梁東輝

·學術(shù)論壇·

“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”
——論中醫(yī)臨床的思維特色與方法優(yōu)勢

梁東輝

中醫(yī)從整體、宏觀、動態(tài)、功能聯(lián)系上認知生命和診治疾病，形成獨特的臨床思維模式，其中最具代表性的有整體恒動思維、辨證論治思維、中和思維。“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”是對中醫(yī)臨床思維的高度概括。只有堅守中醫(yī)思維，將中醫(yī)理論與臨床實踐有機結(jié)合，才能發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢，提升中醫(yī)臨床療效和學術(shù)水平。

中醫(yī)臨床思維； 整體恒動思維； 辨證論治思維； 中和思維

“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”出自《傷寒論》第16條：“太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！敝倬霸谠摋l文中提出“壞病”(變證)的治療原則，但該治則的臨床指導(dǎo)意義已遠不限于此，歷代醫(yī)家視其為中醫(yī)臨床診療之總則。從認識論角度看，“觀其脈證”的“觀”，不光是看的意思，還有深入細致地觀察之意，通過深入細致地觀察辨識，了解患者現(xiàn)有的脈象和證候表現(xiàn)?！爸负文妗辈拍苤勒`汗、誤吐、誤下這些癥結(jié)之所在，然后“隨證治之”?？梢姡坝^其脈證，知犯何逆，隨證治之”是仲景對臨床辨證論治過程的精煉描述，是對中醫(yī)臨床思維的高度概括。

臨床思維，是指醫(yī)生在臨床診療過程中，運用自己掌握的理論知識和實踐經(jīng)驗，認識和處理疾病的思維過程和思維活動。中醫(yī)臨床思維的認識基礎(chǔ)是中醫(yī)的整體觀和恒動觀，具有十分鮮明的特色。古代醫(yī)家在長期的醫(yī)療實踐中，運用中國古代哲學思想，結(jié)合天文、歷法、地理、氣象、生物、人文、社會等學科知識，從整體、宏觀、動態(tài)、功能聯(lián)系上認知生命，逐漸形成了獨特的臨床思維模式，包括整體恒動思維、辨證論治思維、司外揣內(nèi)思維、形象思維、中和思維等，均獨具特色。臨床思維是決定臨床療效的關(guān)鍵，具有中醫(yī)思維者方為中醫(yī)，只有堅守中醫(yī)思維，將中醫(yī)理論與臨床實踐有機結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢，才能有效地提升中醫(yī)臨床療效和學術(shù)水平，真正振興中醫(yī)事業(yè)。下面就中醫(yī)臨床思維中最具代表性的整體恒動思維、辨證論治思維、中和思維的特色優(yōu)勢及其臨床應(yīng)用進行闡釋。

1 整體恒動思維

整體恒動觀是中醫(yī)學的基本世界觀，中醫(yī)在解釋人體的生理功能、病理變化、診治疾病和養(yǎng)生保健時，既重視人體自身的完整性，又重視人與自然、人與社會的相互聯(lián)系，講究天人相應(yīng)、五臟一體、形神合一。同時認為自然界的任何事物都在不停的運動變化，人體臟腑器官的生理功能活動處于連續(xù)不斷的運動中，疾病的病理狀態(tài)也是在不停的發(fā)展變化的。這種全面的、動態(tài)地認識和處理疾病的思維方法，稱為“整體恒動思維”[1]。

