張月濤 謝晶日

運用中醫(yī)四法診療胃息肉

張月濤 謝晶日

胃息肉是臨床常見的胃癌癌前疾病之一，目前首選內(nèi)鏡下手術(shù)切除對胃息肉的根治效果尚不理想。疏理、祛濕、消散、理中“四法”，是在臨證診治胃息肉疾病時，分析并借鑒古人經(jīng)驗為基礎，就胃息肉氣郁濕阻、痰瘀互結(jié)的發(fā)病機制總結(jié)的治法。筆者臨證運用以上四法辨治胃息肉病，收效良好。

胃息肉； 疏理法； 祛濕法； 消散法； 理中法

胃息肉是指發(fā)生于胃黏膜或(和)黏膜下層向胃內(nèi)突起的局限性、隆起樣病變[1]，其形狀以蒂或藚狀為多見，臨床多以上腹部疼痛、脘腹脹滿、食欲不振等不適為主要癥狀。胃息肉屬于胃癌前疾病中僅次于慢性萎縮性胃炎的疾病[2]，據(jù)其存在惡變的風險，西醫(yī)多以內(nèi)鏡下手術(shù)切除的方式治療，但由于目前西醫(yī)尚未提出十分明確的胃息肉發(fā)病機制[3]，手術(shù)切除此種治療方案存在術(shù)后高復發(fā)率，還會增加其他不良事件的發(fā)生[4]。中醫(yī)藥治療本病經(jīng)驗豐富，通過傳統(tǒng)中醫(yī)學理論，在辨證論治的特色基礎上充分發(fā)揮整體調(diào)治，療效肯定，復發(fā)率低[5]。筆者從以人定法，以法定方，以量辨證加減的角度治療本病療效良好。故筆者不惴愚鈍，今將“四法”辨治胃息肉的經(jīng)驗與體會整理如下，愿與同行共同探討。

1 氣郁濕阻，痰瘀互結(jié)為病機關(guān)鍵

胃息肉的臨床表現(xiàn)以胃脘部脹滿為常見癥狀，重則以攻撐疼痛連及兩脅多見，依其癥狀可將本病歸屬于中醫(yī)“胃脘痛”“痞滿”等病證中。“息肉”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，對于其成因和形成過程，《靈樞·水脹》有曰：“寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮；因有所系，瘀而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生。”即寒邪侵襲胃腸，導致氣滯血瘀郁結(jié)于內(nèi)所致，但古代文獻中并無對胃息肉病機進行專篇論述。近年來隨著胃息肉的檢出率及部分類型惡變率[6-7]的上升，當代醫(yī)家對其發(fā)生機制的關(guān)注度也進一步增加，如魏睦新認為胃息肉病機為脾胃虛損，濕停痰生，中焦氣滯，進而血脈不暢，產(chǎn)生瘀血，濕與瘀互結(jié)所致[8]。而陳妍等[9]總結(jié)各醫(yī)家臨床經(jīng)驗認為情志失調(diào)、飲食不節(jié)、感受寒濕、脾胃虛寒使中焦水濕不化而形成病理產(chǎn)物痰濁濕邪，進而導致氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)是胃息肉形成的主要機制。此外，魏玉霞等[10]則總結(jié)牛興東教授經(jīng)驗提出胃息肉的形成機制為脾胃虛弱，濁毒內(nèi)蘊，久積而成。探其病機，古有外邪克伐使脈絡不通，瘀血內(nèi)阻；今有指出正氣弱使痰濕內(nèi)停胃腑，但不論是外感或內(nèi)傷，終致中焦本虛，虛則生病理產(chǎn)物,濕邪生痰濁停，氣滯血瘀，壅滯中焦久發(fā)為息肉。

總結(jié)古代前輩理論經(jīng)驗并結(jié)合《金匱要略》的“肝脾同治”思想[11]，筆者認為精神刺激、飲食不當、勞逸過度，久致中焦陰陽失衡，脾胃弱，肝氣強，氣滯濕阻，致橫逆犯胃，水濕不運，胃絡受阻，血行不暢，痰瘀互結(jié)而成本病。因此氣郁濕阻、痰瘀互結(jié)是本病病機關(guān)鍵所在。本病病位在胃，但正如葉天士所云“肝為起病之源，胃為發(fā)病之所”以及《素問·至真要大論》曰“木郁發(fā)之，民病胃脘當心而痛”，說明本病還與肝相關(guān)。當代國醫(yī)大師李振華教授從生理和病理闡述“脾胃同調(diào)”的學術(shù)觀點[12]，脾胃同居中焦，胃病必傷及脾，因此本病也與脾密切相關(guān)。

