李瑩 盧秉久

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·名醫(yī)心鑒·

王文彥教授治療痹證經(jīng)驗

李瑩 盧秉久

痹即是邪痹、脈閉，氣血瘀滯，其發(fā)病總因外邪入侵、痹阻經(jīng)脈，氣血經(jīng)脈運行不暢所致。由于感邪有風、寒、濕之異，體質(zhì)有強弱之分，病有新久之別，故臨床表現(xiàn)的癥狀有所不同，臨證診治時需認真加以辨析，從中掌握必要的客觀依據(jù)。因此，王文彥教授根據(jù)多年臨床實踐經(jīng)驗提出了“治痹臨證宜四審，遣方用藥遵五宜”的治則，望為同道在臨床治療時提供新的思路。

痹證； 經(jīng)驗； 四審； 五宜

王文彥教授為全國第一批名老中醫(yī)，為遼寧中醫(yī)藥大學建院元老之一。王老臨床治療痹癥經(jīng)驗豐富，現(xiàn)筆者將王老治療痹證學術(shù)思想和臨證經(jīng)驗整理匯報如下。

1 斷痹證的“四審法”

關(guān)于痹證，《內(nèi)經(jīng)》中已有專篇，根據(jù)邪氣的偏勝，有行痹、痛痹、著痹之分，其曰：“風寒濕三氣雜至合而為痹也，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹?！盵1]后世醫(yī)家對本病進一步發(fā)展研究認為：痹證成因是由風、寒、濕、熱等外邪乘虛侵襲機體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢，導致肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)酸痛，麻木，屈伸不利，甚至關(guān)節(jié)腫大灼熱的一類疾病[2-4]。然痹證是由風、寒、濕等外邪等量侵入，還是一邪或兩邪、三邪各有輕重侵入人體呢？諸家看法頗不一致。王老認為，痹證的發(fā)生不需三邪俱備，其中一邪或兩邪相合均可致痹，亦有三邪雜合而致者。但不論二邪或者三邪雜合，所致的邪氣絕非等量而入，而是各有所偏盛。由于感邪有風、寒、濕之異，體質(zhì)有強弱之分，病有新久之別，故臨床表現(xiàn)的癥狀有所不同，臨證時需認真加以辨析，從中掌握必要的客觀依據(jù)，故而王老歸納總結(jié)出診治痹證的 “四診法”。

1.1 審痹痛之部位，以查邪氣之深淺

風寒濕邪侵襲人體，損傷不同部位的皮、肉、筋、骨、脈及關(guān)節(jié)的組織結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生不同的癥狀。審痹痛的部位，就是指病變發(fā)生或傳變的部位，因為部位是隨著邪氣的傳變而推移的。王老認為內(nèi)傷之病多病于升降，外感之病多病于出入，因而形成了痹證發(fā)生發(fā)展的不同層次。隨著病邪的強盛，病程的發(fā)展，病位的深淺也在不斷地變化。一般來講，初感風寒濕邪，正氣未衰，病位較淺，多在皮肉之間，癥以肌膚麻木不溫，惡寒畏風，或以肌肉沉重酸痛為主；若病邪入里或直入筋脈之間，則出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利；若痹證日久，邪氣留滯不去，經(jīng)脈受阻，正氣漸虛或再復感外邪，病位則繼續(xù)推進深入骨骱而致病位根深，難以遽除，故癥見關(guān)節(jié)腫脹、屈伸障礙或畸形、疼痛較重。痹痛病位之深淺與病邪之盛衰、體質(zhì)之強弱有很大關(guān)系。體質(zhì)強盛者，病邪傳變較慢或不再深入；體質(zhì)虛弱或反復感受外邪，病變部位則深入較快，病情越來越重。因此，王老認為審視病位可判斷痹證發(fā)生發(fā)展到哪一階段，判斷病邪之深淺，是決定使邪從表解還是邪從里除而遣方用藥之根據(jù)。

1.2 審痹痛之性質(zhì)，以判病邪風寒濕

痹證所感的邪氣各有所偏盛，不能等同而論。如偏于風邪者，因風性善行而數(shù)變，故其疼痛呈游走性、部位不定，多發(fā)生于上肢、肩背部；偏于寒邪者，因寒性收引凝滯，使氣血凝滯不通，故其疼痛拘急或冷痛、部位多在關(guān)節(jié)而不移動，往往因寒而痛劇、得溫則痛減；偏于濕邪者，因濕邪黏滯而纏綿，故其疼痛重者、腿腳沉重木脹或關(guān)節(jié)腫脹；偏于熱邪著，因熱為陽邪，其性急迫，最易灼傷津液，使之留聚成邪，故癥見關(guān)節(jié)紅腫熱痛、疼痛較為劇烈、手不能觸，并多兼高熱、口渴等全身癥狀。在以上邪氣中，濕邪居于首位，寒邪次之，風、熱之邪雖然常見，但均伴有濕邪，如風濕或濕熱并存。辨別痹證的性質(zhì)，是為了針對病因而辨證施治。

