李 月 趙銘宇 車(chē)謙宇

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·150036）

王孝瑩教授治療子宮腺肌病經(jīng)驗(yàn)

李 月 趙銘宇 車(chē)謙宇

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·150036）

子宮腺肌病為婦科常見(jiàn)病、疑難病，嚴(yán)重危害患者身心健康，王孝瑩教授通過(guò)對(duì)此病多年潛心研究，提出“腎虛血瘀，寒凝胞絡(luò)，瘀久成癥”為主要病機(jī)，“溫腎散寒，暖宮化瘀，消癥散結(jié) ”為治療大法，用琥珀散合艾附暖宮湯加減治療，屢有治驗(yàn)。

子宮腺肌病 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 王孝瑩

子宮腺肌?。ˋM）目前被認(rèn)為是一種獨(dú)立的子宮疾病，因內(nèi)膜基底層與淺肌層間沒(méi)有黏膜下層，一旦正常的內(nèi)膜基底層—肌層交界屏障的結(jié)構(gòu)及功能受損，內(nèi)膜組織則越過(guò)正常交界向肌層浸潤(rùn)性生長(zhǎng)而形成AM［1］。典型臨床表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重、月經(jīng)過(guò)多或經(jīng)期延長(zhǎng)。多發(fā)于30～50歲經(jīng)產(chǎn)婦。近年AM呈發(fā)病率升高、發(fā)病年齡年輕化趨勢(shì)，已成為婦科的常見(jiàn)病和疑難病。

西醫(yī)目前尚無(wú)根治性的有效藥物，激素類(lèi)藥物可緩解癥狀，但用藥后副作用明顯，且停藥后病情可反復(fù)。手術(shù)切除病灶是目前最常用的治療方法［2］。但對(duì)有生育要求或不愿手術(shù)者不適合。中醫(yī)藥有其獨(dú)特療效，目前中醫(yī)藥治療中越來(lái)越多的傾向于辨病和辨證結(jié)合，應(yīng)用相對(duì)固定的處方，多主張活血祛瘀法，但單純化瘀療效不鞏固，越來(lái)越多的學(xué)者主張補(bǔ)腎祛瘀法［3］。王孝瑩教授是黑龍江省名中醫(yī)，著名婦科專(zhuān)家，從醫(yī)50余載，對(duì)AM的辨治有其獨(dú)到見(jiàn)解。筆者曾有幸隨診案?jìng)?cè)，親聆教誨，獲益匪淺。茲將王教授辨治AM的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)要總結(jié)如下：

1 “腎虛血瘀，寒凝胞絡(luò)，瘀久成癥”為基本病機(jī)

王孝瑩教授著眼于“虛”、“寒”、“瘀”，認(rèn)為本病病機(jī)關(guān)鍵在于稟賦不足，誘因主要為胞絡(luò)受損、外感寒邪?！秲?nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”，指出病邪侵入源于正氣不足。稟賦不足，腎氣虛弱，陽(yáng)氣不振可致血行減緩。大產(chǎn)、小產(chǎn)、流產(chǎn)、宮腔手術(shù)等傷及胞絡(luò)，則腎氣更虛，血行愈加不暢，又腎主沖任二脈，腎氣虛弱使沖任受損，氣血運(yùn)行失常，合致胞絡(luò)瘀滯。而氣血不暢反又加重陽(yáng)氣不振，使寒自?xún)?nèi)生，又“同氣相求”，北方多寒，易寒邪外感。腎虛寒凝，血瘀胞絡(luò)，陽(yáng)氣不足、寒瘀漸重，日久成癥。內(nèi)因不去，外邪常感，則病癥反復(fù)纏綿，久治不愈，日漸加重，諸癥叢生。通過(guò)查閱文獻(xiàn)，筆者發(fā)現(xiàn)近些年有南方醫(yī)家認(rèn)為AM病機(jī)在于濕熱致瘀，與王教授的觀點(diǎn)相較提示AM的發(fā)病病機(jī)與地域氣候密切相關(guān)。