1.1 《傷寒雜病論》的思維模式是整體恒動思維的典范和表率

從《傷寒雜病論》中可看出，醫(yī)圣張仲景在認識疾病時，首先著眼于整體，即重視人體某一部分的病變對其他各部分的影響，從而判斷病理變化過程，把握病因，預(yù)測疾病的演變。如六經(jīng)病各經(jīng)之間既有聯(lián)系又有區(qū)別，并能相互轉(zhuǎn)化。六經(jīng)病的主證言病之常，是六經(jīng)病發(fā)病的客觀規(guī)律，具有代表性，在主證的前提下出現(xiàn)的兼證、變證和夾雜證言病之變。六經(jīng)脈證反映了機體正邪的盛衰強弱，疾病的輕重進退，并可據(jù)此制定治療大法，何時該使用汗法，何時該用吐、下，或和法，何者宜溫，何者宜清，何者宜補，何時當用針刺法，何時當灸之等，在治療上執(zhí)簡御繁，有原則可循，這是整體觀念指導(dǎo)臨床實踐的具體體現(xiàn)。仲景不僅強調(diào)人體自身的整體性，還十分重視人與自然的關(guān)系，認為人與自然相應(yīng)相參，天地之陰陽盛衰對人體不同病證的預(yù)后有著不可忽視的影響，明確指出了六經(jīng)病的欲解時：如太陽病欲解時，從巳至未上；陽明病欲解時，從申至戌上；少陽病欲解時，從寅至辰上等，這是根據(jù)天人相應(yīng)、五運六氣的理論，推測六經(jīng)病欲解的有利時間。人與自然是一個有機整體，自然界環(huán)境可以影響人體生理與病理的變化。人體一旦得病，也可以借助外界的氣候環(huán)境，激發(fā)機體自身的陰陽調(diào)節(jié)，有助于機體抗病祛邪?？梢?，《傷寒雜病論》始終貫穿著整體觀念，指導(dǎo)著疾病的診斷、治療、用藥以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

此外，《傷寒雜病論》所論述的六經(jīng)病證，始終是處于恒動變化過程中。六經(jīng)病的每一經(jīng)病都是動態(tài)變化的，動態(tài)變化的原因多是“若汗、若吐、若下”。例如，太陽病失治誤治，傷及津液，可入里化熱；若誤下?lián)p傷陽氣，邪氣傳入三陰經(jīng)，則可出現(xiàn)虛寒證。疾病的過程是邪正雙方在體內(nèi)不斷斗爭的過程，醫(yī)者在臨床上進行辨證的過程，即是恒動觀思想的具體體現(xiàn)。仲景的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，一個“隨”字生動地體現(xiàn)了動態(tài)的辨證論治思想。隨證治之并非所謂的“對癥療法”，對癥療法是姑息療法，是頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳；“隨證治之”是積極療法，醫(yī)者心目中并不以解除當前出現(xiàn)的癥狀為目的，而是對當前出現(xiàn)的脈證進行詳細診察分析，作通盤考慮，權(quán)衡其利害輕重，分清主次，辨別先后緩急，最后確定治療法則?？梢姡嗅t(yī)整體恒動思維是系統(tǒng)的、動態(tài)的具有前瞻性的思維。

1.2 整體恒動思維的臨床應(yīng)用價值和展望

整體恒動思維作為中醫(yī)認識人體和疾病的重要思想，有效地指導(dǎo)著臨床實踐。例如，鼓脹是中醫(yī)四大難治證之一，是肝脾腎三臟受損，氣、血、水瘀積腹內(nèi)，臨床以腹部脹大如鼓、皮色蒼黃、腹壁脈絡(luò)暴露為特征的疾病。病因可由黃疸、積聚遷延不愈所致，或因飲食不節(jié)、情志所傷、蟲毒感染而發(fā)病。本病的病機特點是本虛標實，虛實并見，故治療應(yīng)謹守病機，以攻補兼施為原則。實證為主者著重祛邪，合理選用行氣、化瘀、健脾利水之劑；若腹水嚴重，也可酌情暫行攻逐，同時輔以補虛；虛證為主則側(cè)重在扶正補虛，分別施以健脾溫腎、滋養(yǎng)肝腎等法，同時兼以祛邪?？傊?，扶正祛邪是本病的治療大法，扶正的重點在脾，不論在疾病的哪個階段，重視調(diào)理脾胃都是十分必要的原則，正如《金匱要略》所云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！逼⑦\健旺，化生有源，統(tǒng)攝有權(quán)，則肝有所藏，病有轉(zhuǎn)機，同時有利于防止疾病的傳變。現(xiàn)代醫(yī)學認為，肝硬化腹水患者，若不能康復(fù)，可進一步發(fā)展為脾功能亢進、食道胃底靜脈曲張、消化道大出血，甚至可演變?yōu)楦伟┑?。無論是中醫(yī)學的認識，還是西醫(yī)學的認識，都用事實充分證實了“見肝之病，知肝傳脾”的正確性，充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體恒動思維的特色和優(yōu)勢。

中醫(yī)學的整體恒動思維，突出了人體自身的整體性、社會性和自然性，尊重人類自身的主體能動性，堅持以人為本的醫(yī)療理念，與近幾十年才發(fā)展起來的現(xiàn)代醫(yī)學的“生物—心理—社會”醫(yī)學新模式殊途同歸，是引領(lǐng)未來醫(yī)學思維發(fā)展的主要方向。

