趙進(jìn)喜 賈海忠 劉汶 劉寧 朱立 劉鑫源

?

·鏗鏘中醫(yī)行·

仲景清法，內(nèi)容豐富多彩；臨床應(yīng)用，貴在知常達(dá)變

趙進(jìn)喜 賈海忠 劉汶 劉寧 朱立 劉鑫源

清法是臨床常用治法，《傷寒雜病論》論之甚詳，內(nèi)容十分豐富，應(yīng)用得宜常有卓效。臨床應(yīng)用應(yīng)該注意知常達(dá)變，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。或單行清法，或與其他治法并行，應(yīng)該區(qū)別虛實(shí)真假，隨證治之。受《傷寒論》“詳于寒而略于溫”認(rèn)識(shí)影響，仲景清法未被重視，已影響到經(jīng)典的全面?zhèn)鞒泻团R床療效提高。面對(duì)當(dāng)今生活方式、飲食結(jié)構(gòu)與疾病譜的變化，認(rèn)真學(xué)習(xí)原著，加深對(duì)仲景清法的理解，有利于中醫(yī)學(xué)術(shù)創(chuàng)新。

傷寒論； 金匱要略； 清法； 治法

“清法”，又稱清熱法，是《素問(wèn)·至真要大論》“熱者寒之，溫者清之”精神的體現(xiàn)。程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》里將“清法”總括為八法之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其廣泛運(yùn)用于感染性疾病、傳染性疾病以及內(nèi)分泌代謝病、腎臟病、消化疾病、腫瘤等疾病，屢有佳效。如白虎湯治療乙腦、葛根黃連湯治療糖尿病、青蒿素治療惡性瘧疾等。針對(duì)當(dāng)今生活方式、飲食結(jié)構(gòu)與疾病譜的改變，如何學(xué)習(xí)理解《傷寒雜病論》的清法以提高臨床療效進(jìn)行討論，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 熱者寒之，仲景清法，豐富多彩

劉寧副主任醫(yī)師：

“清法”是指應(yīng)用寒涼性質(zhì)的方藥，通過(guò)瀉火、解毒、涼血等作用，以解除邪熱的治法。《醫(yī)學(xué)心悟》云：“清者，清其熱也。臟腑有熱，則清之。”其實(shí)清法在《傷寒雜病論》已有系統(tǒng)展現(xiàn)，應(yīng)用范圍非常廣泛。如清利咽喉法，適用于咽喉痛，方有桔梗湯、甘草湯、苦酒湯等，甘草、桔梗均有清熱解毒、利咽止痛的作用；清宣郁熱法，適用于胸膈郁熱，心煩懊惱，方劑有梔子豉湯及其類方，其中豆豉可透熱于外，梔子清熱于內(nèi)；清肺平喘法，代表方為麻杏石甘湯，適用于邪熱壅肺所致的咳喘身熱者，重用石膏以清泄內(nèi)熱，麻黃、杏仁配伍，宣降肺氣。再如清熱消痞法，代表方為大黃黃連瀉心湯，適用于邪熱內(nèi)結(jié)所致的心下痞滿以及內(nèi)熱迫血妄行所致的吐血、便血、衄血。該方的煎服法要求用麻沸湯浸泡三黃，而沒(méi)有選擇煎煮，可以取三黃之寒，又不至藥力峻猛，故能消痞。辛寒清氣法，代表方為白虎湯和白虎加人參湯，適用于外感熱病氣分熱盛證和內(nèi)傷病邪熱內(nèi)盛者，里熱熾盛，故用石膏配知母，可清熱生津，口渴表現(xiàn)突出者可更加人參以護(hù)氣陰。還有清熱和胃、益氣生津法，代表方為竹葉石膏湯，適用于熱病之后，余邪留戀，氣津受傷，虛羸少氣者。清解少陽(yáng)法，代表方如黃芩湯、黃芩加半夏生姜湯，適用于太陽(yáng)少陽(yáng)合病腸熱下利或兼有嘔吐者，用黃芩可清解少陽(yáng)之熱。清腸止利法，代表方如白頭翁湯，適用于熱利下重者，表現(xiàn)為肛門灼熱，里急后重，口渴引飲者。清熱育陰法，代表方為黃連阿膠湯，適用于少陰病，得之二三日，心中煩，不得臥者，以黃連黃芩抑心火之盛，以白芍阿膠補(bǔ)腎水之虛，共成瀉南補(bǔ)北之劑。清熱化痰法，代表方是小陷胸湯，適用于痰熱阻隔，小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，藥用全瓜蔞理氣寬胸、化痰開(kāi)閉，半夏化痰消痞，黃連清熱，則痰熱立消。清熱利濕退黃法，代表方為茵陳蒿湯和梔子柏皮湯，適用于濕熱瘀滯黃疸。清利膀胱法：代表方如豬苓湯，適用于水熱互結(jié)煩熱、小便不利者。