2 “溫腎散寒，暖宮化瘀，消癥散結(jié)”為治療大法

法隨證立，方從法出。中醫(yī)認(rèn)為腎主生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖，臨床研究中腎虛多致性激素改變，且現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎藥可影響E、P水平，且可雙向調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸功能［4］。溫陽(yáng)補(bǔ)腎可改善機(jī)體免疫功能，提高巨噬細(xì)胞活性，從而抑制病灶生長(zhǎng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，活血化瘀藥可改善子宮內(nèi)的微循環(huán)，促使病灶血流量增加，促進(jìn)子宮肌層無(wú)包膜的陳舊性積血的吸收［5］。眾多學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血可降低血液流變學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)、改善微循環(huán)、降低血小板聚集性、縮短體外血栓形成長(zhǎng)度等［6］。王孝瑩教授臨床治療方以琥珀散合艾附暖宮湯加減。主要方藥：炮附子，肉桂，仙茅，淫羊藿，烏藥，三棱，莪術(shù)，丹參，赤芍，當(dāng)歸，劉寄奴，元胡，熟地，艾葉，香附，吳茱萸，炙黃芪等。辨證施治時(shí)當(dāng)隨證加減：血瘀痛甚者加失笑散、沒(méi)藥、甲珠、血竭，經(jīng)前加琥珀、白芍，去赤芍；痰濕帶下量多者加蒼術(shù)、茯苓、陳皮、半夏等；寒凝畏寒者加重附子、肉桂用量，加巴戟天、干姜等；氣滯脹痛者減附子、肉桂，加柴胡、枳殼、郁金等；瘀久化熱者減附子、肉桂、仙茅、淫羊藿、烏藥，加生地、丹皮、桃仁。