2 契合病機，衍生四法

既知息肉這一贅生物為正虛、痰瘀濕濁等諸邪互結(jié)所致，故治療運用疏肝健脾、消痰散瘀即“疏理法、祛濕法、消散法、理中法”四法，使痰消瘀去，息肉自可除。

2.1疏理法

疏理法即疏肝理氣，主要適用于肝氣郁滯，橫逆犯胃的實證，臨床多見胃脘處痞塞滿悶，胸脅脹滿，噯氣口苦，喜嘆息，常因情志不遂而加重，舌淡，苔薄白或白膩，脈沉弦。依據(jù)中醫(yī)學理論并參閱“肝脾同治”的理論筆者認為：氣血生化在脾而暢達在肝，胃為傳病之所[13]。氣血的暢達與否是健康的基本保障，因此無論何臟之病，多伴有氣機的郁滯，治療必從疏肝開始。而胃息肉，可以視為是全身健康狀況的信號表達，故治療上也離不開疏理肝氣。加之當代受“亞健康”困擾的人群[14]更易出現(xiàn)憂愁思慮、情緒抑郁難宣；或工作繁重、起居失宜，好逸惡勞、酒食失當……如此種種不良的生活習慣，久之易致肝疏泄失常，氣機郁滯，木郁克土，乘脾犯胃而發(fā)本病。故要疏肝以健脾，暢達中焦。臨證常用的疏肝藥如柴胡、佛手、炒白芍、香附、枳實、紫蘇梗、厚樸。其中尤為推崇柴胡，該藥味辛苦、性微寒，可入肺脾肝膽經(jīng)。除常見的退熱治療外感表證外，還可入肝經(jīng)調(diào)理肝氣而解郁，作用于脾升提脾胃的陽氣而助脾運化水谷。若氣滯甚疼痛明顯者，首推對藥柴胡、九香蟲。因其二者均入肝膽經(jīng)，合用可行氣疏肝，調(diào)暢氣機，使郁結(jié)得散，中土得安。

2.2祛濕法

祛濕法即清利濕濁毒邪法，主要適用于濕邪久郁中焦，阻滯中焦脈絡而見胃脘處灼熱甚則疼痛，口干口苦，吞酸惡心，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑數(shù)。筆者常用豬苓、茯苓、澤瀉以利濕，黃連、黃芩、梔子以燥濕。結(jié)合既往的臨證經(jīng)驗，并考慮時代、環(huán)境和氣候等特點可知除肝郁之外，內(nèi)濕也是現(xiàn)代脾胃病的病機關(guān)鍵。故在治療本病癥中，不論溫化寒濕或清化濕熱，祛濕法均需考慮。同時，濕邪久羈中焦必損傷脾胃，阻礙脾陽運化功能，因此臨床用藥酌加黃芪、炒白術(shù)、砂仁、白豆蔻益氣健脾助化濕邪。

2.3消散法

消散法即消痰散結(jié)、活血化瘀以通絡法。臨床疾病纏綿不愈多與痰有關(guān)，自古有“久病入絡、久病必瘀、百病多由痰作祟”的說法。清代醫(yī)家葉天士提出“陽氣虛損，鼓動無力，久病血瘀，胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”。胃息肉后期癥狀多表現(xiàn)胃脘疼痛反復發(fā)作，痛如椎刺，部位固定不喜按，或伴見面色晦暗無華，唇舌色黯淡，邊有瘀斑瘀點，脈澀。圍繞此法，筆者喜用消痰散結(jié)、活血化瘀的藥如當歸、丹參、郁金、五靈脂、三棱、莪術(shù)。其中對藥三棱、莪術(shù)尤擅破血行氣、消積止痛，能有效地改善氣滯血瘀所致的癥瘕積聚、心胃刺痛。現(xiàn)代藥理研究[15]也表明該藥可以有效調(diào)節(jié)血小板的生成與減少進而阻止惡性病變的發(fā)生和轉(zhuǎn)移。因瘀多化生瘀毒，臨證也可酌加解毒的藥物，如白花蛇舌草、半邊蓮等有抗癌活性[15]的中藥控制胃息肉癌變的進程，增強機體免疫。若臨證只注重消散痰結(jié)通絡而忽略解毒，則往往難達到理想的效果。但由于此類藥藥性峻猛，有耗傷正氣之嫌，故在配伍使用時常酌加黨參、白術(shù)等以固護正氣。