2 辨證論治思維

辨證論治是中醫(yī)所獨有的臨床診療思維和方法。中醫(yī)看病，講究的是謹守病機、辨證論治。要認識疾病，首先要樹立辯證法的思想，這種思想是用運動的、全面的、變化的、矛盾的觀點來看待生命、健康和疾病的發(fā)生、發(fā)展變化的。《內(nèi)經(jīng)》的“治病求本，本于陰陽”就是一種辯證法的思想。張仲景繼承了《內(nèi)經(jīng)》的辯證法思想，以陰陽為綱，以六經(jīng)為核心，據(jù)經(jīng)而認證，據(jù)證而立法，據(jù)法而處方，創(chuàng)立了辨證論治體系，《傷寒雜病論》奠定了中醫(yī)學辨證論治的基礎(chǔ)，是辨證論治最好的教科書。

2.1 “觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”是辨證論治思維的具體體現(xiàn)

“觀其脈證”的過程是醫(yī)生通過四診或與患者的交流，搜集相關(guān)病癥信息，是一個信息積累的過程，它解決了是什么的問題；“知犯何逆”的過程是醫(yī)生通過分析“觀其脈證”所搜集到的信息，運用中醫(yī)理論和臨床實踐經(jīng)驗，進行綜合分析、判斷，推測出疾病發(fā)生的原因和機理，是一個推理過程，它解決了為什么的問題；“隨證治之”是醫(yī)生依據(jù)推理得出的結(jié)論，據(jù)證立法，依法選方，因方施治的具體治療過程。它解決了怎么辦的問題[2]。仲景的這句名言，精煉準確地體現(xiàn)了中醫(yī)完整而系統(tǒng)的辨證論治過程。

辨證論治思維，是指導(dǎo)中醫(yī)臨床診治疾病的基本原則，也是決定醫(yī)生診療水平和臨床療效的關(guān)鍵。仲景的六經(jīng)辨證揭示了中醫(yī)認識疾病的辨證思維方法，體現(xiàn)了中醫(yī)最為靈活的辨證論治思維。六經(jīng)辨證，不但要辨“證”，要明確六經(jīng)病的主證、兼證、變證和兼夾證，同時還要辨“病”、辨“脈”、辨“治”，“病脈證治”緊緊相連的關(guān)鍵是辨識病機，臨床上有什么樣的證候，必然會反映出相應(yīng)的病機，六經(jīng)辨證對病機的定位，是落實在臟腑(包括經(jīng)絡(luò)、氣血、津液)之上的，以臟腑定位之后，還要定性，即分清陰陽表里、寒熱虛實，進而將理法方藥、煎服禁忌、隨證加減等一一列出。傷寒治法，有常有變。仲景方的方規(guī)，非常嚴密，又十分靈活，理、法、方、藥，絲絲入扣，一線相貫，處處體現(xiàn)了知常達變、靈活辨治的辨證思維方法。六經(jīng)辨證充分顯示了中醫(yī)辨證論治思維所具有的原則性、靈活性、邏輯性、知常達變等特點和優(yōu)勢。

2.2 辨證論治思維的臨床應(yīng)用

要成為合格中醫(yī)、好中醫(yī)、名中醫(yī)，必須具備扎實的中醫(yī)理論功底、豐富的臨床實踐經(jīng)驗以及敏捷的辨證論治思維。以仲景書為法，探索經(jīng)方的辨治體系和用藥規(guī)律是學習的捷徑所在。臨證時，只有熟練掌握方證條文，才能辨別方證，進而據(jù)證用方治療。同時還要不斷學習和深入挖掘經(jīng)典高效古方方證，拓展經(jīng)方證治。例如：筆者臨床使用“真武湯”治療脾腎陽虛型“水腫病”，不論是腎病(腎炎)陽虛水泛引起的浮腫，還是心病(心力衰竭)陽虛水停引起的水腫，以及很多原因不明的水腫，只要病機是“脾腎陽虛，水濕內(nèi)停”者，皆可選用真武湯治療，都能取得很好的療效?！秱摗逢P(guān)于真武湯的條文有兩條，第82條：“太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地者，真武湯主之?！钡?16條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳、或小便利、或下利、或嘔者，真武湯主之?！惫收嫖錅€可以治療“眩暈”“耳鳴”“泄瀉”“心悸”等病，筆者曾以真武湯治愈多例眩暈(頸椎病)、耳鳴(梅尼埃病)、腹瀉(慢性結(jié)腸炎)等病證，其病機都是脾腎陽虛，水邪內(nèi)停。只要方證對應(yīng)，病機相應(yīng)，則效如桴鼓，屢試靈驗。諸如此類不同病癥，用同一個方治療的“異病同治”的方法，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治思維的特色和優(yōu)勢。

