王利民， 張艷利， 于海俠， 馮曉靜， 程瑞年

(河北省承德市中心醫(yī)院, 河北 承德 067000)

開辦急診急救能力專題培訓(xùn)班對規(guī)范化培訓(xùn)委托培養(yǎng)類學(xué)員意義的探索與實踐

王利民， 張艷利， 于海俠， 馮曉靜， 程瑞年

(河北省承德市中心醫(yī)院, 河北 承德067000)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)； 委托培養(yǎng)； 急診急救； 培訓(xùn)班

1 急診?？瓢l(fā)展和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)委托培養(yǎng)類學(xué)員工作現(xiàn)狀

急診醫(yī)學(xué)是一門新興的、跨專業(yè)的獨立邊緣學(xué)科，20世紀(jì)80年代，我國建立正式的急診醫(yī)療服務(wù)體系，急診科成為獨立的學(xué)科，我國急診急救醫(yī)學(xué)才走上了正規(guī)化發(fā)展之路。礦難、地震等天災(zāi)人禍，SARS的突然爆發(fā)以及禽流感的爆發(fā)流行，政府和社會才對急診醫(yī)學(xué)體系給予更多的關(guān)注[1]。但是，在國內(nèi)，中小型醫(yī)院基本上沒有獨立的急診科，所謂的急診科是由內(nèi)、外科醫(yī)務(wù)人員輪轉(zhuǎn)工作，主要原因是大學(xué)里對急診專業(yè)人才培養(yǎng)的缺乏[2]，著手培養(yǎng)符合社會需求的急診急救專業(yè)人才已是當(dāng)務(wù)之急。然而，我國現(xiàn)行醫(yī)學(xué)本科教育體系無急救醫(yī)學(xué)課程設(shè)置，接受急診急救醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的碩士、博士研究生比例低，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的主要形式從2013年才走上了制度化發(fā)展之路，從制度的正式建立到體系的完善尚需要較長時間。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)委托培養(yǎng)學(xué)員在臨床工作中因涉及執(zhí)業(yè)資質(zhì)法律界定、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)患關(guān)系等問題[3]，且急診科工作因時間性強、可控性小、病譜廣泛、多科交叉、高風(fēng)險、高責(zé)任、高強度等特點，加之急診科教學(xué)體系的不完善，造成了委托培養(yǎng)學(xué)員在實際工作中實踐不足、各級醫(yī)院特別是基層醫(yī)院急診科醫(yī)師隊伍人員數(shù)量不足、專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理，甚至在基層醫(yī)院出現(xiàn)急診急救人才的真空地帶的情況[4]，在客觀上影響了急診患者的救治質(zhì)量和安全，因此，探索和實踐滿足基層醫(yī)院需求的急診急救能力培訓(xùn)模式具有重要的意義。

2 承德市中心醫(yī)院開展規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師委托培養(yǎng)學(xué)員急診急救能力專題培訓(xùn)班背景

承德市中心醫(yī)院急診科創(chuàng)立于1952年，目前是承德市紅十字急救救援中心、承德市法醫(yī)門診、交通傷救治中心、國際緊急救援中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，屬于河北省臨床重點?？?，2011年取得河北省急診?？谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地資質(zhì)。急診科依靠先進(jìn)的設(shè)施設(shè)備、雄厚的學(xué)術(shù)和技術(shù)實力、科學(xué)化的管理體系，組成急診ICU、急診留觀及院前急救的整體結(jié)構(gòu)。自2015年起，針對規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師委托培養(yǎng)學(xué)員，開辦急診急救能力專題培訓(xùn)班，收到了很好的效益。這一舉彌補了本科醫(yī)學(xué)教育急救醫(yī)學(xué)課程設(shè)置的缺失，提高了委托培養(yǎng)學(xué)員的急診急救能力，為社會特別是基層醫(yī)院培養(yǎng)了更多的急診急救人才。

3 培訓(xùn)管理體系建設(shè)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系建設(shè)要求以制度為基地，以質(zhì)量為核心，以學(xué)員為主體，以師資為關(guān)鍵，在培訓(xùn)過程，強調(diào)規(guī)范，注重基本功，以達(dá)到培訓(xùn)結(jié)果的同質(zhì)化。