3 驗(yàn)案舉隅

嚴(yán)某某，42歲，1998年10月22日初診。主訴：經(jīng)行腹痛10余年，加重3年?；颊呒韧陆?jīng)正常。1984年產(chǎn)1子后月經(jīng)衍期3～7天，漸感經(jīng)行腹痛，尚能忍未治。1990年人流術(shù)后痛經(jīng)漸重，經(jīng)中藥治療好轉(zhuǎn)。1993年又行人流術(shù)，術(shù)后受寒痛經(jīng)加重。幾家西醫(yī)院均診為AM伴腺肌瘤，令服激素類(lèi)藥物治療半年，好轉(zhuǎn)后停藥，后病情漸反復(fù)。3年前經(jīng)前受涼痛經(jīng)明顯加重，幾經(jīng)中西醫(yī)治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)除經(jīng)期平素亦腰腹不適。因子宮增大明顯，曾被建議手術(shù)，患者因懼怕手術(shù)而近半年堅(jiān)持中藥治療，病情雖稍緩解，但近兩月又加重，故來(lái)診。初診：自訴月經(jīng)錯(cuò)后，經(jīng)行腹痛近幾年加重，行經(jīng)第1～4天腹痛劇，每行經(jīng)必服用芬必得，前兩年日服1片，現(xiàn)增至2片亦不能完全緩解。小腹喜溫拒按，血量較多，色紫暗，（服芬必得時(shí)量減），夾較大血塊。經(jīng)前乳脹、煩躁?，F(xiàn)平素腰酸、小腹不適，按之不舒，手足涼，帶下較多、色白、質(zhì)稀。近幾月晨起前小腹常可觸及一腫塊，按之痛。舌淡紫，舌邊紫暗，苔薄白，脈沉弦。末次月經(jīng)10月8日。婦檢：外陰發(fā)育正常，陰道暢，宮頸稍肥大，Ⅰ°糜爛，宮體前位，手拳大，質(zhì)稍硬，子宮后壁及左角部明顯突出，壓痛（＋），雙附件區(qū)略增厚，壓痛（±）。B超：子宮112mm×102mm×89mm，后壁明顯增厚，回聲增強(qiáng)，不均質(zhì)，光點(diǎn)分布雜亂，宮腔線明顯前移，后壁、左側(cè)壁分別探及49mm×42mm×39mm、37mm×32mm×29mm低回聲團(tuán)塊，邊界欠清。CA-125：195.6U/ml。診斷：1.痛經(jīng)2.癥瘕，辨證：腎虛血瘀，寒凝胞絡(luò)，瘀久成癥，治則：溫腎散寒，暖宮化瘀，消癥散結(jié)，組方：炮附子10g，肉桂15g，烏藥20g，三棱10g，莪術(shù)20g，丹參30g，當(dāng)歸15g，劉寄奴15g，仙茅10g，赤芍15g，白芍30g，甘草10g，血竭2g，五靈脂15g，蒲黃20g，柴胡15g，元胡20g，淫羊藿20g，茯苓30g。7劑，日1劑。二診：10月30日。帶下略減，腰腹不適稍好轉(zhuǎn)，大便不成形，日2-3次，余癥同前。舌淡紫，舌邊紫暗，脈沉弦。此乃陽(yáng)氣不足、寒瘀較重所致。處方：炮附子15g，肉桂20g，烏藥20g，三棱10g，莪術(shù)20g，丹參30g，劉寄奴20g，熟地20g，仙茅15g，白芍50g，甘草10g，血竭2g，五靈脂15g，蒲黃20g，柴胡15g，元胡20g，茯苓25g，干姜20g，艾葉15g，吳茱萸10g，白術(shù)20g，香附20g，巴戟天20g，枳殼20g。14劑，日1劑。三診：11月22日。平素腰腹不適減輕，帶下減少，手足已不涼，大便日1次。11月15日行經(jīng)，7日凈。經(jīng)前帶下稍多，未覺(jué)乳脹，僅經(jīng)期第2天服用芬必得1片，雖仍腹痛，但已可忍受，血塊減少。此為陽(yáng)氣已振，胞絡(luò)寒瘀稍散,法前方加減續(xù)服14劑。四診：12月7日。前幾日平素腰腹不適已明顯緩解，帶下不多，質(zhì)略稀。近期工作勞累，壓力大，眠少，乏力困倦，納減，又覺(jué)腰腹不適。舌淡紫，舌邊稍暗，苔白，脈沉緩略弦。此乃寒瘀尚未消散，又過(guò)勞傷氣所致。法當(dāng)溫腎暖宮益氣、化瘀散結(jié)消癥。處方：炮附子15g，肉桂20g，烏藥20g，三棱10g，莪術(shù)20g，丹參30g，元胡20g，劉寄奴20，當(dāng)歸15g，熟地20g，白芍50g，甘草10g，干姜20g，白術(shù)25，香附20g，巴戟天15g，枳殼20g，炙黃芪50g，砂仁15g，桃仁15g，五靈脂15g，蒲黃20g，炮山甲5g（研極細(xì)末沖服）。10劑，煎服法同前。五診：12月26日。12月17日行經(jīng)（僅錯(cuò)后兩天），腹痛較上月減輕，未服止痛藥。血不多，塊少，納增，經(jīng)期仍乏力困倦，經(jīng)后好轉(zhuǎn)，手足轉(zhuǎn)溫。舌淡紫，苔薄白，脈沉略弦。法前方加減，續(xù)服20劑。六診：1月21日。1月16日行經(jīng)，腹痛明顯緩解，可繼續(xù)工作。經(jīng)量不多，夾少量小血塊，平素?zé)o腰腹不適。除經(jīng)期稍乏力，平素精神狀態(tài)已明顯好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉略滑。CA125：26.2U/ml。B超：子宮79mm×72mm×66mm，后壁增厚，肌層回聲欠均，宮腔線前移，后壁、左側(cè)壁分別探及23mm×21mm×19mm、18mm×20mm×16mm較低回聲團(tuán)塊，邊界欠清。此寒瘀已去大半，續(xù)服前方加減30劑。1年后患者再次復(fù)診，自訴上次服藥后經(jīng)期腹痛已明顯緩解，故未再服藥。CA125正常。兩月前因感濕冷病情反復(fù)，現(xiàn)月經(jīng)已凈一周，仍腰腹不適，帶下量多質(zhì)稀，手足不溫，舌淡，苔薄白，脈沉略滑。B超：子宮87mm×79mm×67mm，后壁增厚，子宮肌層回聲不均，內(nèi)膜7mm，宮腔線前移，后壁、左側(cè)壁分別探及30mm×28mm×23mm、22mm×25mm×20mm低回聲團(tuán)塊，邊界欠清。CA125：56.9U/ml。法當(dāng)散寒除濕、暖宮化瘀、消癥止痛。處方：炮附子15g，肉桂20g，丹參30g，烏藥20g，劉寄奴20g，當(dāng)歸15g，艾葉15g，香附20g，干姜20g，白術(shù)25g，茯苓30g，蒼術(shù)20g，五靈脂15g，蒲黃20g，白芍35g，桃仁15g，血竭2g，炮山甲5g（研極細(xì)末沖服），甘草10g。20劑，煎服法同前。藥后癥狀緩解，又依本方加減，續(xù)服月余，癥狀明顯緩解而停藥。囑其定期復(fù)查，勿再受寒。此后其常帶同事來(lái)診，詢(xún)其病情無(wú)明顯反復(fù)。復(fù)查B超示子宮逐年縮小。至53歲斷經(jīng)后復(fù)查，子宮62mm×53mm×49mm，肌層回聲不均，內(nèi)膜5mm，后壁增厚。58歲時(shí)又復(fù)查示子宮已稍萎縮。