又如：太陽病是表證，治療以汗法為主，經(jīng)云：在表“其在皮者，汗而發(fā)之”“體若燔炭，汗出而散”。故表證當以汗解，汗法是治療表證的常法。然而，表證變化多端，若太陽表證未解而里熱已盛，則需使用發(fā)汗清里的大青龍湯、桂枝二越婢一湯、麻杏甘石湯等。還有解表化飲的小青龍湯，發(fā)汗生津的桂枝加葛根湯，解表利水的麻黃連翹赤小豆湯等，均可視為汗法的常中之變，這些治法既體現(xiàn)了原則性、邏輯性，又有靈活性，《傷寒雜病論》中這些內(nèi)容極為豐富。從某種意義上說，變法較之常法的運用更為廣泛，知常達變，充分顯示了中醫(yī)臨床辨證論治思維的特色和方法優(yōu)勢。

3 中和思維

中和思維，是融入儒家“貴中尚和”理念的中醫(yī)臨床思維?！爸小奔粗姓?、不偏不倚、無過無不及；“和”指和諧、協(xié)調(diào)的關(guān)系和狀態(tài)。“中和”是中醫(yī)理論的重要思想準則，陰陽五行學說所闡述的“陰陽和”“陰平陽秘”“五行生克制化”的生理機制，是“中和”思想的最佳體現(xiàn)[3]。陰陽五行的動態(tài)平衡即是中和，它是維持人體健康的基本條件。五行生克制化構(gòu)成一個大的和諧、平衡系統(tǒng)，共同維護人體的陰陽平衡、維護生命的健康狀態(tài)。“失中和”是人體發(fā)生疾病的基本病機，“調(diào)和致中”則是治療疾病的最終目的。正如《素問·生氣通天論》所云：“凡陰陽之要，陽密乃固。兩者不和，若春無秋，若冬無夏。因而和之，是謂圣度?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觯骸爸敳礻庩査诙{(diào)之，以平為期?！笨梢?，中和思維在中醫(yī)學中的應(yīng)用非常廣泛，其內(nèi)涵也十分豐富。

3.1 當代名家的“中和思維”探究

國醫(yī)大師孫光榮教授基于“中和思維”，大力倡行中和學術(shù)思想，繼承創(chuàng)新，有很多建樹和發(fā)揮。孫老認為：“中和是機體陰陽平衡穩(wěn)態(tài)的基本態(tài)勢，中和是中醫(yī)臨床遣方用藥診療所追求的最高佳境?！比绻f“陰陽平衡”是機體穩(wěn)態(tài)的哲學層面的概念，那么“中和”就是人體健康的精氣神穩(wěn)態(tài)的具體描述?！爸泻汀备茉谌梭w氣血層面和心理層面闡釋機體的生理、病理[4]。孫老常說：中醫(yī)之精髓在于“中”，中者，不偏不倚之意，調(diào)和偏頗之陰陽，使之恢復(fù)陰平陽秘，乃中醫(yī)治病之要。臨證治病，立法要準確，用藥要合理，無太過，也無不及，恰中病所，不偏不倚，不急不燥，不可強攻猛伐，要以“和”為貴。不能唯以克伐為用，應(yīng)以調(diào)節(jié)臟腑功能、調(diào)動機體內(nèi)在因素為務(wù)，絕不能因用藥再傷正氣，造成機體功能新的紊亂。倘若用藥孟浪，勢必傷正氣，而使用平和之藥，既能驅(qū)邪又不傷或少傷正氣。故處方看似平淡，卻能治愈疑難病癥，常有“四兩撥千斤”之功效。孫老根據(jù)臨證實際化裁經(jīng)方，針對“失中失和”組方用藥，既守古人法度，又有創(chuàng)新精神，他創(chuàng)立的“孫光榮十大化裁經(jīng)驗方”，廣泛應(yīng)用于臨床并取得佳效，具有很好的示范性。國醫(yī)大師一輩子的鉆研精神、奉獻精神，更是為后學樹立了榜樣。