張仲景論清法，實(shí)際上對(duì)后世影響很大。如金元名醫(yī)劉完素著《宣明論方》就受到了仲景影響。明清溫病學(xué)派的葉天士、吳鞠通更有發(fā)揮，創(chuàng)立了三焦辨證和衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，尤其是在清血分熱方面的方藥創(chuàng)新，葉天士講“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血，如生地黃、牡丹皮、阿膠、赤芍等物”，可以認(rèn)為是溫病學(xué)家對(duì)《傷寒雜病論》清法的巨大發(fā)展。

趙進(jìn)喜教授：

《傷寒雜病論》論清法，奠定了后世醫(yī)家清熱法治病的基礎(chǔ)。無(wú)論是清胃熱、清腸熱、清心火、清肺火，實(shí)際上都是在張仲景基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的。只是對(duì)于張仲景清法的理解，不能僅僅停留于表面。如清氣分熱的名方白虎湯，吳鞠通認(rèn)為適應(yīng)證必須具備所謂“四大證”，實(shí)際上也未能真正把白虎湯搞清楚?！秱摗吩闹赋觯骸皞}浮滑，表有熱，里有寒，白虎湯主之?！北碛袩崂镉泻冒谆@然講不通。所以注家多認(rèn)為有錯(cuò)誤，或曰白虎湯為白通湯，或曰里有寒為里有痰，林億干脆說(shuō)應(yīng)該改為“表里(裏)俱熱”。其實(shí)錯(cuò)誤發(fā)生在表里二字上。大家都知道，表的本義就是衣服的表面，里的本義是衣服的里子，表里二字的繁體字長(zhǎng)得非常像，在傳抄過(guò)程中寫反了是完全可能的，“里有熱表有寒”就可從醫(yī)理上把這句話講通。此外，白虎湯另有一條文曰“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”，這里明確說(shuō)的就是里有熱且手足厥冷，與上一條文如出一轍。四肢厥冷，為什么要用白虎湯呢？為什么說(shuō)表有熱，里有寒呢？其實(shí)這種手足厥冷是陽(yáng)盛格陰于外，是一個(gè)熱厥。再結(jié)合白虎加人參湯的條文，其方證中除了強(qiáng)調(diào)渴欲飲水、口干舌燥、煩躁以外，還提到了時(shí)時(shí)惡風(fēng)、背微惡寒，事實(shí)上這都是“表有寒”的意思。

黃疸在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，常被定義為感受濕熱疫毒等，濕熱熏蒸肝膽，膽液不循常道所致。而《傷寒論》實(shí)際上更重視脾胃在黃疸發(fā)病中的重要地位。《傷寒論》陽(yáng)明病篇與《金匱要略》黃疸病篇所謂“瘀熱在里，身必發(fā)黃”“脾色必黃，瘀熱以行”，都是重視脾胃的論述。方用茵陳蒿湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯、茵陳五苓散等，也體現(xiàn)了重視從脾胃論治的思想，尤其是重視清利濕熱、涼血解毒治法。當(dāng)代肝病名家關(guān)幼波先生治療黃疸，重視活血、解毒等法，就可以理解為對(duì)《傷寒雜病論》理法的繼承與發(fā)展。