1.3 痹證之新久，以測正邪之盛衰

審痹證之新久，可以測知正氣與邪氣的盛衰。一般而言，新病邪氣實，久病正氣虛；新病邪在肌肉或筋脈，久病邪氣入里，多在筋脈或骨骱之中。隨著病程的發(fā)展，其病位不但發(fā)生改變，且初感邪氣的性質(zhì)也必然隨著病情和機體變化而發(fā)生不同的改變。如風為陽邪，善行數(shù)變，初感人體后，邪在肌表，有汗則能隨之外泄而風消，無汗時風邪亦可隨著血行而勢減，故風邪襲人對痛無定處；寒邪之至，多傷于陽，寒主收引而痛，初病寒邪較盛，病久則隨著體內(nèi)陽氣的變化而寒氣較弱，疼痛減輕，以惡寒為主。若寒邪過盛，體陽被傷，濕氣不化，出現(xiàn)寒濕互結(jié)，久治不愈；風寒之邪相合，初以游走劇痛為主，久則風去而寒留，寒與濕結(jié)而轉(zhuǎn)化成寒濕痹；亦有初緩寒濕痹，久痹不通而瘀結(jié)化熱，轉(zhuǎn)變成濕熱痹；或病初寒氣盛，病久則寒邪隨體陽而減又可轉(zhuǎn)化為濕盛；濕邪致病，初以肢體沉重、頭重如裹為主，久則隨著機體陰陽盛衰的變化而出現(xiàn)兩種從化；從陽則熱，轉(zhuǎn)化為濕熱痹；從陰則寒，轉(zhuǎn)化為寒濕痹。寒濕互結(jié)，易傷氣血，纏綿不愈，又濕邪重著黏滯，滯留阻礙氣機，關(guān)節(jié)腫脹而變形。濕熱之邪易入血脈，熱邪夾濕上侵于心，常見于心痹。因此，王老認為審病之新久，是為了了解病邪的轉(zhuǎn)化規(guī)律，掌握病勢的變化特點，對于辨證論治是大有裨益的。

1.4 審體質(zhì)之強弱，以辨氣血之盛衰

審體質(zhì)之強弱，是根據(jù)痹證的病因病機及臨床表現(xiàn)綜合性地分析機體正氣的強弱，這對病勢的轉(zhuǎn)歸及指導用藥十分重要，歷代醫(yī)家均十分重視?！夺t(yī)門棒喝》中所云:“知病之要，首當察人體質(zhì)之陰陽強弱而后方能調(diào)之使安?！斌w質(zhì)影響病勢的變化，而人的體質(zhì)又與飲食、情緒及所處環(huán)境有關(guān)，要全面分析疾病與整體氣血盛衰的情況，正氣的強弱常常是疾病進退的關(guān)鍵因素，要想有效地驅(qū)除病邪，必須依靠正氣的充實，在正氣不足的情況下，單純祛邪往往是無效的，所以在調(diào)整氣血的同時方能驅(qū)除邪氣。

2 辨證論治

對痹證的辨證首先要在“四審”的基礎(chǔ)上確定痹病的性質(zhì)，并掌握病邪之新久、病位之深淺及氣血損傷臟腑虧虛的證候。治療痹癥總的原則以祛風、散寒、除濕、清熱及疏通經(jīng)絡(luò)為主。常用方劑有獨活寄生湯、羌活勝濕湯、蠲痹湯、二妙湯、木瓜丸、活絡(luò)丹等。這些方劑誠然有效，但若原方不動去應(yīng)用，實難達到理想的效果。王老遴選諸方之優(yōu)勢，根據(jù)臨床癥狀重新組方、對癥加減。其辨證用藥特點如下。

2.1 風邪盛者當先活血，慎用疏風

“風為百病之長”，多與寒、熱、濕并存。當風邪偏盛時，用藥當先活血為主，因風為陽邪，善行而數(shù)變，風邪雖盛，但隨著血液運行而風勢日減，故新病風盛時當慎用疏風，待風邪勢減可改用和血疏風；若久病多虛者，雖風邪竄痛之癥，但因寒濕所阻而不易除，故慎用疏風。因風散泄氣，每使正氣更虛，宜用活血，風隨血行，血行風自滅，不用疏風之藥而風自散也。王老臨床常用當歸、川芎、赤芍、雞血藤、紅花等。

2.2 濕邪盛者當先利水，慎用燥濕

濕為陰邪，其性黏滯重著，病邪在里，尤忌燥濕，燥而散發(fā)，猶如沸水之氣散發(fā)于體內(nèi)其他部位，終為隱患而后發(fā)病，王老臨床治療濕邪較盛者主張“治濕先治血，血行濕自除，祛濕不利水，濕邪無路行”。常用茯苓、澤瀉、防己、萆薢除濕，木通引濕邪從小便而出；若偏濕熱者，用茵陳、黃柏、黃芩、木通。不宜用知母、石膏，因知母、石膏雖能清濕熱，但有生津滋陰之作用，用之則邪戀不出。

