王雅琴 吳克明

（成都中醫(yī)藥大學(xué)·610075）

·學(xué)術(shù)探討·

從“肝腎同為女子先天”探討卵巢早衰的治療

王雅琴 吳克明

（成都中醫(yī)藥大學(xué)·610075）

卵巢早衰（POF）屬婦科疑難雜病，其發(fā)病機(jī)理及病因尚未完全明確。近年來其發(fā)病率逐年上升，并趨向年輕化。西醫(yī)多采用激素替代療法（HRT）、免疫抑制劑等治療，但因HRT存在激素依賴性腫瘤的風(fēng)險，無法成為POF治療的長久之計，而中醫(yī)從“整體觀念”及“辨證論治”角度治療該病多獲良效。歷代醫(yī)家研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病多與肝腎密切相關(guān)，故治療多從肝腎論治。

卵巢早衰 疑難雜病 從肝腎論治

POF是指女性40歲前由于卵巢內(nèi)卵泡耗竭或破壞或嚴(yán)重質(zhì)量下降而出現(xiàn)的卵巢功能衰竭。其臨床表現(xiàn)為：從月經(jīng)量少、稀發(fā)，漸至閉經(jīng)，不孕，后期常伴有絕經(jīng)期癥狀，如烘熱汗出、煩躁易怒、失眠多夢、性器官萎縮等，其內(nèi)分泌指標(biāo)主要表現(xiàn)為低雌激素（E2）和高促性腺激素（FSH、LH）狀態(tài)。西醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病主要與遺傳、自身免疫、代謝及醫(yī)源性損傷有關(guān)［1］。最近亦有研究認(rèn)為POF發(fā)病與細(xì)胞自噬［2］相關(guān)，如何將自噬機(jī)制與中醫(yī)對卵巢早衰的論治結(jié)合起來是今后中醫(yī)學(xué)者研究和探討的新方向。

中醫(yī)無“卵巢早衰”病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)多散見于“月經(jīng)量少”、“經(jīng)閉”、“血枯”、“不孕”。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，腎主生殖，藏先后二天之精，為先天之本；肝藏血，主疏泄，肝腎同源，精血互化，肝腎精血是女子一生經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳特殊生理的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎與肝均與女性生殖功能密切相關(guān)。葉天士有“女子以肝為先天”之說，筆者拙見，POF的發(fā)病主要責(zé)之于腎中精氣虧虛，化血無力，腎虛肝郁，肝腎功能失調(diào)導(dǎo)致沖任虧虛、血海無血可下，從而發(fā)生卵巢早衰。故治療應(yīng)以補腎益精、養(yǎng)血調(diào)肝為大法。

1 病因病機(jī)

1.1 腎與卵巢早衰

《醫(yī)學(xué)正傳》云：“月水全籍腎水施化，腎水既乏，則月水日以干涸”，《素問·上古天真論》曰：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通、太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，均說明腎為先天之本和天癸之源，腎氣和天癸主人體生長發(fā)育及生殖，月經(jīng)及胎孕有賴于腎-天癸-沖任-胞宮的功能正常。腎精、腎氣充盛則月事正常、胚胎易結(jié)?！陡登嘀髋啤芬嘣疲骸敖?jīng)水出諸腎”，且有“男精壯而女經(jīng)調(diào)，有子之道也”之說，《圣濟(jì)總錄》云：“女子無子，由于沖任不足，腎氣虛弱故也”，可見腎元乃月經(jīng)及胎孕的根本，腎精腎氣虧虛則月經(jīng)不潮、胎孕難成。

