曹梅利 祁 智 李 麗

ICU護士對臨終患者選擇積極治療認知的質(zhì)性研究

曹梅利 祁 智 李 麗

目的：了解ICU護士對臨終患者選擇積極治療時內(nèi)心真實想法及影響因素。方法：2015年1月～2016年5月研究者采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)描述性定性研究方法，以深度訪談方式收集10名ICU護士的個案資料，并運用Colaizzi分析程序進行分析。結(jié)果：經(jīng)過分析，共提取5個方面的主題：(1)病情與實際診斷的沖突。(2)病情告知權(quán)歸屬與護士認知的沖突。(3)醫(yī)療現(xiàn)狀與現(xiàn)實合法化的沖突。(4)救治現(xiàn)狀與傳統(tǒng)觀念的沖突。(5)患者權(quán)益與家屬意愿方面的沖突。結(jié)論：臨終患者選擇積極治療時ICU護士認為受到多種因素的影響，對于臨終患者治療方式應(yīng)該確立標(biāo)準(zhǔn)、制定流程；應(yīng)建立臨終患者放棄治療相關(guān)法律法規(guī)，健全臨終患者放棄治療標(biāo)準(zhǔn)；護理人員應(yīng)加強自身專業(yè)知識學(xué)習(xí)和關(guān)于“生前預(yù)囑”“優(yōu)死”的宣傳教育，讓更多的護士愿意加入到臨終患者臨床決策中去，更好地為臨終患者及家屬選擇合理的治療方式提供有效的指導(dǎo)意見或建議。

臨終患者；積極治療；ICU護士；質(zhì)性訪談

隨著醫(yī)療技術(shù)的進步及近年來重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展,ICU挽救了大量危重癥患者的生命，也發(fā)現(xiàn)越來越多生命臨終患者繼續(xù)依靠昂貴的藥物和生命支持技術(shù)手段，低質(zhì)量地存活的同時也浪費了極其有限的醫(yī)療資源。在實際臨床工作中會發(fā)現(xiàn)一些患者可能并不希望依靠機器和藥物來延長其生命，他們希望有尊嚴地死去，但實際上卻因為種種原因?qū)е禄颊邿o法或難以選擇自己的治療權(quán)而事與愿違。由此可見，對臨終患者積極地治療并不是完全依從患者的意愿出發(fā)或者完全有利于患者的病情，使用先進的生命支持技術(shù)手段換來的卻是一些患者在痛苦中等待死亡。研究者在探討ICU護士如何看待臨終患者繼續(xù)給予積極支持治療，為放棄生命支持治療提供相關(guān)理論支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2015年1月～2016年5月研究納入的護理人員均在三級甲等綜合性醫(yī)院ICU工作≥2年，有經(jīng)歷過臨終患者選擇積極治療的救治體會，有良好的語言表達及溝通能力，自愿參與本研究者共10名，其中男3名，女7名。平均年齡28.4歲。ICU工作年限為8.4年。主管護師2名，護師7名，護士1名。大專4名，本科6名。

1.2 研究方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)描述性研究方法進行研究，以面對面、半結(jié)構(gòu)性、深度訪談方法進行收集資料。訪談前與受訪者約定訪談時間、地點、預(yù)計訪談時間，并告知其訪談的內(nèi)容及目的。主要內(nèi)容包括：(1)在臨床工作中你是否遇到對臨終患者給予積極治療？(2)你覺得判定患者臨終狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是什么？(3)對于臨終患者，你怎樣看待繼續(xù)給予的積極治療？(4)對于臨終患者是否應(yīng)該提前告知患者或家屬積極治療的不良預(yù)后，應(yīng)該由誰執(zhí)行？為什么？(5)你會考慮告訴患者和/或家屬作出積極治療的不良后果嗎？你會選擇以怎樣的方式告訴他們？(6)你覺得臨終患者是否需要積極治療？(7)你覺得哪些因素會使臨終患者或家屬選擇積極治療？其中最主要因素是什么？