2.3 寒邪盛者當先溫經(jīng)通絡(luò)，禁用大熱

王老治療寒邪較盛的痹痛從不用草烏、川烏、附子之類，他根據(jù)多年臨床實踐經(jīng)驗認為：寒邪較盛時用活血通絡(luò)的溫熱藥效果較好，疾病恢復較快。若用辛溫大熱之藥，會使體內(nèi)寒濕之邪凝聚，熱包裹于外，邪不能出，疾病恢復緩慢。臨床常用川芎、桂枝、赤芍、紅花、五靈脂、雞血藤之類以活血溫經(jīng)。2.4 久病邪深者用強力攻沖藥

病邪日久，深入骨脈之中用一般祛風濕藥效果不顯著，必用強力攻沖走竄之劑，常用藥物有姜黃、穿山甲、山甲珠、王不留行、蜈蚣等。

2.5 久治不愈“頑痹”用小柴胡湯

王老認為：有久治不愈者，雖在炎熱盛夏之際，亦必穿著棉褲而尚無熱感者，否則自覺寒冷難當。此為病邪入里，阻止氣血之通路，邪居表里之間，使少陽經(jīng)脈不通，病邪外出無路，內(nèi)瀉不通。雖有各種活血化瘀、祛濕散寒之藥，均不能通達而除之。只有加強少陽樞機作用，令其表里通達，使病邪有路排出，唯有小柴胡湯可以通其樞轉(zhuǎn)之途徑。

3 驗案舉隅

患者，女，42歲。初診日期：1991年9月7日?；颊咦栽V周身關(guān)節(jié)游走性竄痛半年余，曾診為風濕病，用中西醫(yī)治療無好轉(zhuǎn)而來診?？滔拢鹤杂X癥狀日重。以四肢關(guān)節(jié)疼痛較重，左右上下竄痛無定處，夜間常痛不得眠。夏季適值天氣炎熱，亦覺關(guān)節(jié)透風而不能穿裙衣?，F(xiàn)天氣漸寒，癥狀加重。神志清，面色光澤，形體正常。肢體關(guān)節(jié)無紅腫，活動不受限，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈沉細。血象檢查：紅細胞沉降率、抗鏈球菌溶血素“O”均正常。中醫(yī)診斷：行痹。證屬風寒之邪阻滯脈絡(luò)、風邪偏盛所致。治法：活血通絡(luò)、祛風散寒。處方：當歸15 g、川芎15 g、赤芍20 g、防風15 g、秦艽20 g、桑枝20 g、姜黃15 g、豨薟草20 g、海桐皮15 g、五加皮15 g，6劑，水煎服，早晚分服。二診：關(guān)節(jié)竄痛顯減，仍惡風畏寒，守方去防風，加雞血藤20 g、牛膝15 g，6劑，服法同前。三診：關(guān)節(jié)竄痛全消，但四肢關(guān)節(jié)仍隱隱酸痛，自覺寒涼有透風之感覺。上方加絲瓜絡(luò)15 g、黃芪30 g。又治療半個月而痊愈。隨訪1年未復發(fā)。

按 王老認為，此為行痹，因風寒之邪侵襲，風邪侵入，善行而不停留，一般的規(guī)律是隨著病程而風自漸減。此患者發(fā)病半年之久，風邪無減，其原因是寒邪戀之，邪氣日深而難出。風邪雖然隨血運行，但因寒邪束之而不能散發(fā)于外。故方用當歸、川芎、赤芍以養(yǎng)血活血；用防風、秦艽疏風散寒，防風甘溫發(fā)表，使風寒從表解，配秦艽疏風力更強。兩藥溫而不燥，為祛風藥中的潤劑、散藥中的補劑，且無泄氣之弊；桑枝、姜黃祛風通絡(luò)之力直達四肢；五加皮、豨簽草、海桐皮祛風且寓有補肝腎強筋骨之功。當風邪稍減后，去防風加雞血藤、絲瓜絡(luò)、牛膝行血補血，溫通不傷血；用黃芪補氣祛邪，補而不滯，共收活血祛風散寒之功效。

[1] 黃帝內(nèi)經(jīng)太素[M].楊上善，撰注. 北京: 人民衛(wèi)生出版社，1983: 535-542．

[2] 張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學[M].上海:上?？茖W技術(shù)出版社,1985:265-269.

[3] 施樺,符思.活血逐疲法治療類風濕性關(guān)節(jié)炎[J].新中醫(yī),1989,21(11):36-37.

[4] 郭駿驥,齊力,郭卉艷.五子螞蟻精治療類風濕性關(guān)節(jié)炎62例[J].吉林中醫(yī)藥,1999，19(5):33.

(本文編輯： 韓虹娟)

110032 沈陽，遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院科研處(李瑩)，感染科(盧秉久)

李瑩(1983- )，女，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科(肝病)。E-mail：liying_09@126.com

盧秉久(1961- )，碩士，主任醫(yī)師，博士生導師。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科。E-mail：lubingjiu@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.021

2016-06-02)