3.1明確培訓(xùn)對象:作為河北省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，自2015年，凡屬于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)委托培養(yǎng)類別的學(xué)員，不分報考專業(yè)，且為保證培訓(xùn)質(zhì)量，在不影響整體輪轉(zhuǎn)計劃和質(zhì)量的前提下，延長在急診科學(xué)習(xí)輪轉(zhuǎn)時間[5]。

3.2構(gòu)建合理的管理體系:科學(xué)的管理就是指管理與執(zhí)行分開，管理者與操作對象是合作關(guān)系，使工作效果實現(xiàn)最大化[6]。針對急診急救能力專題培訓(xùn)班，急診科成立了二級管理體系，設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)小組。組長、副組長分別由科室主任、副主任擔(dān)任，成員組成為各醫(yī)療組隊組長，共同組織實施培訓(xùn)的管理工作。其主要職責(zé)包括：建立健全規(guī)章制度，制定培訓(xùn)方案，審查培訓(xùn)計劃，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、監(jiān)督各個醫(yī)療分組合理規(guī)范化進(jìn)行培訓(xùn)工作的開展。

3.3轉(zhuǎn)變常規(guī)的培訓(xùn)理念:由于急診科特有的工作特點，醫(yī)師崗位經(jīng)常調(diào)整，從而造成了師資流失，醫(yī)師培訓(xùn)效果受到了極大的影響。住培委托培養(yǎng)類醫(yī)師自學(xué)能力和主觀能動性比較強，急診科利用這一特點，改變了以往傳統(tǒng)的從上而下灌輸式的培訓(xùn)理念，而是采用了點播式、啟發(fā)式的培訓(xùn)方法。既克服了傳統(tǒng)教學(xué)方法中由于教師與學(xué)生雙方等級、能力差距而難以實現(xiàn)順暢互動的缺點，而且使以單純救治型、政策型科室為特點的急診科轉(zhuǎn)變?yōu)榻虒W(xué)型、學(xué)術(shù)型、品牌型的科室，實現(xiàn)了急診科由制度化管理、經(jīng)驗管理到文化管理的提升[7]。

3.4明確4個中心點的培訓(xùn)目標(biāo):從事急診科的醫(yī)師，在專業(yè)上不僅要求全面發(fā)展，同時又要求具有自己的專業(yè)特長，從而，確定了“4個中心點”的培訓(xùn)目標(biāo)：以提高溝通協(xié)調(diào)能力為中心、以提高自我約束管理能力為中心、以提高授課帶教能力為中心、以提高識別處理各種急危重癥能力為中心。

3.5明確4個中心點培訓(xùn)方法:專業(yè)的教學(xué)培訓(xùn)要求將教育學(xué)原理和教學(xué)內(nèi)容知識相結(jié)合(PCK)，根據(jù)住院病房、門診、急診的不同特點要求采取不同的培訓(xùn)教學(xué)方法[8]。因此，急診科在探索與實踐中，明確了“4個中心點”的培訓(xùn)方法：以促進(jìn)自學(xué)為中心、以床旁教學(xué)為中心、以問題導(dǎo)向為中心、以小組討論為中心的教學(xué)方法。

3.6探索和實踐“12345”的培訓(xùn)模式

3.6.11對1導(dǎo)師制:導(dǎo)師制鼓勵學(xué)生反思如何讓自己的工作有助于自身職業(yè)發(fā)展，從而完成專業(yè)價值觀和實踐技能得以傳承,推動專業(yè)領(lǐng)域進(jìn)展，重尋醫(yī)學(xué)職業(yè)以患者為中心的根基。急診科借鑒北京協(xié)和醫(yī)院傳統(tǒng)的導(dǎo)師制，每一名委托培養(yǎng)學(xué)員指定由一名主治醫(yī)師以上職稱人員帶教。通過定期召開住院醫(yī)師座談會和不記名問卷調(diào)查的方式，由委托培養(yǎng)學(xué)員對帶教醫(yī)師進(jìn)行打分評價，提出相關(guān)意見和建議，嚴(yán)格執(zhí)行帶教醫(yī)師遴選制，保證帶教質(zhì)量[9]。