1.3 資料收集 對10名受訪者的訪談內(nèi)容進行現(xiàn)場同步錄音和做好筆記，同時注意觀察受訪者的面部表情及肢體語言，每次訪談時間20～30 min，樣本量以沒有新的主題提煉為資料飽和。

1.4 資料分析 訪談結(jié)束后，立即將訪談錄音逐字逐句記錄下來，按照編號依次將訪談記錄編序，并建立好各自的文檔。采用Colaizzi的七部分析法進行資料的整理與分析[1]。抽取其中主要的觀點，并將結(jié)果不斷地比較對照，歸納總結(jié)得出主題。

2 結(jié) 果

通過對訪談的資料進行深入分析，共得出5個主題：

2.1 主題1即病情與診斷的沖突 對于臨終患者已有明確的定義及涵蓋的范疇，但在臨床實際工作中，患者的實際病情變化有時與臨終的概念難以達成吻合，每個人的認知不同，對臨終的評估也不盡相同。護士A說：“我個人認為的標(biāo)準(zhǔn)是患者衰竭了，出現(xiàn)了惡液質(zhì)，生命體征也不穩(wěn)定，意識不清楚或已經(jīng)出現(xiàn)了昏迷就可以評判他(她)也進入臨終狀態(tài)?！弊o士F說：“這個很難說，因為病情的變化是瞬息萬變的，主要可能還是會從生命體征方面考慮，當(dāng)使用藥物都難以維持生命體征時可能是患者的臨終狀態(tài)。”

2.2 主題2即病情告知權(quán)與認知的沖突 護士認為告知患者或家屬是否繼續(xù)治療以及治療的效果應(yīng)該是醫(yī)師做的事情，而與護士無關(guān)。護士E說：“醫(yī)師執(zhí)行，醫(yī)師的話語比護士更有說服力，而且所有的病情交代都應(yīng)該由醫(yī)師來執(zhí)行，而且盡量保證同一人談話，可以保證前后的一致性?！弊o士H說：“中國的護士地位擺在那里，雖然從一定層面上來說，護士的地位得到一定的提高，但實際情況仍然是護士從屬于醫(yī)療，護士是醫(yī)師的助手，家屬或患者他們聽醫(yī)師的，經(jīng)常會遇到的情況是醫(yī)師的一句話比護士的一百句話還好使的情況。”

2.3 主題3即醫(yī)療現(xiàn)狀與現(xiàn)實合法化的沖突 護士會有心無膽或高年資有經(jīng)驗的護士也會小心翼翼去觸碰去做患者或家屬的思想工作。護士C說：“我不會也不敢去和家屬說，我沒有這個權(quán)利或義務(wù)，萬一到時候有什么不好，家屬會來找麻煩?！弊o士E說：“我要看是什么樣的人，如果是我的親戚朋友，我會如實地告訴他，讓他自己做決定；如果和我之間只是單純的護患關(guān)系，我肯定是不會說的?！弊o士A說：“作為護士長我可能會去說，其實有的時候1例患者，他自己可能已經(jīng)接受了面對死亡的一個現(xiàn)實，但他沒有辦法去選擇，我會根據(jù)這個家屬的態(tài)度決定是否要和他談，如果覺得他的家屬是比較通情達理我會說，如果是難纏的我也會選擇不說?！?/p>

2.4 主題4即救治現(xiàn)狀與傳統(tǒng)觀念的沖突 護士I說：“雖然患者很痛苦，但我認為人都有活著的權(quán)利，對于沒有救治希望的患者只要有一點點能救治的可能，就要對他進行搶救，假如是自己的親人躺在那里，你就能體會到那種非救不可的心情，不愿意眼睜睜的看著讓親人離開?！弊o士D說：“只要沒到最后一刻，就不能放棄，不救可能就會被別人說成不孝?！?/p>

