劉 倩 胡 莎 饒 敏 梁芬芳

游離皮瓣術(shù)后血運(yùn)監(jiān)測(cè)護(hù)理要點(diǎn)及研究進(jìn)展

劉 倩 胡 莎 饒 敏 梁芬芳

游離皮瓣移植術(shù)(free flap)是指將自帶血供的皮膚及皮下組織從供區(qū)移植到受區(qū)的一種組織移植方法[1]。游離皮瓣移植術(shù)已經(jīng)成為整形美容科常見的修復(fù)手段之一，被廣泛應(yīng)用于覆蓋外傷、腫瘤切除、瘢痕修整后大面積皮膚軟組織缺損。其成功的關(guān)鍵在于外周新生血管形成前通過(guò)吻合主干血管獲得持續(xù)的動(dòng)脈血供及良好的靜脈回流。一旦發(fā)生血運(yùn)障礙，如不能及時(shí)地發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行救治，將不可避免地出現(xiàn)皮瓣壞死，臨床上皮瓣救助成功率與缺血時(shí)間呈負(fù)相關(guān)[2]。所以這對(duì)游離皮瓣的術(shù)后護(hù)理工作提出了很高的要求，特別是護(hù)士對(duì)游離皮瓣術(shù)后血液循環(huán)變化的及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理，對(duì)游離皮瓣的存活至關(guān)重要?，F(xiàn)將游離皮瓣術(shù)后血流監(jiān)測(cè)方面的護(hù)理要點(diǎn)及研究進(jìn)展綜述如下。

1 游離皮瓣術(shù)后一般護(hù)理要點(diǎn)

科學(xué)合理的游離皮瓣術(shù)后護(hù)理對(duì)皮瓣的存活至關(guān)重要。要求護(hù)士具有高度的應(yīng)急力、敏銳的觀察力和慎獨(dú)的精神。游離皮瓣術(shù)后臨床表現(xiàn)變化莫測(cè)，掌握其觀察方法和一般變化規(guī)律是整形外科護(hù)士的基本功。

1.1 術(shù)后護(hù)理監(jiān)測(cè)的持續(xù)時(shí)間及頻率 術(shù)后3 d是游離皮瓣并發(fā)癥高發(fā)期[3]。術(shù)后立即進(jìn)行游離皮瓣的監(jiān)測(cè)并最少需要持續(xù)3 d。根據(jù)皮瓣的情況，有可能需要延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間。對(duì)于護(hù)理監(jiān)測(cè)頻率來(lái)說(shuō)，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)進(jìn)行外科干預(yù)是挽救皮瓣存活的關(guān)鍵[2]。所以，皮瓣術(shù)后需30～60 min 監(jiān)測(cè)1次，特別是術(shù)后的3 d內(nèi)，以便及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行處理。

1.2 對(duì)患者全身情況的重視 進(jìn)行了游離皮瓣的患者需有足夠的血容量，這是保證皮瓣有足夠灌注量的前提。需保證患者有足夠的經(jīng)靜脈液體量，特別是在經(jīng)口入路無(wú)法保證的情況下。相應(yīng)地，要有足夠的尿量，這是對(duì)血容量的反應(yīng)，如果尿量不足，則需要分析原因，給予額外的補(bǔ)液?；颊咝g(shù)前術(shù)后的血壓要進(jìn)行監(jiān)測(cè)比對(duì)。對(duì)于患有高血壓病的患者，應(yīng)該在服用降壓藥物之前測(cè)量血壓，因?yàn)樵趪中g(shù)期用了阿片類藥物或其他的藥物會(huì)導(dǎo)致患者處于相對(duì)低血壓狀態(tài)。另外護(hù)理操作需要注意的是要保持患者及房間的溫暖，以利于外周血管的舒張及灌注。

1.3 避免局部壓迫，注意合理體位 一定要避免對(duì)皮瓣的擠壓，這樣會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈供血不足或靜脈回流障礙。根據(jù)游離皮瓣的位置，注意患者術(shù)后體位以免對(duì)皮瓣進(jìn)行擠壓。避免患者的衣物、切口敷料等穿戴或包扎過(guò)緊而對(duì)皮瓣產(chǎn)生壓迫。對(duì)于四肢行游離皮瓣的患者，可能需要患肢抬高以消腫，防止水腫形成對(duì)微血管造成壓迫。適當(dāng)?shù)叵拗苹颊叩幕顒?dòng)，避免活動(dòng)對(duì)游離皮瓣的壓力或張力造成不利影響。

