孫悅 張春戩 指導(dǎo) 王鐵良

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱 1 5 0 0 3 6）

王鐵良教授辨治糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

孫悅 張春戩 指導(dǎo) 王鐵良

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱 1 5 0 0 3 6）

糖尿病腎病是糖尿病代謝異常引發(fā)的腎小球硬化癥，是糖尿病最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，也是成為終末期腎臟病的常見(jiàn)原因，王鐵良教授擅長(zhǎng)治療糖尿病腎病，采用分期與分型辨證相結(jié)合的方法進(jìn)行辨證論治，強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合治療，綜合施治。

糖尿病腎病 臨床經(jīng)驗(yàn) 王鐵良

王鐵良教授從事中醫(yī)臨床工作五十余年，對(duì)各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病的中、西醫(yī)治療均豐富的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的見(jiàn)解，深受廣大患者好評(píng)。筆者隨師侍診，得窺一二，受益匪淺，現(xiàn)將王鐵良教授治療糖尿病腎病臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

中醫(yī)無(wú)“糖尿病腎病”稱(chēng)謂，其臨床表現(xiàn)與中醫(yī)文獻(xiàn)中記載的消渴日久出現(xiàn)的“水腫”“尿濁”“腎消”“關(guān)格”等癥十分相似，糖尿病腎病繼發(fā)于消渴病，故中醫(yī)定名為“消渴病腎病”更為準(zhǔn)確。

糖尿病腎病的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，病情復(fù)雜多變，王鐵良教授根據(jù)糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸規(guī)律，對(duì)糖尿病腎病進(jìn)行分期與分型辨證相結(jié)合的方法進(jìn)行辨證論治。

1 早期

早期糖腎相當(dāng)于Mogensen 分期的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。早期糖腎尿蛋白定性檢驗(yàn)為陰性，尿微量白蛋白檢查是發(fā)現(xiàn)早期糖腎的首選指標(biāo)。早期糖腎除了糖尿病本身的臨床表現(xiàn)外，可以沒(méi)有其他的臨床表現(xiàn)。然而在臨床上典型的“三多一少”消渴癥狀并不多，多見(jiàn)有神疲倦怠，郁郁寡歡，納食不馨，大便不爽，舌淡胖，苔厚膩，脈沉細(xì)或脈弦滑，屬脾虛濕滯，清陽(yáng)不升，痰濕停聚，病機(jī)為脾虛濕困。王老治病該期糖腎從脾胃論治，注重培補(bǔ)脾胃之氣，“百病皆由脾胃衰而生也”，脾胃氣旺則飲食正常,氣血生化有源，正勝邪退，抗邪有力，運(yùn)脾化濕，濕濁漸消。王老以益氣健脾，溫陽(yáng)化濕為基本大法，方用升陽(yáng)益胃湯合參苓白術(shù)散加減，藥物組成:黨參30g，黃芪30g，白術(shù)20g，茯苓20g，半夏15g，陳皮20g，白扁豆20g，薏苡仁30g，澤瀉15g，山藥20g，蓮子肉20g，砂仁20g，黃連15g，防風(fēng)15g，柴胡15g，白芍20，生姜10g，大棗4個(gè)，桔梗20g。王老去升陽(yáng)益胃湯羌活、獨(dú)活，防升散太過(guò)，用祛風(fēng)藥防風(fēng)、柴胡與補(bǔ)脾胃合用，取其勝濕升陽(yáng)之功，清陽(yáng)得升，濁陰得降，升降相調(diào)，則脾胃健運(yùn)，水濕漸消，以利脾之運(yùn)化。

2 中期

中期糖腎相當(dāng)于 Mogensen分期的Ⅳ期，即臨床糖尿病腎病期。該期尿常規(guī)化驗(yàn)蛋白陽(yáng)性。臨床除外糖尿病的表現(xiàn)外，有高血壓、水腫等表現(xiàn)。王老以益氣利濕湯治療氣陰兩虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)所致的持續(xù)性蛋白尿。蛋白尿是人體的精微物質(zhì)，由脾運(yùn)化的水谷之精和腎所藏的先天之精所相融而成，蛋白尿的形成主要責(zé)之于脾腎兩臟。消渴日久，脾虛失健，清陽(yáng)不升，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，精微失于布散，下注膀胱；久病及腎，腎氣虧虛，封藏失司，精微失于固攝，精微下泄；另外濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)下焦，擾動(dòng)精關(guān)，封藏失職，精微下泄而成蛋白尿。

王老效方益氣利濕湯是根據(jù)宋代 《太平惠民合劑局方》 所載“清心蓮子飲”加減化裁而成，藥物組成：黨參30g，黃芪30g，芡實(shí)20g，柴胡30g，黃芩20g，地骨皮20g，麥冬20g，車(chē)前子20g，茯苓20g，甘草7.5g，金銀花30g，連翹20g，板藍(lán)根30g，茅根30g，白花蛇舌草30g，魚(yú)腥草30g，半邊蓮30g，僵蠶20g，雞內(nèi)金20g，石葦20g，青風(fēng)藤30g。王老去原方中君藥石蓮子，以芡實(shí)取而代之，石蓮子歸脾腎心經(jīng)，芡實(shí)歸脾腎兩經(jīng)，是王老加強(qiáng)脾腎兩臟針對(duì)性治療的體現(xiàn)。方中青風(fēng)藤祛外風(fēng)，祛風(fēng)通絡(luò)，暢達(dá)氣機(jī)，僵蠶息內(nèi)風(fēng)，熄風(fēng)通絡(luò)，化痰散結(jié)，辛通暢絡(luò)與搜風(fēng)剔邪法同施，內(nèi)外兼顧，增效引經(jīng)。糖腎日久，濕熱癥結(jié)充斥周身血絡(luò)，脈絡(luò)瘀滯，惟有破瘀通絡(luò)蟲(chóng)類(lèi)藥僵蠶能直達(dá)病所，方能深搜細(xì)剔血絡(luò)中之瘀滯濕濁。糖腎病程長(zhǎng)，濕郁日久而化熱，變生濕熱，濕熱之邪既是致病因素又是病理產(chǎn)物，王老在方中加入大隊(duì)金銀花、連翹、板藍(lán)根、茅根、白花蛇舌草、魚(yú)腥草、半邊蓮、石葦，以達(dá)到清熱解毒利濕的功效，且防止過(guò)用溫補(bǔ)，陽(yáng)復(fù)太過(guò)，濕從熱化，惡性循環(huán)。然方中寒性藥物眾多，恐傷脾胃，加入雞內(nèi)金健運(yùn)脾胃，固精縮尿。