賈海忠教授：

“清法”又稱清熱法，根據(jù)《素問(wèn)·至真要大論》“熱者寒之，溫者清之”，“清之”和“寒之”所針對(duì)的熱證程度是不同的。而清代程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》“八法”之“清法”，認(rèn)為應(yīng)用寒涼藥物治療熱證皆屬清法，范圍就更大了。清法的適應(yīng)癥很廣，無(wú)論是表里虛實(shí)，只要存在熱證，就可以用清法。具體到《傷寒論》的清法，大致可以分為四類：一類是清散的藥，針對(duì)表證的熱象，如柴胡、葛根、石膏；第二類是清瀉的藥，包括清熱瀉火藥和清熱通下的藥，針對(duì)實(shí)火證，如黃芩、黃連、黃柏、梔子、大黃、芒硝；第三類是清補(bǔ)的藥，針對(duì)虛熱證，如生地黃、麥冬、百合、白芍；第四類是清通的藥，適用于血分有熱的病證，如牡丹皮和大黃等。

2 活法圓機(jī)，應(yīng)用清法，需知權(quán)變

劉寧副主任醫(yī)師：

《傷寒論》清法的應(yīng)用除了正治法，還有權(quán)變法。權(quán)變法是指清法與其他治法結(jié)合應(yīng)用的方法。首先是清法與解表相結(jié)合，代表方如大青龍湯、越婢湯，適用于太陽(yáng)表實(shí)陽(yáng)郁煩躁者，典型配伍為麻黃和石膏，用麻黃發(fā)汗解表，用石膏來(lái)發(fā)越陽(yáng)郁，清熱除煩；清法和透邪法結(jié)合，代表方如麻黃連翹赤小豆湯，適用于黃疸病瘀熱在內(nèi)者；清法和固陽(yáng)法相結(jié)合，代表方如附子瀉心湯，適用于在大黃黃連瀉心湯方證基礎(chǔ)上伴有惡寒汗出者；清法和攻下法相結(jié)合，代表方為大承氣湯、小承氣湯，可根據(jù)胃腸腑實(shí)的程度不同而酌情應(yīng)用；清法與攻下法、和解法相結(jié)合，代表方如大柴胡湯、柴胡加芒硝湯等，適用于肝經(jīng)郁熱伴有胃腸結(jié)熱者；清法與潤(rùn)腸通便法相結(jié)合，代表方為麻子仁丸，主要適用于老年性腸燥津虧所致便秘；清法與泄熱逐水法相結(jié)合，代表方為大陷胸湯，適用于局限性腹膜炎和彌漫性腹膜炎等；清法與活血化瘀法相結(jié)合，代表方劑是桃核承氣湯、抵當(dāng)湯、下瘀血湯等，適用于下焦瘀血者；清法與和法相結(jié)合，代表方如調(diào)胃承氣湯，適用于胃氣不和而出現(xiàn)的心煩、發(fā)熱、便秘等；清法與溫脾法相結(jié)合，如半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯等，適用于脾虛基礎(chǔ)上寒熱錯(cuò)雜所致的各種痞證；清法與驅(qū)蟲(chóng)法相結(jié)合，代表方為烏梅丸，適用于膽道蛔蟲(chóng)癥和慢性腹瀉；最后就是清熱藥作為反佐藥與溫陽(yáng)藥同用，代表方為白通湯加人尿豬膽汁湯，反佐的目的是為了防止陰陽(yáng)格拒而拒不受藥。以上就是《傷寒論》有關(guān)清法的權(quán)變法。仲景之后，劉完素對(duì)清法又有發(fā)揮，溫病學(xué)更對(duì)《傷寒雜病論》的清法有巨大發(fā)展。

趙進(jìn)喜教授：

《傷寒雜病論》確實(shí)是中醫(yī)學(xué)的奠基之作?！秱摗非宸ǖ臋?quán)變法，臨床實(shí)際工作中，其實(shí)是非常常用的。《素問(wèn)·至真要大論》就曾指出僅僅熱者寒之、寒者熱之的簡(jiǎn)單治法，難以適應(yīng)疾病的復(fù)雜性。因?yàn)榕R床上的疾病往往是寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)相兼、表里同病，甚至?xí)霈F(xiàn)真寒假熱、真熱假寒等極端情況，所以在學(xué)習(xí)的時(shí)候，就要既能知其常，又能知其變。可以說(shuō)，即使是單純的清熱的方法，應(yīng)用起來(lái)也并不是都那么簡(jiǎn)單。