3.2 中和思維的特色和優(yōu)勢

筆者有幸成為孫光榮教授的弟子，跟隨孫老學習、聆聽教導(dǎo)和臨床伺診，體會老師“調(diào)氣血、平升降、衡出入、達中和”的臨證思辨特點，對臨床指導(dǎo)意義重大，尤其是對疑難雜癥的診治有獨到之處。臨床具體應(yīng)用時，以陰陽為總綱、以氣血為基礎(chǔ)、以神形為主線，把握對立統(tǒng)一的“失中失和”的基本元素進行辨證。以“調(diào)平燮和”為目的，根據(jù)扶正祛邪、補偏救弊的總則，用藥配伍注重陰陽結(jié)合、動靜結(jié)合、升降相應(yīng)、寒熱并用，以期在保證用藥安全的前提下，達到藥到病除的目的。孫老的經(jīng)驗方組方原則：遵經(jīng)方之旨，不泥經(jīng)方用藥；充分發(fā)揮藥物相須、相使、相畏、相殺的功能，用三種藥物聯(lián)合使用的“三聯(lián)藥組”進行組方。例如，孫老的十大經(jīng)驗方之一“扶正祛邪中和湯”。是調(diào)暢和中、補益糾偏的代表方。方中第一聯(lián)藥組(生曬參、生北芪、紫丹參)具有益氣活血之功，為君藥組；第二聯(lián)藥組(北柴胡、川郁金、制香附)具有疏肝解郁之效，為臣藥組；第三聯(lián)藥組(法半夏、廣陳皮、淡黃芩)具有清熱化痰之功，為佐藥組；第四聯(lián)藥組(大紅棗、生姜片、生甘草)具有補益、引導(dǎo)、糾偏、調(diào)和諸藥的作用，為使藥組。四組藥物共奏益氣活血，疏肝解郁，理氣清郁熱之功。臨床用于治療亞健康狀態(tài)、胃腸功能紊亂、腫瘤術(shù)后、放化療后諸癥以及一些疑難雜癥，均有較好的療效，可有效地改善患者各種癥狀，促進臟腑功能的恢復(fù)。

可見，中醫(yī)治病的最高層次是調(diào)和陰陽，達到中和之目的。中和思維強調(diào)人體自身穩(wěn)態(tài)平衡，及其與自然、社會的和諧，在治則、治法、組方法度、用藥方法、治療目標等方面突出“以和為治”“調(diào)致和中”，具有鮮明的特色和方法優(yōu)勢。

4 結(jié)語

中醫(yī)思維所體現(xiàn)的整體、恒動、和諧、人性化、個性化、回歸自然、回歸本源，更符合人類生命的本質(zhì)規(guī)律[5]。中醫(yī)臨床思維的形成直接影響著一名中醫(yī)人的素質(zhì)和涵養(yǎng)，是決定其技術(shù)水平的重要因素之一。中醫(yī)思維觀蘊藏于中醫(yī)經(jīng)典著作之中，熟讀經(jīng)典，才能有扎實的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，有助于培養(yǎng)和樹立中醫(yī)思維。所以，通過“讀經(jīng)典、做臨床、跟名師”，堅守中醫(yī)思維，發(fā)揮中醫(yī)臨床思維的特色和優(yōu)勢，才能不斷提高中醫(yī)臨床療效和學術(shù)水平，這對于振興中醫(yī)藥事業(yè)，保持中醫(yī)藥事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展具有深遠的意義。

[1] 郭延東.中醫(yī)思維及其發(fā)展趨勢探討[J].江蘇中醫(yī)藥,2009，41(9)：6-8.

[2] 周琳琳,賈春華,劉奮榮.一種基于認知心理邏輯的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”研究方案[J].世界科學技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化,2011,13(5)：904-909.

[3] 郭新宇,孟慶剛.中和思維對中醫(yī)生命觀形成的影響[J].中華中醫(yī)藥學刊，2012，30(4)：704-706.

[4] 楊建宇,李彥芝,孫文正,等.孫光榮教授學術(shù)思想初探[J].光明中醫(yī)，2009，24(12)：2239-2240.

[5] 陳滌平.用中醫(yī)思維培養(yǎng)“鐵桿"杏林學子[J].江蘇中醫(yī)藥，2008，40(11)：9-11.

(本文編輯： 禹佳)

510282 廣州，南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院

梁東輝(1962- )，女，本科，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治心腦血管病。E-mail:927963885@qq.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.02.017

2016-04-18)