1.2 肝與卵巢早衰

肝藏血，主疏瀉，喜條達(dá)而惡抑郁，具有調(diào)節(jié)血量、調(diào)暢情志的作用，且肝經(jīng)繞陰器，抵少腹，故肝與女子生理病理密切相關(guān)?！秼D人大全良方·室女經(jīng)閉成勞方論》云：“思慮過當(dāng)，多致勞損……女子則月水先閉”，《素問·陰陽別論》云：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月”。暴怒則傷肝、過喜則傷心、憂思則傷脾，可見女子情志不暢、思慮過多可致情志為病進(jìn)而導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)，表現(xiàn)為經(jīng)期提前、錯后、先后不定期或量少，甚至閉經(jīng)?！逗娱g六書》亦曰：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸既竭，乃屬太陰經(jīng)也”，可見肝與女子一生的生理病理密切相關(guān)。

1.3 腎與肝的關(guān)系

古有“肝腎同源”、“乙癸同源”之說，簡明扼要的闡明了肝與腎之間的相互依存關(guān)系。《素問·陰陽應(yīng)向大論》云：“腎生骨髓，髓生肝”，《靈樞·本神》載有“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐”、“恐懼不解則傷精，精傷則骨酸痿厥”，均說明肝腎之間關(guān)系密切，腎屬水，肝屬木，腎為肝之母，水能生木，水足則涵養(yǎng)肝木，調(diào)達(dá)肝氣，使木不至于過旺，而水少則木枯，木失于涵養(yǎng)則亢于上，且肝腎精血同源互化，你中有我，我中有你。可見肝腎之間一榮俱榮，一損俱損，共同調(diào)節(jié)著女性一生的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳。在POF的發(fā)病中，肝腎更是起到了主導(dǎo)作用。

2 從肝腎入手治療POF

2.1 補腎益精養(yǎng)血，以腎為主

現(xiàn)代藥理研究表明［3］，補腎中藥具有類激素樣作用，可有效調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的功能，且具有調(diào)節(jié)性激素及其受體水平、促卵泡發(fā)育及排出等作用。卵子乃腎中之精，卵巢中卵子數(shù)量的耗竭及質(zhì)量的下降即可導(dǎo)致腎精的虧損，因此治療當(dāng)以補腎為主，補腎大法應(yīng)貫穿于POF治療的全過程。

有學(xué)者從“蓄水”法［4］論治卵巢早衰?！靶钏狈▽⒙殉灿鳛槭⑺鳎J(rèn)為若瓶中水滿則腎精壯盛，月事便能水滿自溢，且行經(jīng)后又能生化如常，然而POF患者因腎精、氣血的虧虛，瓶中水少，即使月經(jīng)之時也難滿而自溢，從而導(dǎo)致血枯經(jīng)少甚或經(jīng)閉，故提倡“蓄水”（即補益腎精、氣血）之時，暫停活血催經(jīng)之法，讓瓶中之水自滿自溢，從而達(dá)到月經(jīng)及卵巢功能自然恢復(fù)的目的。筆者認(rèn)為其所謂“蓄水”法與補腎大法同義，都是行補腎精、益腎氣之法以恢復(fù)卵巢功能。

李曉麗等［5］采用循期陰陽序貫療法觀察其對卵巢早衰患者性功能的影響，將60例POF患者隨機(jī)分成中藥組、中西醫(yī)結(jié)合藥組及西藥組。中藥組于月經(jīng)周期或黃體酮催經(jīng)后第5～14天予以左歸丸，第15～24天予以右歸丸；西藥組于月經(jīng)周期第5～25口服倍美力0.625mg/天，共服21天，后10天加服安宮黃體酮10mg/天，停藥3～7天月經(jīng)即來潮，月經(jīng)第5天開始服下一周期的藥；中西醫(yī)結(jié)合藥組中藥、西藥服法及時間同中藥組和西藥組。結(jié)果中藥組及中西醫(yī)結(jié)合藥組有效率分別為60%、75%，西藥組為45%。