3 清法適應(yīng)證廣，用之得宜，療效良好

趙進(jìn)喜教授：

我30年前剛參加工作時(shí)候，還是物質(zhì)相對(duì)匱乏的年代，因饑飽無(wú)時(shí)、營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致十二指腸潰瘍，表現(xiàn)為虛寒胃痛者很多，所以吳茱萸湯、小建中湯、香砂六君子都是常用的方劑。而現(xiàn)在人們生活水平提高，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，醇酒厚味、大魚大肉導(dǎo)致濕熱證增多，所以溫補(bǔ)法的應(yīng)用已經(jīng)減少，清法的應(yīng)用機(jī)會(huì)大大增多。臨床治療腎病亦然。真武湯、五苓散、金匱腎氣丸等方劑的應(yīng)用機(jī)會(huì)明顯比以前減少，有時(shí)候幾克桂枝就可能導(dǎo)致上火，出現(xiàn)咽痛等，引發(fā)病情加重。所以清熱解毒、清利濕熱、清熱涼血藥物等，應(yīng)用越來(lái)越多了。

事實(shí)上，清法用之得宜，療效是很好的。剛參加工作時(shí)，曾治一例患有肝硬化、糖尿病、長(zhǎng)期注射胰島素患者，他因?yàn)楣ぷ鞣敝?，積勞成疾，出現(xiàn)了難治性反復(fù)發(fā)熱，后又出現(xiàn)大量胸腔積液，高熱不退，咳嗽胸痛，煩躁不安，大便干，小便黃，舌黯紅，舌苔黃干，脈弦滑數(shù)。投以涼膈散加減，清宣、清瀉、清解、清利諸法同用，3劑熱退而病情暫安。

劉汶教授：

隨著社會(huì)的發(fā)展，疾病譜已經(jīng)發(fā)生了變化，現(xiàn)代人生活節(jié)奏加快，生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)改變，飲食多肥甘厚膩，過(guò)量飲酒的現(xiàn)象非常普遍。再加上工作壓力大，人們多半有煩勞之狀。生活壓力大會(huì)導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、抑郁、焦慮，氣郁日久則化熱。飲食不節(jié)、嗜食肥甘、以酒為漿，導(dǎo)致脾胃內(nèi)傷，水濕不化，聚而生痰，痰濕日久也會(huì)化熱。所以說(shuō)現(xiàn)代疾病的病因中痰和郁是特別顯著的，而痰郁導(dǎo)致的共同結(jié)果就是化生火熱，所以《傷寒論》清法在現(xiàn)代臨床更具有普遍的指導(dǎo)意義。以清法為基礎(chǔ)，結(jié)合疏肝理氣、健脾化痰的治法在許多內(nèi)科疾病中應(yīng)用非常廣泛。

如麻杏石甘湯在《傷寒論》中主要用治汗下之后，汗出而喘，無(wú)大熱。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度，仲景的記載最多見(jiàn)于急慢性支氣管炎、大葉性肺炎、支氣管哮喘、慢阻肺、肺心病急性發(fā)作的時(shí)候。其表現(xiàn)為咳喘、痰多、咯黃黏痰等，符合仲景所述的外感之后，邪熱壅肺導(dǎo)致的氣喘身熱。在這些情況下運(yùn)用麻杏石甘湯每每奏效，有時(shí)甚至比抗生素療效更好。曾有一老年患者，患大葉性肺炎，在某三甲醫(yī)院已經(jīng)住院一周，仍然持續(xù)高燒不退。已用高級(jí)抗生素，依然沒(méi)有辦法，最后昏迷了，請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。癥見(jiàn)高熱神昏、喘促不寧，但是痰鳴音很重，而且有哮鳴音，面目通紅，舌苔黃厚而干，脈弦滑，考慮就是痰熱阻肺、熱入營(yíng)血，六經(jīng)辨證與衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的思路相結(jié)合，方用犀角地黃湯合麻杏石甘湯，結(jié)果病人只吃了兩付藥體溫就下來(lái)了，又吃兩付就再?zèng)]發(fā)燒，又活了四五年。近期其妻也因?yàn)榉窝子谀持t(yī)院住院治療，體溫高達(dá)39℃，已經(jīng)持續(xù)五天，抗生素已經(jīng)用了亞胺培南，還是按照一樣的思路，結(jié)果也是只用了兩三付藥就好了，后來(lái)一點(diǎn)都再?zèng)]燒起來(lái)。所以中醫(yī)的療效是非常神奇的，只要能夠準(zhǔn)確的辨證選方就能取得滿意的療效。