2.4理中法

理中法即健脾和胃，調(diào)理中焦氣機?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·評熱論篇》云“邪之所湊，其氣必虛”，理中法體現(xiàn)了“正氣存內(nèi)，邪不可干”的防治原則。脾胃為后天之本，氣血生化之源，主受納和運化水谷。所謂“胃虛則臟腑經(jīng)絡皆無所受氣而俱病”，脾胃受損，氣血化生不足，臟腑經(jīng)絡、四肢九竅不得濡養(yǎng)則百病叢生。因此，臨證常以茯苓、炒白術(shù)、陳皮同用，消化食物，健壯脾胃達理中之效。臨床一些患者素體脾胃虛弱，運化無權(quán)，氣機升降轉(zhuǎn)樞無力，加之外因引湊，故濕濁內(nèi)聚，久成有形之邪，發(fā)于胃則為胃息肉。故重在補脾胃養(yǎng)正，以祛邪除積，此正所謂“……養(yǎng)正積自除……今令真氣實，胃氣強，積自消矣”(羅天益《衛(wèi)生寶鑒·卷十四》)[16]。此類患者多癥見胃脘處隱痛綿綿，喜溫喜按，伴頭暈頭沉，面色少華，形體偏瘦，四肢不溫，舌色淡、舌體胖等。于此，筆者溫中用干姜、黨參、茯苓、山藥以健脾利濕。并隨癥加減：若病人食欲不振，用炒山楂、萊菔子以助消食和胃，提高食欲。

3 辨證施治，不拘一法

雖然以上四法在本病治療中有其舉足輕重的地位，但是本病成因多樣且病機變化復雜，臨證診治并不拘泥于四法，謹遵辨證論治的原則，明辨主次，靈活運用，以祛機體內(nèi)邪，恢復生理功能為要。

3.1疏理法與消散法共用，共奏疏肝理氣、消痰散瘀結(jié)之效

肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，肝氣失于條達而郁結(jié)中焦逆犯脾胃，脾胃升降失和，痰濁內(nèi)生，反之阻滯肝氣，如此二者?；ハ嘤绊懀试谥委熒细鶕?jù)“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣而順矣”的理論，治法以疏理法、散結(jié)法共用，相得益彰。通過對胃息肉的臨床治療和研究，發(fā)現(xiàn)肝膽氣郁、痰瘀互結(jié)多數(shù)見于中青年人，此類病人多是飲食失節(jié)，情志易變化無常，久而久之肝郁克伐脾胃，中焦氣滯，氣滯血瘀痰阻發(fā)為本病，多表現(xiàn)為消化不良、胃脹等，治療須疏理、消散。臨證用藥多以柴胡、赤芍、五靈脂、法半夏、三七及對藥三棱莪術(shù)、柴胡九香蟲等疏肝理氣，祛痰活血。使肝郁得解，肝胃調(diào)和，中焦氣機升降有序，共用消痰散瘀結(jié)藥，以達祛除有形之邪療效，此外可酌加生麥芽等行氣消食藥改善病人消化不良的自覺癥狀，以期病之痊愈。

3.2理中法與祛濕法共用以達健脾理中，化濕邪解毒之效

脾胃五行屬土，位居中焦，脾主運化水谷精微和津液，胃主受納，脾喜燥勿濕，主升清，胃與之相反相成，使中焦陰陽調(diào)和有序。中焦有病，脾虛不能助胃消食，不能運化精微以灌四傍，致水濕內(nèi)停，而水濕內(nèi)停阻滯中焦，并轉(zhuǎn)輸至胃，使胃納失常，久病入絡，久病必瘀，變生胃息肉。筆者在臨證診治中發(fā)現(xiàn)老年人多出現(xiàn)此類病證。究其原因，多是久病大病之人，反復發(fā)作，傷及于脾、損傷脾陽、耗傷脾之陰血，或年高體邁、素體虛弱、脾胃功能衰??；或過用辛燥苦寒祛邪伐胃之藥，耗損脾胃之氣，導致脾胃虛弱。治療時須辨虛實輕重，兼用理中法、祛濕法。筆者常用厚樸、虎杖、茯苓、對藥砂仁、佛手各約10～20 g，以健脾醒脾，行氣以燥濕、清利濕邪解毒以祛“惡肉”，恢復脾胃的正常功能，防止胃息肉的再生或復發(fā)。

4 病案舉例

患者，女，58歲，2015年8月14日就診?；颊?年前出現(xiàn)胃脘脹痛伴食欲差。自述于半個月前行腸息肉切除術(shù)，并于黑龍江省省醫(yī)院行胃鏡，示：慢性非萎縮性胃炎，胃多發(fā)息肉(約30余個)。病理提示：中度腸化?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)大便頻且不成形。發(fā)病以來間斷性口服奧美拉唑等抑酸保護胃黏膜藥，但病情未見明顯緩解并于腸息肉術(shù)后出現(xiàn)消瘦，半月來體重下降約3 kg。初診癥見：面色淡白，神情憂慮，形瘦倦怠懶言。胃脘隱痛食少，部位固定，便稀，日2～3次，偶有胸悶不適感。舌體略胖質(zhì)黯紅，少許白苔，脈沉弦且右脈偏沉弱。西醫(yī)診斷：胃息肉;慢性非萎縮性胃炎。中醫(yī)四診合參診斷為胃脘痛病氣虛血瘀兼肝郁證。處方予：柴胡15 g、黃芪20 g、炒白術(shù)20 g、炒山藥15 g、黨參10 g、蒼術(shù)15 g、炒白芍20 g、茯苓20 g、陳皮15 g、補骨脂20 g、肉豆蔻10 g、訶子10 g、山茱萸15 g。10劑，水煎服，每天1劑。