按語(yǔ)：該患AM較重，因已病10余年，子宮明顯增大，CA125較高，藥物治療無(wú)效，本應(yīng)手術(shù)，但患者拒絕，實(shí)屬難治之癥。王孝瑩教授認(rèn)為，該患因稟賦不足，產(chǎn)后幾年內(nèi)又先后人流2次，使胞絡(luò)受損而致瘀，復(fù)感寒邪導(dǎo)致腎虛血瘀，寒凝胞絡(luò)，陽(yáng)氣不足、寒瘀漸重，久而成癥。初治病重藥輕效不顯，增強(qiáng)溫腎助陽(yáng)散寒，暖宮化瘀消癥之力后癥漸好轉(zhuǎn)。寒瘀漸散，病情漸緩，子宮也漸小，CA125降至正常，病情穩(wěn)定。10個(gè)月后因復(fù)感寒濕之邪而復(fù)發(fā)，子宮又較病情穩(wěn)定時(shí)增大，CA125又略增高，遂以溫腎散寒除濕，祛瘀散結(jié)消癥之品治之，病情再次穩(wěn)定。此后因患者遵醫(yī)囑，攝生保健，病情一直較穩(wěn)定。子宮逐年縮小，直至斷經(jīng)時(shí)雖仍較正常子宮大，但已明顯縮小。至斷經(jīng)后5年復(fù)查，子宮已萎縮。王教授認(rèn)為，AM中藥治療，效較西藥明顯，但不可能治愈，遇有情志、環(huán)境、氣候等突發(fā)因素，仍可反復(fù)。因此，維持病情穩(wěn)定，少反復(fù)即是最好的療效，只要少反復(fù)，增大的子宮將漸縮小，CA125亦漸降至正常，至絕經(jīng)后復(fù)發(fā)的可能性就極小，此時(shí)方可認(rèn)為是治愈。治療期間及治療后，除病人自覺(jué)癥狀外，應(yīng)常復(fù)查B超，了解子宮的變化，復(fù)查CA125，若CA125增至200以上，最好動(dòng)員患者手術(shù)切除子宮，以防惡變。

[1] 宋作林.子宮內(nèi)膜異位癥的研究與臨床指南[M].成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社，2005：163.

[2] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:275.

[3] 宋作林.子宮內(nèi)膜異位癥的研究與臨床指南[M].成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社，2005：287.

[4] 王虹,郭淼.補(bǔ)腎活血法對(duì)腎虛血瘀型子宮肌瘤患者血清E_2、P及TNF-α水平的影響[J].中國(guó)婦幼保健,2010,(19).

[5] 司徒儀.子宮內(nèi)膜異位癥中西醫(yī)結(jié)合治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：378.

[6] 丁愛(ài)國(guó),江蕙.補(bǔ)腎活血法的臨床應(yīng)用及實(shí)驗(yàn)研究概述[J].山東中醫(yī)雜志,1994,(8)：384.