朱立副主任醫(yī)師：

臨床治療消化道疾病，體現(xiàn)《傷寒雜病論》清法的方劑應(yīng)用也非常廣泛。譬如胃中嘈雜、痞滿、反酸的時(shí)候，半夏瀉心湯用的比較多；胃陰不足、陰虛有熱的時(shí)候，用竹葉石膏湯用的比較多；季節(jié)性腹瀉、腸炎的時(shí)候，葛根芩連湯用的比較多；還有潰瘍性結(jié)腸炎、慢性腹瀉、休息痢的病人，用烏梅丸比較多。其中，黃連、黃芩、竹葉、石膏、黃柏等，都體現(xiàn)著清法的思路。

4 傷寒包括瘟疫，審癥求因，方得真趣

趙進(jìn)喜教授：

《傷寒論》序曰：“余宗族素多，向余二百，建安紀(jì)元以來(lái)，猶未十稔，其死亡者三分有二，傷寒十居其七?！边@描述當(dāng)是嚴(yán)重傳染病或是流行性感冒，而不是普通風(fēng)寒感冒。建安時(shí)期，董卓亂政，接著是曹操挾天子以令諸侯，戰(zhàn)爭(zhēng)頻仍。而戰(zhàn)爭(zhēng)與人口流動(dòng)，都會(huì)導(dǎo)致瘟疫流行。曹操曾作詩(shī)形容當(dāng)時(shí)的形勢(shì)：“鎧甲生蟣虱，萬(wàn)姓以死亡。白骨露于野，千里無(wú)雞鳴。生民百遺一，念之?dāng)嗳四c?！辈苤病墩f(shuō)疫氣》也記載“家家有僵尸之痛，室室有號(hào)泣之哀，或闔門而歿，或舉族而喪”，都表明了當(dāng)時(shí)瘟疫流行的慘烈，所以不能把傷寒簡(jiǎn)單地理解成傷于風(fēng)寒之邪。至于為何要把外感病的書名為《傷寒論》，陳延之《小品方》提到“傷寒為雅士之辭，天行、瘟疫乃田舍間號(hào)耳”，意思為“傷寒”是當(dāng)時(shí)有文化人的說(shuō)法，“天行”“瘟疫”這些詞匯都是普通老百姓講的非專業(yè)詞匯。所以《傷寒雜病論》為廣義傷寒，而不是狹義的傷于風(fēng)寒，《傷寒雜病論》書中只要提到“傷寒”兩個(gè)字的時(shí)候，都是指廣義的傷寒，包括一切外感病。剛才提到的“傷寒，脈浮而滑，表有熱，里有寒，白虎湯主之”，這里的“傷寒”就是個(gè)廣義的概念。1954年石家莊乙型腦炎流行的時(shí)候郭可明用白虎湯就取得了很大成功。如果僅僅把傷寒理解為寒邪，就不能充分理解張仲景清法的偉大，不利于應(yīng)用清法，以解決臨床實(shí)際問(wèn)題。當(dāng)然，臨床上判斷究竟是寒邪為病，還是溫?zé)嵬馐埽€是應(yīng)該從臨床表現(xiàn)來(lái)分析，審癥求因。

