李笑雨， 趙崎慧， 王 磊

(河北省承德市中醫(yī)院骨傷科， 河北 承德 067000)

治療膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病的外科治療進(jìn)展

李笑雨， 趙崎慧， 王 磊

(河北省承德市中醫(yī)院骨傷科， 河北 承德067000)

膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)?。?骨性關(guān)節(jié)炎； 截骨術(shù)； 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是膝關(guān)節(jié)常見(jiàn)的以關(guān)節(jié)軟骨退行性變?yōu)橹饕±硖卣鞯耐诵行约膊?，又稱為退行性骨關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎等等，統(tǒng)稱為“骨性關(guān)節(jié)炎”。膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病(knee osteoarthritis，KOA)是骨關(guān)節(jié)炎的典型病變，病因尚不明確[1]，其主要特征是膝關(guān)節(jié)組織發(fā)生的進(jìn)行性蛻變、剝脫、關(guān)節(jié)腔隙變狹窄、關(guān)節(jié)軟骨逐漸喪失、關(guān)節(jié)軟骨邊緣骨質(zhì)增生形成骨贅和軟骨下骨組織硬化[2,3]?；加写瞬〉幕颊叨酁槔夏耆?，會(huì)發(fā)生反復(fù)的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限乃至于行走困難，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。隨著我國(guó)步入了老齡化社會(huì)，KOA患者也日益增多，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)50歲以上的人群中KOA發(fā)病率達(dá)到9.56%，60歲以上人群的發(fā)病率高達(dá)78.5%[4]。目前我國(guó)患有骨關(guān)節(jié)炎的患者已經(jīng)超過(guò)了1.5億，如此龐大的患者數(shù)量成為了我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療資源的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[5]。KOA的治療主要有非手術(shù)療法和手術(shù)療法，其治療目的主要是減輕或消除膝部疼痛，延緩膝關(guān)節(jié)軟骨的退化，改善其功能，防止關(guān)節(jié)破壞的進(jìn)一步加重，防止或矯正膝關(guān)節(jié)畸形，改善患者的生活質(zhì)量。對(duì)于非手術(shù)療法效果不佳的患者，多采取手術(shù)的方法以達(dá)到治療的目的。本文將幾種常見(jiàn)的治療KOA的手術(shù)方法及其優(yōu)缺點(diǎn)綜述如下。

1 治療膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病的主要手術(shù)方式

1.1脛骨近端截骨術(shù):脛骨截骨術(shù)(HTO)適用于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)間隙較為正常，同時(shí)具有關(guān)節(jié)疼痛和功能受限的病例。HTO適合年輕人，不適合65歲以上的老人，一般年輕人的關(guān)節(jié)軟骨只有輕度磨損和脛骨塌陷，超過(guò)65歲以上的老人多考慮關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.1.1脛骨近端截骨術(shù)的手術(shù)方式和存在的問(wèn)題:對(duì)患者進(jìn)行脛骨截骨術(shù)時(shí)，應(yīng)先為患者擺好手術(shù)體位(一般為仰臥位)，在患肢的脛骨近端內(nèi)側(cè)或者沿著脛骨結(jié)節(jié)外緣弧向外側(cè)至腓骨小頭內(nèi)側(cè)切開深筋膜做一個(gè)弧形縱切口，依次切開皮膚和皮下組織，充分暴露脛骨內(nèi)側(cè)的手術(shù)部位，剝離骨膜，確定脛骨平臺(tái)平面，準(zhǔn)確的找到截骨線，保護(hù)好周圍的組織和神經(jīng)后方可用手術(shù)器械截除部分脛骨，取出楔形骨塊，楔形截骨上方的截骨線應(yīng)位于脛骨關(guān)節(jié)軟骨下方2cm左右并與關(guān)節(jié)面平行，上下方的截骨線都應(yīng)該選擇脛骨結(jié)節(jié)的近側(cè)端，修剪好斷端骨質(zhì)，后可采用釘板系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)固定或應(yīng)用外固定架技術(shù)，術(shù)后根據(jù)X線顯示脛骨恢復(fù)情況拆除固定系統(tǒng)[6]。