2.5 主題5即患者權(quán)利與家屬意愿方面的沖突 對患“絕癥”的患者我們過分強調(diào)“保護性醫(yī)療”，為了減輕患者的心理負擔(dān)，不給患者提供表達自己意愿的機會，對診斷、預(yù)后、特別是生命質(zhì)量和存活時間更不愿意直接透露，僅向患者家屬進行說明，另外大部分入住ICU的患者由于氣管插管、鎮(zhèn)靜藥物的使用，也可能是處于昏迷狀態(tài)，無法對自己的生死做出選擇。護士B說：“我覺得我們首先要尊重患者本人的意愿，其次是患者家屬的意愿。其實國外很早就有‘生前預(yù)囑’，我覺得這個很好，能夠了解一個人在能夠表達自己意愿時候的一個真實想法，在他以后不能說的時候，你可以知道患者的真實想法是怎樣，家屬就很好選擇，但原則上是家屬不放棄我們肯定是不可能放棄搶救的?！弊o士H說：“在現(xiàn)有的國情之下給予患者實施各種治療可能也不是患者本人所需要的，只是他們由于種種原因?qū)е聸]有辦法選擇，或者根本就不給他這個權(quán)利去選擇?！弊o士C說：“對于臨終患者沒有任何救治必要，因為病情太重，救治的希望不大，只能增加患者的痛苦，但我們誰也沒有這個權(quán)利作出決定。最重要的是親人的決定，如果患者自己可以決定，以患者的意愿為第一?！?/p>

3 討 論

3.1 臨終患者治療方式應(yīng)當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)確立，流程規(guī)范 在國外，多數(shù)人對于放棄治療是出于對生命和死亡的尊重[2]。在國內(nèi)雖然醫(yī)師已經(jīng)將患者病情與家屬進行了充分的溝通，但實施生命終末期限制或撤離治療的患者比例仍低于國外水平[3]。在現(xiàn)有的國情之下，由于傳統(tǒng)觀念的影響，亦有人認為“不救就是不孝”，一定要極盡所能救治到最后一刻。醫(yī)護人員在患者或者家屬沒有要求放棄的情況下是不能主動要求放棄治療。因此，應(yīng)通過疾病本身性質(zhì)、指征、檢驗結(jié)果等各項指標(biāo)來進行綜合評估，建立臨終患者放棄治療標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范救治流程對于幫助臨終患者或者家屬選擇合適治療方式具有一定臨床指導(dǎo)意義。

3.2 提倡“生前預(yù)囑”，有利于治療方式的選擇 生前預(yù)囑是人們事先，也就是在健康或意識清楚時簽署的，說明在不可治愈的傷病末期或臨終時要或不要哪種醫(yī)療護理的指示文件[4]。擁有1份生前預(yù)囑，對患者尤其是慢性病患者來說，有以下幾點好處：它促使患者思考自己的未來，以及他們想要什么樣的生命和死亡；生前預(yù)囑給患者和醫(yī)護人員提供了一個更利于他們進行交流的機會，使患者更可能與醫(yī)護人員和親屬討論自己的愿望，使他們更可能遵照自己的愿望[5]；使患者的治療選擇權(quán)不在親友的手中，避免他們?yōu)榛颊呦胍裁炊鵂幷摶蛘邔⑺麄冏约旱男枰蛐脑钢糜诨颊叩脑竿埃换颊叩纳娌粫驗榻邮茏约翰幌胍母呖萍嫉闹委煻池摮林氐尼t(yī)療費用。

3.3 現(xiàn)實法律立法才能保證醫(yī)護人員的合法權(quán)利 在臨床實際工作中，放棄治療已經(jīng)被越來越多的醫(yī)護人員接受或認可，但國內(nèi)法律法規(guī)對于生命終末期患者的處置并未作出明確的規(guī)定，使得醫(yī)護人員在決策治療方式的時候瞻前顧后。護士為了避免不必要的醫(yī)療糾紛，常常選擇不參與限制或撤離生命支持的建議或行為，只有國家建立健全法律法規(guī)，醫(yī)護人員有了法律法規(guī)的保護這個工作才能很好的開展下去。