2 游離皮瓣血運(yùn)情況的相關(guān)物理檢查

物理檢查是術(shù)后游離皮瓣血運(yùn)監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)，并被許多顯微外科醫(yī)師視為金標(biāo)準(zhǔn)。一般來(lái)說(shuō)，需要由有游離皮瓣觀察經(jīng)驗(yàn)的人來(lái)進(jìn)行。因?yàn)橛袝r(shí)候難以辨別是正常還是異常的表現(xiàn)，是皮瓣本身情況的反應(yīng)還是患者全身情況的反應(yīng)等。這就要求護(hù)士不斷進(jìn)行總結(jié)學(xué)習(xí)，提高自身的護(hù)理水平及經(jīng)驗(yàn)。

2.1 毛細(xì)血管返流征 毛細(xì)血管返流試驗(yàn)，是用一個(gè)手指在游離皮瓣上施加適當(dāng)壓力，然后松開，觀察血液回流的速率。正常的毛細(xì)血管返流時(shí)間應(yīng)該是2～3 s，返流時(shí)間延遲，意味著動(dòng)脈供血不足。返流時(shí)間縮短，意味著靜脈回流障礙。

2.2 顏色 游離皮瓣應(yīng)呈現(xiàn)一種粉紅色并且與供區(qū)周圍的皮膚顏色相近。如果皮瓣色澤蒼白，這可能意味著動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致游離皮瓣缺血。如果游離皮瓣開始顯現(xiàn)出略帶紫色，則應(yīng)警惕靜脈回流障礙的可能。對(duì)于皮瓣顏色的觀察還要考慮到患者本身的膚色。對(duì)皮瓣顏色變化的密切觀察在有些顯微外科醫(yī)師看來(lái)甚至是最可靠、準(zhǔn)確、迅速的監(jiān)測(cè)手段[4]。

2.3 溫度 對(duì)游離皮瓣皮溫的監(jiān)測(cè)可以通過(guò)觸摸、溫度探測(cè)儀、熱敏帶[5]及手持非接觸溫度計(jì)[6]等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。灌注良好的游離皮瓣需與周圍組織的溫度相當(dāng)。 如果游離皮瓣與周圍皮膚溫差達(dá)1～3 ℃，則預(yù)示存在著血管問(wèn)題[7]。

2.4 組織腫脹 游離皮瓣組織的腫脹程度由皮瓣的血液進(jìn)出量決定。正常情況下，游離皮瓣的腫脹程度應(yīng)該與周圍組織相仿。如果游離皮瓣出現(xiàn)干癟的情況，則預(yù)示著動(dòng)脈供血不足。相應(yīng)的會(huì)發(fā)現(xiàn)游離皮瓣皮紋增多，不飽滿。如果出現(xiàn)游離皮瓣過(guò)度腫脹，可能存在靜脈回流障礙的問(wèn)題。血液灌注量也會(huì)影響組織腫脹程度。

3 游離皮瓣術(shù)后血運(yùn)監(jiān)測(cè)相關(guān)儀器研究進(jìn)展

現(xiàn)在有多種醫(yī)療儀器已經(jīng)可以輔助對(duì)游離皮瓣的血運(yùn)變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)。可以大體的分為直接監(jiān)測(cè)血管吻合情況本身的(彩色多普勒超聲，流量耦合器，植入性多普勒)以及對(duì)游離皮瓣表面情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)(激光多普勒血流儀，近紅外及可見光光譜儀)等。近年來(lái)還出現(xiàn)了智能手機(jī)軟件、歐拉影像放大技術(shù)等在游離皮瓣血流監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用。

3.1 彩色多普勒超聲 彩色多普勒超聲是一種將血液流速和血液流向結(jié)合的非侵襲性監(jiān)測(cè)方法，可以對(duì)游離皮瓣的吻合血管進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，并且具有便攜式的超聲儀便于對(duì)患者進(jìn)行床邊監(jiān)測(cè)。有研究顯示彩色多普勒超聲的陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值均為100%[8-9]。該方法需要操作者熟練使用設(shè)備并對(duì)游離皮瓣的血管吻合情況有一定了解，所以在臨床應(yīng)用中往往需要在顯微外科醫(yī)師的輔助下由超聲科專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行操作，對(duì)其應(yīng)用有一定的限制性。

