不能將伏邪理論無限制拓展，但也不能認(rèn)為伏邪理論的新說法都不對，只要能啟發(fā)臨床思維，就有存在價值。

趙巖松教授：

中醫(yī)想傳承下去，概念的準(zhǔn)確性是第一位的，偷換概念非常不合適。其實，只有在溫病分類里面提到過新感溫病和伏邪溫病，看到一個“伏”字，就肆意發(fā)揮的現(xiàn)象，值得引起注意。《內(nèi)經(jīng)》論“冬傷于寒，春必溫病”，并沒說這是伏邪，只是被后人理解為邪氣伏藏而已。需要提醒大家的是，伏邪理論只適用于外來的邪氣。內(nèi)傷而生的夙痰，不能妄稱伏邪。

如果把伏邪的概念拓展到內(nèi)傷雜病領(lǐng)域，就應(yīng)該重視臨床表現(xiàn)，從征象上能夠判斷邪氣的性質(zhì)，并按外邪去治療。以潰瘍性結(jié)腸炎為例，如果我們認(rèn)為它有伏邪理論指導(dǎo)，確實從患者舌象看到濕熱邪氣的話，那么在穩(wěn)定期除了扶正，還應(yīng)該相應(yīng)地再加一點祛邪藥，或清熱，或祛濕。

4 繼承創(chuàng)新，服務(wù)現(xiàn)代中醫(yī)臨床

賈海忠教授：

應(yīng)用伏邪理論首先要明確伏邪的診斷。伏邪致病三個特點：第一是非其時，但表現(xiàn)出來的是上個季節(jié)或其他季節(jié)一個時節(jié)的特點。這類有明確的寒、熱、燥、濕、風(fēng)外感誘因，有明確的外邪引動了伏邪，即時邪引動了伏邪。第二是沒有明確的與這個季節(jié)相關(guān)的六淫之邪。這類往往沒有明確的六淫外感病史，但是他一定有心情問題，就是情緒的問題，或者是勞倦的病史。個人體會，旅游奔波勞累，可導(dǎo)致體質(zhì)下降，就可以引發(fā)體內(nèi)的伏邪發(fā)病。帶狀皰疹、單純皰疹、口周皰疹，都常常是在情緒、勞累這些因素的影響下發(fā)病的。第三伏邪未發(fā)作時并非沒有表現(xiàn)。如果說我們不能夠早期診斷伏邪，那這個學(xué)說的價值也就有限了。但如果體內(nèi)有伏邪，一定會有癥狀，只不過不是表現(xiàn)出來發(fā)熱、寒戰(zhàn)等其他的那些非常嚴(yán)重的表現(xiàn)。臨床體會，有的人平時來看病，舌苔都是厚膩，一發(fā)燒舌苔就黃了，實際上那個時候就有伏邪在，但是沒有表現(xiàn)。所以伏邪應(yīng)該是有象、有表現(xiàn)的，就像現(xiàn)在說的亞健康，亞健康實際上就是不健康。我們一旦認(rèn)識到伏邪的存在，就要努力探索伏邪的臨床表現(xiàn)，設(shè)法控制不發(fā)病。

那么伏邪怎么治療呢？第一方面，安心神。就是首先心情要保持愉悅，精神免疫作用很強(qiáng)。第二方面，要調(diào)正氣，因為正氣存內(nèi)，邪不可干，其實正氣存內(nèi)，伏邪也不可能發(fā)作。所以我們要調(diào)正氣，調(diào)正氣既包括臟腑虛弱，需要補(bǔ)益它，也包括調(diào)節(jié)機(jī)體臟腑功能的失調(diào)。第三方面，要祛新邪。有外邪引動了伏邪，肯定要治，所以我們應(yīng)該治伏邪的同時還要治新邪。這是治療伏氣溫病的幾個原則，那么，最后一個原則是一定要針對伏邪用藥的。所以治療伏氣溫病要從這四個方面下手。這樣的話，伏邪的病因?qū)W說就真正有其臨床指導(dǎo)價值。

趙進(jìn)喜教授：

判斷伏邪的種類，伏的是溫邪，是濕邪，還是暑邪，最主要還得回到中醫(yī)本身審癥求因的基本臨床思維方式，就是通過外在的臨床表現(xiàn)，癥狀、體征、舌苔、脈象，然后推測內(nèi)在的病因病機(jī)。假如冬天的時候，本來多寒邪致病，但如果得的病表現(xiàn)是溫?zé)?，那就是溫?zé)幔炊瑴刂?，天氣再冷，也要按照溫?zé)醽碇委?。至于具體選方用藥，表現(xiàn)是營血分的證候，就不要再用銀翹散了，而是該涼血解毒，涼血散血；表現(xiàn)為氣分證者，該用白虎湯就白虎湯，該用清瘟敗毒飲就清瘟敗毒飲。實際上，分析前邊到底伏了什么邪，邪伏在什么部位，一切都是要以臨床表現(xiàn)為根據(jù)。