1.1.2雖然脛骨截骨術(shù)是一項(xiàng)比較成熟的技術(shù)，近年來(lái)經(jīng)研究已經(jīng)證實(shí)，通過(guò)各種方式的脛骨截骨可以達(dá)到矯正膝關(guān)節(jié)畸形，改變患肢負(fù)重的力線，使負(fù)重轉(zhuǎn)移到未受損的間室，從而減輕骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀，延緩膝關(guān)節(jié)退變進(jìn)程的作用[7,8]。但是其存在的問(wèn)題也是顯而易見(jiàn)的：脛骨截骨術(shù)要求股脛關(guān)節(jié)的內(nèi)翻角度不應(yīng)該超過(guò)5度，如果內(nèi)翻角度過(guò)大，楔形切除的骨塊過(guò)大是不恰當(dāng)?shù)?，術(shù)前膝關(guān)節(jié)還需要能屈曲90度，且攣縮屈曲畸形不能超過(guò)10度，對(duì)于具有脛骨平臺(tái)骨質(zhì)塌陷的患者，塌陷程度最好不要超過(guò)0.5cm，否則將不適合做此類手術(shù)。不可避免的，HTO的并發(fā)癥較多，截骨平面過(guò)高有截骨近端骨壞死的危險(xiǎn)，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者還可造成干骺端的骨量丟失等[9]。術(shù)后早期的并發(fā)癥包括形成深靜脈血栓、感染、矯形不足、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、腓神經(jīng)的損傷、骨筋膜室綜合癥、膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直等；晚期的并發(fā)癥主要是延期愈合或者是不愈合，畸形復(fù)發(fā)和內(nèi)固定物失效等。由于以上原因，如何減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥一直都是臨床骨科醫(yī)師們的研究?jī)?nèi)容，基本都是在脛骨截骨術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，如楔形截骨，引進(jìn)關(guān)節(jié)鏡和內(nèi)固定術(shù)等等，取得了一定的效果。

1.2全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA):TKA是治療KOA的最終極手段，對(duì)于患者年齡偏大(>60歲)、非手術(shù)療法效果不佳，重度的膝關(guān)節(jié)畸形、嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能喪失的患者可進(jìn)行此類手術(shù)來(lái)緩解癥狀，改善膝關(guān)節(jié)的功能，改善生活質(zhì)量。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體的使用壽命有限，并與患者活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，通常適用于年齡較大，活動(dòng)較少的患者。但是，此類手術(shù)的創(chuàng)傷性較大，對(duì)于老年重度的KOA患者來(lái)說(shuō)，需要慎重考慮并嚴(yán)格的掌握本病的適應(yīng)癥和禁忌癥，術(shù)后及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并且嚴(yán)格圍手術(shù)期的管理避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

1.2.1全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)的手術(shù)方式和存在的問(wèn)題:TKA需要在全麻的環(huán)境下輔以止血帶來(lái)完成，一般采用的入路是髕旁內(nèi)側(cè)，打開后顯露關(guān)節(jié)腔，去除骨贅，采用髓內(nèi)或髓外定位，按照器械的要求進(jìn)行截骨并安裝人工關(guān)節(jié)假體，對(duì)髕骨進(jìn)行修整后縫合關(guān)節(jié)囊，然后再逐層關(guān)閉皮膚切口[11]。

1.2.2全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療終末期骨性關(guān)節(jié)炎最有效、最成功的手術(shù)之一。技術(shù)成熟，療效好，假體生存率較高[11]。但是，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后通常使用假體，骨水泥可以粘連所有的假體，粘接脛骨和股骨的假體也可以由間隔6～9min準(zhǔn)備的兩批骨水泥來(lái)完成，粘接髕骨可以與股骨或者脛骨粘接一起完成，應(yīng)該在骨水泥形成團(tuán)早期使用以保證骨水泥的充分嵌入，因此此類手術(shù)需要一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)且效率很高的手術(shù)小組。但是，該手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，而且存在感染、假體松動(dòng)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、假體周圍骨折、假體磨損翻修等問(wèn)題[12]。且該手術(shù)的費(fèi)用較高，許多患者家庭因?yàn)榻?jīng)濟(jì)問(wèn)題不能接受此手術(shù)。

做為最終手段，很多患者的家庭都不能接受TKA的并發(fā)癥和高額的醫(yī)療費(fèi)用。因此，手術(shù)效果好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、費(fèi)用低的手術(shù)方式是臨床治療KOA的迫切需要。

1.3腓骨截骨術(shù):根據(jù)張英澤教授的不均勻沉降理論[13]，腓骨發(fā)生骨質(zhì)疏松較晚或者不發(fā)生，外側(cè)腓骨的支撐作用造成了膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)平臺(tái)的相對(duì)塌陷，引起負(fù)重力線的內(nèi)移，形成膝內(nèi)翻畸形。腓骨截骨術(shù)后可以重新平衡脛骨平臺(tái)兩側(cè)的壓力，緩解膝關(guān)節(jié)外側(cè)的軟組織張力，可以緩解甚至消除膝關(guān)節(jié)疼痛的癥狀，延緩膝關(guān)節(jié)退變的過(guò)程，從而阻止膝關(guān)節(jié)的進(jìn)一步損害[13～15]。腓骨截骨術(shù)可以有效的改善關(guān)節(jié)力線的平衡，從而緩解膝關(guān)節(jié)疼痛的癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，研究顯示對(duì)于下肢力線異?；蛘呋加休p度的膝關(guān)節(jié)畸形的KOA患者，截骨術(shù)可能為最好的選擇[16]。