3.6.2辦好2個班:實習(xí)醫(yī)師急診科培訓(xùn)的重點是基本功的培訓(xùn)，同時強調(diào)全面發(fā)展，急診科要求急診醫(yī)師多專業(yè)化、醫(yī)療一體化及團隊醫(yī)學(xué)，既要有自己的專業(yè)特長，又要全面發(fā)展。①基礎(chǔ)強化班:基礎(chǔ)強化班培訓(xùn)的核心內(nèi)容是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，根據(jù)《河北省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容和要求》，急診科編寫了《急診急救診療基礎(chǔ)培訓(xùn)指南》等教材。并且根據(jù)教材制定具體的年度課程表，根據(jù)課程表對住院醫(yī)師進(jìn)行體格檢查、心肺復(fù)蘇、外傷患者相關(guān)處理、書寫病歷、各種急危重癥的搶救流程等常見急診急救知識和技能的授課，并利用標(biāo)準(zhǔn)病人、角色扮演及模擬教具等方法進(jìn)行情影模式下的培訓(xùn)考核，發(fā)揮各種教學(xué)方法的優(yōu)點。使住院醫(yī)師通過聽講、演練、實踐等各種途徑，對書本知識和臨床技能有了更加深入的了解和掌握。②專業(yè)提高班:急診科要求醫(yī)師既要有自己的專業(yè)特長，又需要全面發(fā)展。所以急診科在自己科室?guī)Ы汤蠋熓谡n同時，邀請本院其他?？频馁Y深醫(yī)師為實習(xí)醫(yī)師講解?？浦R、培訓(xùn)?？萍寄?、解讀?？菩轮改?。使實習(xí)醫(yī)師了解和掌握各個科室相關(guān)的基礎(chǔ)及急救知識，開拓了眼界，并促進(jìn)了急診科與臨床科室的交流溝通，提高了急診科與臨床科室合作診療效率。

3.6.3三階梯教學(xué)查房:由于急診ICU患者病情危重、多器官病變、周轉(zhuǎn)期限長，為臨床教學(xué)查房提供了有利條件。培訓(xùn)管理辦公室主任通過評估，選擇合適的急診ICU患者作為教學(xué)查房病例，要求實習(xí)醫(yī)師提前2d詳細(xì)了解患者病情、并查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，于每周二、周五由科室主任主持教學(xué)查房。查房時，由一名學(xué)員匯報病歷，同時提出具體問題，帶教醫(yī)師做補充并解答問題，科室主任對學(xué)員和帶教醫(yī)師的匯報進(jìn)行點評和知識拓展，并就患者的綜合診治進(jìn)行全面指導(dǎo)。通過學(xué)員自學(xué)、帶教醫(yī)師指導(dǎo)、科室主任點評的三階梯教學(xué)查房，使學(xué)員能夠真正把課本上學(xué)到的理論知識與臨床實踐相結(jié)合，提高了學(xué)員對疾病的了解和認(rèn)識程度，從而培養(yǎng)了真正具有實踐能力的急診醫(yī)生。

3.6.4四位一體腳本培訓(xùn)法:急診科采用自主的設(shè)計教學(xué)活動方式，鼓勵學(xué)員積極主動參與分析病例，學(xué)員與老師之間互動，從而能夠培養(yǎng)學(xué)員自學(xué)能力及其他各方面的綜合能力，是在臨床教學(xué)培訓(xùn)中常用且有效的方法。培訓(xùn)管理辦公室會在每季度分別給4個治療組分配一個“教學(xué)腳本”，如胸痛、內(nèi)環(huán)境紊亂、急性心力衰竭等。學(xué)員根據(jù)所分配的腳本確定書寫教案、課時。治療組在下夜班交班后的時間，組織全科住院醫(yī)師講課，講課時間為30～60min，講課方法多樣化，可以板書、PPT演示、或者口頭講授，也可以多種方式相結(jié)合的方式。學(xué)員在學(xué)習(xí)相關(guān)題目的同時，查閱文獻(xiàn)資料，一個季度后，由管理辦公室組織集體答辯。這樣可以保證每個腳本4d一個小周期、1個季度一個大周期，學(xué)員在消化鞏固舊知識的同時，學(xué)習(xí)新知識，保證學(xué)習(xí)的連貫性和系統(tǒng)性，通過“學(xué)、說、聽、寫”四位一體的序貫性腳本培訓(xùn)法，使學(xué)員對如何處理一個常見臨床問題有了更加深入的掌握[10]。