賈海忠教授：

古人提出“傷寒”二字其實(shí)具有深刻的內(nèi)涵，是古人在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一種重要疾因，“傷寒”二字是非常有深意且非常符合實(shí)際的，在學(xué)習(xí)過(guò)程中，千萬(wàn)不要把傷寒簡(jiǎn)單理解成是一個(gè)物理性寒邪，認(rèn)為傷寒就是受了涼了，實(shí)際上傷寒既包括物理性致病因素(傷于風(fēng)寒)，也包括生物性致病因素(微生物致病)。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，腋下的體溫是37℃，最適體感溫度是25℃、26℃，生病常常因?yàn)槭軟?，受涼以后就?huì)覺(jué)得身上拘束、疼痛、頭暈、寒戰(zhàn)，胃腸道則表現(xiàn)為燒心、吐酸水、拉肚子，免疫力也會(huì)隨之降低，那些寄生在體內(nèi)的病原微生物開(kāi)始迅速繁殖引發(fā)疾病。古人認(rèn)為這就是寒邪從皮毛而入，俗稱受涼。另外，寒邪也常從口而入，我們知道熱的食物是經(jīng)過(guò)消毒的，古人也知道吃熱的食物不生病，吃生冷的東西就容易生病，當(dāng)人處于高溫環(huán)境時(shí)候，往往特別想吃涼的東西，而生冷食物在高溫環(huán)境下就更容易滋生細(xì)菌，引起疾病。古人沒(méi)有認(rèn)識(shí)病原微生物的能力，但從這兩種常見(jiàn)的得病方式中抽提出了“傷寒”二字，將其作為重要的病因提出，重視寒邪在發(fā)病中的作用，應(yīng)該說(shuō)是非常睿智的。

一般來(lái)講，物理性寒邪僅僅是引起疼痛，很難引起發(fā)燒，引起發(fā)燒的基本都有生物性的病邪同時(shí)存在，辨證論治包括病因辨證，《傷寒雜病論》在用清法的時(shí)候，也一直重視寒邪這個(gè)病因的存在，所以說(shuō)《傷寒雜病論》里幾乎所有的方劑都是寒熱并用方，最起碼也得跟姜棗配，像麻杏石甘湯中的麻黃，小柴胡湯中的人參和姜棗，大承氣湯中的厚樸等。我們常說(shuō)風(fēng)寒入里化熱，實(shí)際并不是說(shuō)寒邪變成了熱邪，而只是說(shuō)證候的化熱，所以在用清法治療這一類熱證時(shí)候，不能純用清法，一定要結(jié)合溫藥。

在臨床運(yùn)用清法時(shí)候，一定要重視脈象在辨證中的價(jià)值，各種熱證有一個(gè)共同的規(guī)律，就是脈象表現(xiàn)為洪、滑、大、數(shù)、實(shí)，如果脈象上不支持，就不要隨便使用清瀉的辦法，但是可以考慮清散、清通、清補(bǔ)，運(yùn)用過(guò)程中，如果脈已經(jīng)變成弱、細(xì)、遲，就不要再以清為主了。此外，在使用清法過(guò)程中，用上姜棗草，也可以防止清法過(guò)度。

2018年，貴州省相繼發(fā)布了《關(guān)于加快磷石膏資源綜合利用的意見(jiàn)》、《貴州省磷石膏“以用定產(chǎn)”的通知》，文件中提出全面實(shí)施磷石膏“以用定產(chǎn)”，實(shí)現(xiàn)磷石膏產(chǎn)消平衡，爭(zhēng)取新增堆存量為零。2019年起，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)磷石膏消大于產(chǎn)，且每年消納磷石膏量按照不低于10%的增速遞增，直至全省磷石膏堆存量全部消納完畢。綜上，磷石膏的綜合利用勢(shì)在必行，迫在眉睫。通過(guò)對(duì)貴州省磷石膏主產(chǎn)區(qū)的綜合利用現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，分析其存在的問(wèn)題，從而提出對(duì)策和建議，可為下一步全省磷石膏綜合利用提供參考建議。