1.3.1腓骨截骨術(shù)的手術(shù)方式:置患者于仰臥位，大腿根部常規(guī)使用止血帶。經(jīng)過(guò)局部浸潤(rùn)麻醉后，確定腓骨頭的位置，取腓骨頭下方6～10cm處為截骨位置，在偏向腓骨后方做一個(gè)長(zhǎng)約2～3cm的切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，經(jīng)過(guò)腓骨長(zhǎng)短肌與比目魚肌間隙進(jìn)入，鈍性分離暴露腓骨，進(jìn)行骨膜剝離后截除長(zhǎng)約2cm的腓骨段和骨膜，再用骨蠟封閉斷端，操作時(shí)避免粗暴牽拉損傷腓淺神經(jīng)，逐層縫合皮膚并加壓包扎，手術(shù)后可立即下床活動(dòng)[17]。

1.3.2該手術(shù)住院時(shí)間短，并發(fā)癥少，手術(shù)簡(jiǎn)單，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，適用于不能耐受TKA的患者，或經(jīng)濟(jì)、心理等因素不愿意行TKA的患者。采用此種手術(shù)方式可以明顯緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，提高生活質(zhì)量，對(duì)部分患者而言可以推遲TKA的時(shí)間。腓骨截骨術(shù)是一種新發(fā)現(xiàn)的手術(shù)方式，術(shù)后并發(fā)癥還需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究，現(xiàn)有的并發(fā)癥主要有腓神經(jīng)的損傷，通過(guò)正確的選取腓骨截骨的區(qū)段，可以有效地避免腓神經(jīng)損傷高危區(qū)[7,8]即距離腓骨頭7～15cm的區(qū)域進(jìn)行截骨可以有效的避免腓神經(jīng)的損傷，但在術(shù)中仍需要密切觀察患者下肢活動(dòng)情況，并要求患者早期下床活動(dòng)。腓骨截骨術(shù)做為一種新開展的手術(shù)，仍需進(jìn)行進(jìn)一步的改良和推廣。

2 三種手術(shù)方式與KOA

對(duì)于輕度的KOA患者脛骨截骨術(shù)顯然是一個(gè)很好的選擇。廣泛的臨床研究及實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)該手術(shù)是有效的。HTO是通過(guò)恢復(fù)正常下肢力線達(dá)到治療KOA的效果，脛骨截骨術(shù)除了不可避免諸多并發(fā)癥的同時(shí)，其固定方法還具有很大的缺點(diǎn)[18]：①石膏固定時(shí)間長(zhǎng)(≥6周)，易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。②若使用外固定架固定，易導(dǎo)致針道感染。③若采用鋼板螺釘、釘板固定，則手術(shù)暴露的范圍大，損傷大，操作較復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)率高，內(nèi)固定費(fèi)用高，需二次手術(shù)取內(nèi)固定，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大。

雖然TKA手術(shù)是晚期嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病的有效方法，也有文獻(xiàn)顯示[7]，TKA假體的生存率10年達(dá)到95%以上，15年達(dá)到80%以上，但是術(shù)后感染、深靜脈血栓、骨溶解和假體松動(dòng)變形等并發(fā)癥問(wèn)題仍沒(méi)有得到很好的解決，假體的磨損翻修更會(huì)為患者造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

由于腓骨是非主要骨，具有有廣泛的腓骨移植臨床案例，主要用于修復(fù)頷面部等其他部位的骨缺損，因此腓骨截骨對(duì)于患者是相對(duì)安全的[19,20]。對(duì)于KOA只波及到膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)痛的患者，腓骨截骨術(shù)是最佳的選擇[14]，創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、出血少、無(wú)需二次手術(shù)、費(fèi)用低廉。同HTO一樣，腓骨截骨術(shù)可以有效的改善膝關(guān)節(jié)力線，平衡關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)的負(fù)荷，消除或者減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，延緩KOA的發(fā)展[12]。此類手術(shù)可在貧困和欠發(fā)達(dá)地區(qū)普遍推廣和應(yīng)用。但是此種手術(shù)方式較新，仍需要大量的臨床樣本來(lái)確定長(zhǎng)期療效和并發(fā)癥。

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1006-6233(2017)09-1570-03

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.09.052

河北省承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目，(編號(hào)：20151069)

王 磊， 王 泓， 張東瑛