3.4 普及“死亡”觀念教育，不能僅限于醫(yī)務(wù)人員 死亡是每個人都必須面對的，無一人可以幸免。死亡是人生的一部分，生、活、死是不可分割的一體。既然死亡是生命中的一部分，就應(yīng)該施予一定的教育。資料顯示[6]，在美國、英國等發(fā)達國家，死亡教育的課程從20世紀(jì)70年代就已進入中小學(xué)。即使在同樣忌諱談?wù)撍劳龅奈覈愀郏嘘P(guān)死亡的選修課也已進入高等院校。而在大陸，類似的課程還停留在醫(yī)學(xué)院的選修課中。因此應(yīng)當(dāng)加強全民對“死亡”觀念的認知，應(yīng)消除死亡避諱，確保死亡教育在生命教育中的應(yīng)有地位，從而促使大眾改變傳統(tǒng)的死亡觀念，能夠正確面對死亡、接受死亡。

4 小 結(jié)

綜上所述，在我國現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源緊缺的情況下，對臨終患者選擇恰當(dāng)?shù)纳С种委燂@然是一種公正和公益的選擇。正確對待已經(jīng)進入終末期患者的救治，幫助臨終患者可以有尊嚴地、無痛苦地死亡是ICU當(dāng)前治療和護理工作的新任務(wù)。護理人員應(yīng)加強自身專業(yè)知識學(xué)習(xí)和關(guān)于“優(yōu)死”“生前預(yù)囑”的宣傳教育；國家應(yīng)建立臨終患者治療方式選擇的相關(guān)法律法規(guī)，健全臨終患者治療標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)務(wù)人員權(quán)益有所保障，選擇治療方式時有據(jù)可依，才能使得臨終患者選擇更加合理人性化的治療方式。

[1] Colaizzi P．Psychological research as the phenomenologists view it[M].New York：Oxford University Press,1978:48-71．

[2] American Medical Association．Council on ethical and judicial affairs medical futility in end of life care[J].JAMA,1999,281(10):937-941．

[3] 薛曉艷,朱繼紅.臨終患者不同救治態(tài)度的轉(zhuǎn)歸及影響因素分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版)，2011,32(8):27-28．

[4] 崔 靜,周玲君,趙繼軍.生前預(yù)囑的產(chǎn)生和應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中華護理雜志,2008，43(9):860-861.

[5] Emanuel L.Living wills can help doctors and patients talk about dying[J].West J Med,2000,173(6):368-369．

[6] 賈 真.“臨終關(guān)懷”的現(xiàn)實與無奈[J].祝您健康，2015(8)：6-7.

(本文編輯 劉學(xué)英)

Qualitative research of ICU nurses’ cognition on terminal-stage patients’ selection of active treatment

CAO Mei-li,QI Zhi,LI Li

(East Department Hepatobiliary Surgery Hospital of The Second Military Medical University,Shanghai 201805)

Objective:To understand the cognition of ICU nurses on the real inner thoughts of terminal-stage patients when selecting active treatment and their influential factors.Methods:From January 2015 to May 2016, the researchers employed the phenomenological description qualitative research method in the qualitative research and collected the individual data of 10 ICU nurses in the form of deep interview, and applied Colaizzi analysis procedure for analysis.Results:Upon analysis, topics in 5 aspects were extracted:(1)Conflict between disease condition and actual diagnosis. (2)Belonging of right to inform disease condition and nurses’ cognition. (3)Conflict between medical status and legalization of reality. (4)Conflict between the rescue status and traditional concept. (5)Conflict between the patients’ rights and interests and the family members’ intention.Conclusion:The ICU nurses thought that the terminal-stage patients’ selection of active treatment was affected by many factors, and that for the treatment method of terminal-stage patients, it was required to establish standards and procedures, and establish relevant laws and regulations for the terminal-staged patients to give up treatment and improve the standard for the terminal-staged patients to give up treatment; the nursing personnel should strengthen their learning of professional knowledge and the publicity education on “l(fā)iving will” and “superior death”, so that more nurses would participate in the clinical decision of terminal-stage patients and select reasonable treatment method or provide effective guideline or suggestions better for the terminal-stage patients and their family members.

Terminal-stage patient;Active treatment;ICU nurse;Qualitative interviews

201805 上海市 第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

曹梅利:女，本科，主管護師

上海市衛(wèi)計委青年面上項目(20154Y0174)

2016-09-20)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.004