趙進(jìn)喜教授：

如果病人的虛象已經(jīng)很突出了，就不要以清法為主，在治療內(nèi)傷雜病、慢性病時(shí)候，如果辨證準(zhǔn)確需要選擇清法，也應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的具體的證候隨證治之，該健脾益氣就健脾益氣、該滋腎養(yǎng)陰就滋腎養(yǎng)陰、該溫陽(yáng)也得溫陽(yáng)，這才是中醫(yī)的特色。此外，在四診的辨證基礎(chǔ)上也應(yīng)當(dāng)重視現(xiàn)代研究成果，譬如說(shuō)糖尿病病人，就不一定非等到脈滑、數(shù)才用清法，譬如說(shuō)葛根芩連湯，這本來(lái)是用于治療下利的，但是現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)用葛根芩連湯可以調(diào)整腸道菌群，從而減輕胰島素抵抗，所以說(shuō)也不必完全把脈象作為唯一指征。

5 應(yīng)用清法，應(yīng)有創(chuàng)新性思維

趙進(jìn)喜教授：

祝諶予是咱們北京中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室第一任主任，他對(duì)《金匱要略》的研究是很深入的，但是他在臨床看病的時(shí)候，并不是執(zhí)著于《金匱要略》的方法。這就提示我們既要學(xué)進(jìn)去，研讀經(jīng)典，尊重經(jīng)典；又能走出來(lái)，結(jié)合臨床，用創(chuàng)新的眼光去解決實(shí)際的問(wèn)題。合方也不是只有經(jīng)方能合，經(jīng)方和溫病方合到一起應(yīng)用是非常常見(jiàn)的。

曾用新加黃龍湯治療震顫麻痹綜合征合并腸梗阻，相比于《傷寒論》三承氣湯，確實(shí)是療效更好，副作用更小，但新加黃龍湯是在承氣湯的基礎(chǔ)上發(fā)展的。在《傷寒論》時(shí)代醫(yī)生還并不善于醒腦開(kāi)竅，治療神志昏迷的病證主要用承氣湯，后世逐漸創(chuàng)制出開(kāi)竅醒神三寶，大大提高了中醫(yī)對(duì)于急性熱病的搶救能力。此外，傷寒論的涼血治法也是不完善的，下瘀血湯、桃核承氣湯、抵當(dāng)湯等方劑都不能算是真正的清營(yíng)涼血方，犀角地黃湯作為一張較為典型的涼血方劑出現(xiàn)在《備急千金要方》，清代溫病學(xué)家對(duì)于涼血方劑的貢獻(xiàn)就更多了。雖然說(shuō)后世用到的清熱方法張仲景已經(jīng)都提出來(lái)了，但是后世對(duì)于仲景清法的豐富也是毋庸置疑的，尤其是面對(duì)急性傳染病的時(shí)候，后世的方藥要更貼合于臨床，這就是后世醫(yī)家對(duì)《傷寒雜病論》的發(fā)展。

曾會(huì)診一名腸傷寒的男性病人，已經(jīng)用上氨芐青霉素、氯霉素等特效藥，身熱仍然持續(xù)不退，汗出心煩，這位患者口渴特別嚴(yán)重，表現(xiàn)為典型的白虎湯證，遂停用西藥改用中藥白虎湯加味，結(jié)合張錫純的經(jīng)驗(yàn)，以山藥代粳米，僅用了3付即熱退身涼，實(shí)際上白虎湯可以治療多種傳染性與感染性疾病，并不限于春溫、暑溫，只要能抓住氣分熱盛的特征，就可以使用。不可認(rèn)為溫病的方劑只能治溫病，傷寒的方劑只能用于治風(fēng)寒，《傷寒論》和溫病學(xué)經(jīng)典著作一樣，都具有普適性。經(jīng)者，常也，經(jīng)是恒常的意思，它具有普遍的指導(dǎo)意義，所以對(duì)于經(jīng)典著作都要有比較全面的理解。

劉汶教授：

學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》清法，確實(shí)應(yīng)當(dāng)善于靈活機(jī)變，發(fā)揮創(chuàng)造。以白虎湯為例，一般認(rèn)為白虎湯主治氣分熱盛證，表現(xiàn)為壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，脈洪大有力。但是我常把白虎湯用治胃食管反流，胃食管返流病病人表現(xiàn)為胸骨后和劍突下燒灼感，胃中酸性內(nèi)容物返流，這實(shí)際是一種陽(yáng)明胃熱證，結(jié)合胃多氣多血、喜潤(rùn)惡燥的特點(diǎn)，用石膏之寒清陽(yáng)明之熱，用石膏之甘養(yǎng)胃之陰，往往能取得非常好的效果。