3.2 流式血管吻合器(flow coupler) 在游離皮瓣血管吻合中越來(lái)越多的外科醫(yī)師開始使用Coupler吻合器進(jìn)行血管特別是靜脈的吻合，可以大大縮短吻合時(shí)間，并且不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。Flow Coupler是一種結(jié)合有植入性微型多普勒監(jiān)測(cè)儀的血管吻合器，微型監(jiān)測(cè)儀通過(guò)金屬線與外部的監(jiān)測(cè)器相連接，將血流量轉(zhuǎn)換為多普勒信號(hào)而進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，術(shù)后監(jiān)測(cè)可以持續(xù)長(zhǎng)達(dá)7 d。多普勒信號(hào)的改變可以及時(shí)反應(yīng)出血管吻合段的血流變化情況。在監(jiān)測(cè)結(jié)束后可以方便地去除金屬線。T.Zhang等[11]研究發(fā)現(xiàn)flow coupler可以早期發(fā)現(xiàn)靜脈血管危象，是一種可靠的檢測(cè)儀器。但是也有研究顯示[12]flow coupler具有較高的假陽(yáng)性率，并且比普通的coupler容易發(fā)生血栓。

3.3 植入式多普勒 植入式多普勒可以直接監(jiān)測(cè)顯微血管的吻合情況，并且同流式血管吻合器不同的是，它對(duì)動(dòng)脈血流和靜脈血流都可以進(jìn)行監(jiān)測(cè)。一般來(lái)說(shuō)，使用縫合、顯微夾或者纖維蛋白粘合劑等[13-14]將多普勒探頭固定于血管吻合處，然后通過(guò)一條細(xì)金屬絲將探頭連接到創(chuàng)面外部的監(jiān)測(cè)儀器上，依據(jù)臨床監(jiān)測(cè)需求可在術(shù)后5～10 d將金屬絲去除。該監(jiān)測(cè)方法具有操作簡(jiǎn)單、能準(zhǔn)確反應(yīng)皮瓣內(nèi)部信息的特點(diǎn)[15-17]。Smit等[16]認(rèn)為植入式多普勒的陰性預(yù)測(cè)值是100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為93%，能夠早期發(fā)現(xiàn)血管危象，已經(jīng)廣泛被醫(yī)師、護(hù)士和患者所接受。

3.4 激光多普勒血流儀 激光多普勒血流儀是用固定繃帶或者縫合的方法將探頭固定在游離皮瓣的表面，通過(guò)光導(dǎo)纖維對(duì)組織進(jìn)行持續(xù)的激光照射，同一探頭收集反向散射的光，通過(guò)外差光拍法獲得頻移圖像，頻移光的功率譜密度與組織內(nèi)細(xì)胞活動(dòng)的平均速度呈線性相關(guān)，根據(jù)探頭處幾何圖像可以對(duì)組織血流量和血流速度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。研究顯示激光多普勒血流儀能在臨床癥狀出現(xiàn)之前早期發(fā)現(xiàn)血管危象，其陰性預(yù)測(cè)值為100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值在94%～100%[18-19]。德國(guó)生產(chǎn)的O2C設(shè)備是一種將激光多普勒血流儀與分光光度計(jì)相結(jié)合的產(chǎn)品，其在游離皮瓣術(shù)后血流監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用顯示其是一種高效、早期、可靠、非侵襲性的監(jiān)測(cè)手段[20]。

3.5 近紅外光譜儀 光譜儀是利用光譜源對(duì)觀測(cè)對(duì)象(發(fā)色團(tuán))發(fā)射特殊波長(zhǎng)的光線，應(yīng)用探測(cè)裝置對(duì)反射光譜的變化進(jìn)行探測(cè)、分析而了解觀測(cè)對(duì)象的情況。在游離皮瓣中應(yīng)用的監(jiān)測(cè)儀器往往使用近紅外光線(650～900 nm)。氧化血紅蛋白和還原血紅蛋白有不同的吸收波長(zhǎng)，通過(guò)氧化血紅蛋白和還原血紅蛋白的特定吸收光譜來(lái)減少光密度，繼之用分光光度法將光吸收量轉(zhuǎn)化為組織中兩種血紅蛋白濃度，從而分析出組織中兩種血紅蛋白含量，反應(yīng)出游離皮瓣血流的變化。持續(xù)近紅外光譜儀監(jiān)測(cè)能夠早期識(shí)別動(dòng)靜脈血栓形成，Robert F[21]在游離皮瓣術(shù)后血流監(jiān)測(cè)中對(duì)比使用了物理檢查、彩色多普勒、植入式多普勒以及近紅外光譜儀，發(fā)現(xiàn)近紅外光譜儀是能夠最早發(fā)現(xiàn)游離皮瓣血運(yùn)出現(xiàn)狀況的監(jiān)測(cè)手段。Chen[22]系統(tǒng)性回顧了近年來(lái)近紅外光譜儀在游離皮瓣術(shù)后血流監(jiān)測(cè)中應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)近紅外光譜儀在游離皮瓣術(shù)后血流監(jiān)測(cè)中準(zhǔn)確率及特異性都達(dá)到了100%。