另外，伏邪發(fā)病確實有關(guān)體質(zhì)，但體質(zhì)與伏邪內(nèi)涵不同。比如說體質(zhì)是陰虛體質(zhì)，到了春天，容易得風(fēng)溫，有表證，衛(wèi)表不和，即為陰虛外感，屬于新感，不是伏邪。但如果到了春天，患上春溫，一發(fā)病沒出現(xiàn)表證，直接出現(xiàn)高熱不退氣分證，甚至皮膚發(fā)斑營血分證，這時候就應(yīng)該考慮存在伏邪。是伏邪還是新感，風(fēng)寒還是風(fēng)熱，都是從臨床表現(xiàn)來判斷。認(rèn)定某種疾病，一定是什么部位，伏著什么邪，往往是不可靠的。比如膜性痛經(jīng)，平素這個人特別正常，一來月經(jīng)，痛得就呼天搶地，甚至冷汗淋漓，四肢厥冷，上吐下瀉，特定時期、特定階段、特定誘因誘發(fā)的，這個時候就可以理解可能有伏邪。至于伏邪是寒邪，還是宿瘀，主要還是根據(jù)當(dāng)時的臨床表現(xiàn)決定的。

趙巖松教授：

溫病的分類，分為新感溫病和伏邪溫病，二者發(fā)病特點、傳變規(guī)律以及預(yù)后，都各有特點。伏邪理論，第一意義，就在于怎么能及時截斷病情，不讓這種危重癥出現(xiàn)、發(fā)展下去，這是首要的。如果確定是伏邪溫病，往往提示預(yù)后較差，我們可以提前使用截斷方法。至于伏邪性質(zhì)，在“溫病”的范疇內(nèi)，最后都是“熱”，只要把這個“熱”解決了就夠了。

5 總結(jié)

伏邪理論，淵源流長，是中醫(yī)病因理論尤其是溫病病因理論的重要組成部分。在中醫(yī)病因理論的發(fā)展進(jìn)程中，醫(yī)家提出了諸多伏邪相關(guān)新學(xué)說，同時也導(dǎo)致伏邪概念被不斷泛化。對此，我們應(yīng)該客觀、理性地認(rèn)識。一方面要強(qiáng)調(diào)概念的規(guī)范化，避免伏邪無限泛化，另一方面也不要完全否認(rèn)新說法的臨床價值。伏邪發(fā)病的理論為中醫(yī)認(rèn)識診治疾病提供了新的途徑和方法，深入理解伏邪理論，對我們進(jìn)一步診治現(xiàn)代難治病具有重要的意義。

趙進(jìn)喜教授簡介

博士研究生導(dǎo)師，博士后工作站指導(dǎo)老師，師從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)科教研室主任，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點學(xué)科帶頭人，國家第三批名老中醫(yī)藥專家呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人。

趙巖松教授簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，全國第四批名老中醫(yī)孔光一教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，中華中醫(yī)藥學(xué)會感染病分會委員、中華中醫(yī)藥學(xué)會老年病分會委員，北京市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會感染病分會副主任委員。主講中醫(yī)四大經(jīng)典——溫病學(xué)課程。曾赴新加坡南洋理工大學(xué)和新加坡中醫(yī)研究院、奧地利維也納醫(yī)學(xué)院講學(xué)。參與或主持省、部級、校級課題十余項，發(fā)表論文論著三十余篇。

賈海忠教授簡介

原中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科主任醫(yī)師、教授，碩士研究生導(dǎo)師，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，為全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授的學(xué)術(shù)繼承人。

齊文升主任醫(yī)師簡介

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院急診科主任醫(yī)師，博士，博士生導(dǎo)師。師從方藥中教授從事中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究。后又拜師薛伯壽教授，深造中醫(yī)臨床。北京中醫(yī)學(xué)會急診分會副主任委員、北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急診分會副主任委員、中華中醫(yī)急診學(xué)會常委。國家中醫(yī)藥理管理局急診臨床基地負(fù)責(zé)人、全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)急診學(xué)學(xué)科帶頭人。

張玉平主任醫(yī)師簡介

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院眼科主任醫(yī)師，從事眼科臨床、科研、教學(xué)工作30年，中醫(yī)世家，擅于舌診脈診，針?biāo)幉⒂茫纬闪艘惶壮墒斓寞熜Э隙ǖ闹委煼桨?，如青少年近視、干眼、角膜炎，虹膜炎，過敏性結(jié)膜炎、糖尿病視網(wǎng)膜病變、動脈硬化、黃斑病變等眼科疾病。發(fā)表學(xué)術(shù)論文30余篇，合寫論著10余部，牽頭局級院級課題4項。

劉寧副主任醫(yī)師簡介

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士，針灸推拿學(xué)碩士，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科副主任醫(yī)師，第五批國家級名老中醫(yī)劉景源教授學(xué)術(shù)傳承人，劉景源名醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會經(jīng)方專業(yè)委員會理事，北京中醫(yī)藥學(xué)會養(yǎng)生學(xué)會理事。

梁騰霄副主任醫(yī)師簡介

臨床醫(yī)學(xué)博士，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院急診科副主任醫(yī)師，師從著名中醫(yī)內(nèi)科專家姜良鐸教授，北京市級第四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，北京中醫(yī)藥大學(xué)抗擊非典先進(jìn)個人?，F(xiàn)任北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急診分會秘書，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會內(nèi)科專業(yè)委員會委員。