3 晚期

晚期糖腎相當(dāng)于 Mogensen 分期的Ⅴ期，即腎功能衰竭期。腎功能損傷明顯，血肌酐、尿素氮增高，伴嚴(yán)重高血壓、腎性貧血、低蛋白血癥和水腫等。王老以補(bǔ)腎降濁湯治療晚期糖腎脾腎虛衰，血瘀濕濁證。王老認(rèn)為脾腎虧虛貫穿糖尿病腎病始終，脾腎虧虛日久，傷陰耗氣，患者主訴周身乏力，腰酸痛。腎元衰敗，脾虛濕盛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，郁而化熱，濕熱毒瘀交織釀成濁毒，久病入絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻, 發(fā)為瘀濁內(nèi)蘊(yùn)、水濕泛溢之證，臨床表現(xiàn)水腫，食少納呆，惡心嘔吐，舌苔厚膩或舌紫瘀斑等。因晚期糖腎病機(jī)復(fù)雜，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，故王老強(qiáng)調(diào)治療該期糖腎應(yīng)補(bǔ)脾益腎，活血解毒，通補(bǔ)兼施，正邪兼顧。

王老擬用補(bǔ)腎降濁湯，即參芪地黃湯與清代醫(yī)家王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)》“解毒活血湯”加減化裁而成。藥物組成：黨參30g，黃芪30g，生地20g，山藥20g，山茱萸20g，丹參30g，茯苓20g，澤瀉15g，連翹20g，桃仁15g，紅花15g，當(dāng)歸15g，枳殼20g，葛根30g，赤芍20g，柴胡15g，草果仁30g，大黃7g，半枝蓮30g，白花蛇舌草30g，魚(yú)腥草30g，焦山楂30g，炒麥芽30g，神曲30g，砂仁20g。王老認(rèn)為在各種慢性腎臟病中，脾腎氣陰兩虛為主，方中參芪地黃湯補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)陰。解毒活血湯原方主治“溫毒吐瀉轉(zhuǎn)筋初得者”，功用清熱解毒活血。桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、生地活血祛瘀，清血中濕瘀毒濁，連翹、生地、葛根、赤芍，半枝蓮、白花蛇舌草、魚(yú)腥草均具有清熱解毒的作用，然而半枝蓮、白花蛇舌草、魚(yú)腥草不僅能夠清熱解毒，還具利濕泄?jié)嶂Γ昏讱?，柴胡行氣疏肝；晚期糖腎出現(xiàn)氮質(zhì)血癥引起的胃腸反應(yīng)，并可繼發(fā)腎性貧血、高血鉀、代謝性酸中毒和低鈣抽搐，王老治療晚期糖腎十分重視調(diào)理脾胃，“上下交阻,當(dāng)治其中”，王老用了大劑量的三仙、砂仁以醒脾助運(yùn)。大黃可蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷。大黃雖苦寒，然入血分，清解血分熱毒。患者初服此方可致腹瀉，然腹瀉而非病理性腹瀉，正是大黃泄熱開(kāi)痞逐瘀的體現(xiàn)，王老認(rèn)為正確掌握大黃的用法用量，可達(dá)到祛瘀安正的功效。草果仁亦為本方的點(diǎn)睛之處，糖腎腎功能衰竭氮質(zhì)血癥期，濕毒內(nèi)蘊(yùn)，非草果仁辛溫燥烈不能除?；颊呒嬗兴[加用大毛、檳榔、冬瓜皮；兼有便秘則增加大黃的用量；兼有腹瀉則去大黃加馬齒莧、白頭翁。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

早期糖腎，一旦發(fā)現(xiàn)微量白蛋白，無(wú)論有無(wú)高血壓均應(yīng)用ACEI或ARB類(lèi)藥物進(jìn)行干預(yù)，控制糖腎進(jìn)展，另外，王老重視對(duì)早期糖腎患者的宣教，“未病先防，既病防變”，強(qiáng)調(diào)積極控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，合理控制血糖，可延遲疾病的進(jìn)展。中期糖腎，重視前列地爾等改善微循環(huán)藥物減少蛋白尿作用的應(yīng)用，王老還強(qiáng)調(diào)中藥補(bǔ)脾益腎、降蛋白的作用，積極控制蛋白尿，保護(hù)腎臟功能，防止疾病進(jìn)一步進(jìn)展；晚期糖腎，出現(xiàn)頑固性水腫、腎功能進(jìn)行性減退，氣血陰陽(yáng)俱虛，五臟受損，濁毒內(nèi)停，預(yù)后險(xiǎn)惡，必要時(shí)給予透析治療。王老在治療糖尿病腎病整個(gè)過(guò)程中十分重視中西醫(yī)結(jié)合治療，衷中參西，整體治療，標(biāo)本兼顧，治療效果明顯，進(jìn)而改善糖腎患者的生命質(zhì)量。