2.2 肝郁亦為重要病機(jī)，補腎調(diào)肝輔以健脾

卵巢早衰的相關(guān)癥狀與《傅青主女科》之“年未老經(jīng)水?dāng)唷睂?yīng)，并提出“氣郁為病”［6］之獨到見解，治療多從“郁”論治，以柔肝解郁為大法，創(chuàng)制益經(jīng)湯，具體方藥為：熟地、山藥、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、柴胡、丹皮、沙參、人參、棗仁、杜仲。全方補益肝腎與柔肝解郁并行。潘英等［7］用益經(jīng)湯聯(lián)合西藥治療卵巢早衰，將100例該病患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各50例，兩組均口服戊酸雌二醇片4周，后2周加服醋酸甲羥孕酮片，觀察組在此基礎(chǔ)上加服益經(jīng)湯，共治3個周期，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組較治療前及對照組血清FSH、LH明顯低于對照組，而E2則明顯高于對照組，B超顯示卵巢體積也較治療前及對照組有所增大。

吳克明教授［8］從肝腎作為切入點治療卵巢早衰，其創(chuàng)制的新加蓯蓉菟絲子丸（肉蓯蓉、菟絲子、覆盆子、桑寄生、桑寄生、熟地、當(dāng)歸、淫羊藿、雞血藤、香附、茺蔚子、澤蘭、山藥、山茱萸等）具有補益肝腎、養(yǎng)血活血、疏肝健脾的作用?，F(xiàn)代藥理研究表明［9-10］，該方的精簡類方新加歸腎丸具有促進(jìn)卵泡的發(fā)育和生長，調(diào)節(jié)卵巢激素水平，改善卵巢及子宮形態(tài)等作用，故用于POF患者每獲良效。

楊慧等［11］用補腎柔肝方治療卵巢早衰，將80例卵巢早衰患者隨機(jī)分成治療組50例，對照組30例，治療組予以補腎柔肝方，具體藥物為：熟地、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、肉蓯蓉、淫羊藿、當(dāng)歸、白芍，雞血藤，每日一劑，早晚各一次。對照組予結(jié)合雌激素片口服21天，并于第12天加服醋酸甲羥孕酮片，均治療6個月后觀察療效。兩組FSH、E2及主要癥狀均較治療前明顯改善，而組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但治療組CD4細(xì)胞及CD4/CD8比值較治療前及對照組均提高，表明補腎柔肝方具有改善患者卵巢功能、提高機(jī)體免疫力及改善生活質(zhì)量的作用。

3 小結(jié)與展望

目前從西醫(yī)的角度，卵巢早衰的發(fā)病原因不詳，治療上也無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而中醫(yī)根據(jù)其“整體觀念”、“辨證論治”特點，可多角度、多環(huán)節(jié)、多靶點靈活運用中藥，多能起到良好療效。除中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療外，尚應(yīng)將“治未病”［12-13］思想貫穿于POF治療的全過程。正所謂“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”、“上工救其萌芽”等均是“治未病”思想的體現(xiàn)。且現(xiàn)代人面臨著來自各方的壓力，多數(shù)人處于亞健康狀態(tài)。從卵巢儲備功能減退（DOR）到POF是一個漸進(jìn)發(fā)展的過程，從DOR到POF約需要1-6年［14］。DOR即可看成是POF的“未病”期，若能早期發(fā)現(xiàn)DOR及其易感人群，并在此階段予以中藥或中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行干預(yù)則能起到“未病先防”的作用。

多項研究表明，精神心理因素在POF發(fā)病中起到了重要作用，因現(xiàn)代女性在求學(xué)、工作、婚育等方面都面臨著較大壓力，稍有不慎則易怫郁而導(dǎo)致相關(guān)疾病的發(fā)生，良好的心理護(hù)理［15-16］在POF治療中能起到事半功倍的效果。在診治該類患者時，醫(yī)者應(yīng)做好宣教工作，積極進(jìn)行心理干預(yù)，并引導(dǎo)患者改善不良的生活習(xí)慣，早發(fā)現(xiàn)，早治療。

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