3.6 智能手機(jī)應(yīng)用軟件及手機(jī)遠(yuǎn)程監(jiān)控在游離皮瓣術(shù)后血運(yùn)監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用 隨著智能手機(jī)在日常生活中的普及及各種應(yīng)用軟件的開發(fā)，其在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用也越來(lái)越受到重視。目前就有研究人員基于Android手機(jī)操作系統(tǒng)開發(fā)出了一款對(duì)皮瓣血運(yùn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)的軟件SilpaRamanitor[23]。其原理是通過(guò)手機(jī)自帶的攝像頭對(duì)被監(jiān)測(cè)區(qū)域進(jìn)行拍照，和對(duì)照區(qū)域進(jìn)行比對(duì)計(jì)算后得出是靜脈堵塞還是動(dòng)脈堵塞。研究人員通過(guò)對(duì)42名健康自愿者進(jìn)行測(cè)試，發(fā)現(xiàn)其敏感度達(dá)到94%，特異性為98%，準(zhǔn)確率為95%，而假陰性和假陽(yáng)性分別只有6%和1%[23]。這是一種新穎的、便捷、準(zhǔn)確、便宜的監(jiān)測(cè)方法，但是相關(guān)研究還處于剛剛起步階段，要在臨床上應(yīng)用還需要進(jìn)一步的完善與開發(fā)。Engel等[24]研究通過(guò)手機(jī)遠(yuǎn)程采集患者游離皮瓣的圖片進(jìn)行預(yù)警分析，發(fā)現(xiàn)這種方法的準(zhǔn)確率達(dá)到94.2%，反應(yīng)速度為(8±3)min，遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于傳統(tǒng)的觀測(cè)反應(yīng)時(shí)間。Goodson等[25]則將上述的O2C設(shè)備與手機(jī)遠(yuǎn)程監(jiān)控軟件相結(jié)合，也取得了不錯(cuò)的效果。

3.7 歐拉影像放大技術(shù)在游離皮瓣術(shù)后血運(yùn)監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用 歐拉影像放大技術(shù)是由美國(guó)麻省理工學(xué)院的科學(xué)家發(fā)明的一項(xiàng)最新的視頻處理技術(shù)，這種技術(shù)可以捕捉視頻中人類難以感知的極其微小的顏色或動(dòng)作變化，通過(guò)對(duì)這些變化的變動(dòng)頻率進(jìn)行分析處理，最終讓人們可以直接觀察到這些微變化，并將這些變化進(jìn)行任意放大處理。舉例來(lái)說(shuō)，利用這項(xiàng)技術(shù)人們可以直接從視頻中觀察血液循環(huán)、脈搏變化等情況。研究人員確信在游離皮瓣血流監(jiān)測(cè)中應(yīng)用歐拉影像放大技術(shù)可以通過(guò)視頻對(duì)皮瓣進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，將游離皮瓣上細(xì)微的顏色變化等進(jìn)行放大，從而可以直觀地對(duì)游離皮瓣血液循環(huán)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，這將是一種實(shí)時(shí)、便宜、方便的新型監(jiān)測(cè)手段[26]。

4 小 結(jié)

游離皮瓣移植是整形美容外科一種重要的手術(shù)形式，其手術(shù)難度高，要求精細(xì)，術(shù)后游離皮瓣血供的情況是其存活的關(guān)鍵，這對(duì)游離皮瓣術(shù)后的護(hù)理提出了很高的要求，特別是對(duì)游離皮瓣術(shù)后血流監(jiān)測(cè)的相關(guān)護(hù)理，因此，全面性、針對(duì)性的護(hù)理措施成為提高皮瓣存活的關(guān)鍵因素。整形美容科的護(hù)士除了需要掌握常規(guī)的一般皮瓣護(hù)理要點(diǎn)，比如皮瓣術(shù)后監(jiān)測(cè)的持續(xù)時(shí)間、頻率、注意患者全身情況及體位等，還應(yīng)掌握游離皮瓣血流供應(yīng)的相關(guān)物理檢查，能夠準(zhǔn)確及時(shí)地根據(jù)皮瓣的毛細(xì)血管反流情況、溫度、顏色、腫脹情況等做出正確敏銳的判斷。另外還應(yīng)掌握各種不同儀器監(jiān)測(cè)的原理、優(yōu)缺點(diǎn)等，了解最新進(jìn)展，這樣才能將游離皮瓣術(shù)后護(hù)理工作做到科學(xué)、全面、有效。

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(本文編輯 崔蘭英)

430030 武漢市 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院整形美容外科

劉倩：女，本科，護(hù)師

梁芬芳

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.009

2015-07-29)