二診，患者服藥后食欲好轉(zhuǎn)，便質(zhì)成形，胃脘疼痛癥狀較前好轉(zhuǎn)，仍有脹滿。舌體正常質(zhì)黯紅，苔薄白膩，脈弦。首方加減，去掉訶子、補骨脂等收澀藥，黃芪減為15 g、炒山藥10 g，去掉黨參，酌加三棱、莪術(shù)。20劑，水煎服，每天1劑。

2015年9月15日三診，患者胃脘脹痛癥狀明顯改善，飲食如常，大便正常，舌色淡紅少許白膩苔，脈沉緩。于黑龍江省省醫(yī)院復查胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎，胃息肉3個。隨癥加減15劑以鞏固治療。隨診半年，患者上證未見復發(fā)。

按 本病案中，患者為老年人，年高體弱，病程較長，正氣虧虛，結(jié)合其癥見形瘦神疲，胃脘痛脹，情志抑郁，觀其舌脈可知本病屬氣虛血瘀兼有肝氣郁滯證。本病虛實夾雜，首診時虛損之象明顯，故治以疏肝理氣，活血祛瘀時，首以健脾祛濕為基。方中用黃芪、黨參一則可以助脾氣散精，理中焦氣機，促進胃之安和，二則也可以祛除病邪，正如《本經(jīng)逢原》中所言“黃芪……中州之藥……性雖溫補，而能通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡，可無礙于壅滯也”。與訶子、肉豆蔻澀腸止瀉藥同用，共奏補而不滯之功。同時“中焦如衡，非平不安”，中焦脾的“升”和胃的“降”互為依存，是機體新陳代謝的樞紐，中焦運化和調(diào)，是在二者升降有序，達到一個“平”的狀態(tài)下實現(xiàn)的。如若中焦只補而不行，則脾氣不升，胃氣不降，非中焦平衡，因此用理氣藥，協(xié)調(diào)中焦氣機升降，使中焦補而不滯，則郁結(jié)自散，諸病才能自除。復診時患者泄瀉既輕，脾氣既健，因此重在攻邪，行氣活血祛瘀以治療胃息肉，前方去掉固腸止瀉藥，酌減補藥以除閉門留寇之弊，加三棱、莪術(shù)，取之“性非猛烈而建功甚速，治一切血凝氣滯之證”。(《醫(yī)學衷中參西錄》)以散中焦氣機郁結(jié)，除息肉，止胃痛?？v觀全方，有理氣活血以祛瘀祛息肉的作用，同時兼?zhèn)浣∑㈧顫裉岣卟∪说拿庖吡?，扶正祛邪以期根治本病，防止胃息肉復發(fā)。

綜上筆者認為，胃息肉形成或因外邪侵襲、情志不暢，或因年高體衰、素體正虛，或因飲食不節(jié)、起居失當?shù)?，成因復雜，但究其病機不離氣滯、痰濕、瘀血，或單一致病，或互相影響發(fā)病，故臨證辨證施治，活用疏理法、祛濕法、消散法、理中法“四法”。但筆者并不閉門造車，臨證常結(jié)合實際借鑒現(xiàn)代醫(yī)學治療胃息肉的方法，中西結(jié)合以根治胃息肉。此外，筆者認為“醫(yī)者-藥-患者”一體，病人、湯藥本為一家，對于本病治療，除了醫(yī)生對證給予有效的方藥之外，病人還需在“三分治”時堅持“七分養(yǎng)”，建立積極的生活態(tài)度，改善生活方式，忌煙酒辛辣油膩，培養(yǎng)健康的飲食習慣，疾病的痊愈和根治才能達到理想的效果。

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.11.025

2016-12-16)

(本文編輯： 王馨瑤)

150040 黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院肝脾胃科[張月濤(碩士研究生)、謝晶日]

張月濤(1992- )，女，2015級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)藥治療消化及代謝性疾病研究。E-mail：1542519242@qq.com

謝晶日(1955- )，碩士，主任醫(yī)師，教授，博士生導師。研究方向：中醫(yī)藥治療消化及代謝性疾病研究。E-mail：taosuiyueqi@sina.com