關(guān)幼波治療黃疸有豐富的經(jīng)驗(yàn)，他在繼承《傷寒雜病論》治療黃疸的基礎(chǔ)上，將黃疸的治療進(jìn)一步總結(jié)為：治黃先解毒，毒解黃易除；治黃必活血，血活黃易卻；治黃須化痰，痰化黃易散。后來(lái)解放軍302醫(yī)院創(chuàng)造性的提出用大劑量赤芍治療難治性黃疸和急黃，大劑量的赤芍有活血、解毒、清熱、涼血的作用，實(shí)際上是茵陳蒿湯的一個(gè)變法，是清法臨床應(yīng)用的創(chuàng)新發(fā)展。有很多肝衰竭的病人，凝血酶原活動(dòng)度已經(jīng)低于20%，汪老就是用這種方法給病人挽回了生機(jī)。

5 結(jié)語(yǔ)

《傷寒雜病論》中對(duì)清法有系統(tǒng)的論述，理法方藥俱全，包括正治法與權(quán)變法兩個(gè)方面。以溫病學(xué)家為代表的后世醫(yī)家對(duì)于仲景清法進(jìn)行了全面的豐富，清法的臨床應(yīng)用更加寬廣。在深入學(xué)習(xí)《傷寒論》和《金匱要略》的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)加深對(duì)于經(jīng)典的認(rèn)識(shí)，同時(shí)做到不拘泥于古人，能在實(shí)際臨床中創(chuàng)造出新的治法，進(jìn)一步豐富清法的內(nèi)涵，提高臨床療效。

趙進(jìn)喜教授簡(jiǎn)介：

博士生導(dǎo)師，博士后工作站指導(dǎo)老師。師從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)科教研室主任。國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點(diǎn)學(xué)科帶頭人。國(guó)家第三批名老中醫(yī)藥專家呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人。

賈海忠教授簡(jiǎn)介：

原中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師，全國(guó)第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國(guó)第三批名老中醫(yī)史載祥教授學(xué)術(shù)繼承人。

劉汶教授簡(jiǎn)介：

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院感染科主任醫(yī)師，教授，中醫(yī)內(nèi)科教研室主任，碩士生導(dǎo)師。

劉寧副主任醫(yī)師簡(jiǎn)介：

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科副主任醫(yī)師，第五批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)劉景源教授學(xué)術(shù)傳承人，劉景源名醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)經(jīng)方專業(yè)委員會(huì)理事，北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)養(yǎng)生學(xué)會(huì)理事。

朱立副主任醫(yī)師簡(jiǎn)介：

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院消化科副主任醫(yī)師，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)青年委員。師從趙玉庸教授、王新月教授等。

(本文編輯： 王馨瑤)

100012 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)分泌科(趙進(jìn)喜)，中醫(yī)內(nèi)科教研室(趙進(jìn)喜、朱立)，針灸科(劉寧)；慈方中醫(yī)館(賈海忠)；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院感染科(劉汶)；北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)專業(yè)[劉鑫源(2012級(jí)岐黃實(shí)驗(yàn)班在讀)]

趙進(jìn)喜(1965- )，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)治療腎病、內(nèi)分泌代謝病。E-mail：zhaojinximd@126.com

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.019

2017-02-15)

【編者按】 “鏗鏘中醫(yī)行”學(xué)術(shù)沙龍第二十九講以“仲景清法，內(nèi)容豐富多彩；臨床應(yīng)用，貴在知常達(dá)變”為議題，于2017年2月15日在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院舉行。清熱法是臨床常用治法，《傷寒雜病論》對(duì)其有詳細(xì)論述，后世醫(yī)家在《傷寒雜病論》的基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用每獲良效。本次邀請(qǐng)臨床各醫(yī)家從如何進(jìn)一步豐富清法的內(nèi)涵，在繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上如何進(jìn)行創(chuàng)新以提高臨床療效為主題展開(kāi)了熱烈的分析和討論。