3.6.5打造五個一工程:演講教學(xué)因其具有介紹知識、拓展視角、提高表達(dá)能力、引發(fā)思考等優(yōu)點，是培訓(xùn)教學(xué)中常用的方法。急診科在每天早交班前，由白班組的學(xué)員搜集整理資料，可以是診療新進(jìn)展、典型病例分析、1個重要體征、1個典型心電圖、或者是1個新藥的臨床應(yīng)用，在早交班時進(jìn)行5min的脫稿式“晨讀”，科室主任、副主任對晨讀內(nèi)容進(jìn)行點評和知識拓展。通過這種短而精的演講式培訓(xùn)，改善了早交班的氛圍，充實了傳統(tǒng)式早交班的內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)員搜索文獻(xiàn)能力及表達(dá)能力，而且使其他學(xué)員及本科醫(yī)師增長了知識。

4 培訓(xùn)效果評價

通過開辦急診急救能力專題培訓(xùn)班，培養(yǎng)學(xué)員急診臨床思維與臨床實踐操作技能，彌補了本科醫(yī)學(xué)教育急救醫(yī)學(xué)課程設(shè)置的缺失；提高了委托培養(yǎng)類學(xué)員的急診急救能力和應(yīng)對突發(fā)事件的應(yīng)急處置能力；提高了學(xué)員識別處理各種急危重癥能力；提高了學(xué)員對疾病的了解和認(rèn)識程度，從而培養(yǎng)了真正具有實踐能力的急診醫(yī)生，為社會特別是基層醫(yī)院培養(yǎng)了更多的急診急救人才。同時進(jìn)一步加強基層機構(gòu)急救人才的培養(yǎng)和急救隊伍的建設(shè)，能更好地滿足基層醫(yī)療工作的需要。

5 討論及展望

我國的急診急救醫(yī)學(xué)起步較晚，1984年，原衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于發(fā)布醫(yī)院急診科(室)建設(shè)方案(試行)的通知》，1987年，中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會成立，并于1997年形成了包括心肺復(fù)蘇、院前急救、創(chuàng)傷、繼續(xù)教育等8個專業(yè)學(xué)組體系。同時，我國現(xiàn)行醫(yī)學(xué)本科教育體系急診急救專業(yè)設(shè)置缺失，接受急診急救專業(yè)各級別研究生教育比例不足，且作為畢業(yè)后主要教育方式的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)自2013年12月國家衛(wèi)生計生委等七部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》才走上了制度化發(fā)展之路。加之委托培養(yǎng)類學(xué)員在培訓(xùn)中涉及執(zhí)業(yè)資質(zhì)法律規(guī)范、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)患關(guān)系等問題，造成了培訓(xùn)質(zhì)量偏低、急診急救隊伍人員數(shù)量不足和結(jié)構(gòu)不合格等諸多問題，從面影響了急診急救患者的診療質(zhì)量和安全。因此，探索和實踐符合急診急救?？铺攸c的委托培養(yǎng)類學(xué)員培訓(xùn)模式具有重要意義。承德市中心醫(yī)院急診科通過開辦委托培養(yǎng)學(xué)員急診急救能力專題培訓(xùn)班，在建立培訓(xùn)管理二級組織、健全工作制度、轉(zhuǎn)變培訓(xùn)理念、創(chuàng)新培訓(xùn)方式、培育急診急救文化等方面做了一些有益的探索和實踐，順應(yīng)了醫(yī)療市場的需求，彌補了本科教育急診急救調(diào)和設(shè)置的缺失，為社會特別是基層醫(yī)院培養(yǎng)了合格的急診急救人才，同時，提高了急診科的品牌建設(shè)影響力，把管理能力和人力資源轉(zhuǎn)化成了經(jīng)濟效益和社會效益。

急診醫(yī)學(xué)教育是一個系統(tǒng)工程，絕非一朝一夕能夠完成。急診醫(yī)學(xué)的多學(xué)科特點，涵蓋了臨床多學(xué)科的基礎(chǔ)理論和臨床基本技能，并且有別于其他臨床專業(yè)，要求有整體化的獨立急診思維模式，如何實現(xiàn)從“專科急診”到“急診醫(yī)學(xué)專業(yè)”任重而道遠(yuǎn)。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，究竟什么樣的培訓(xùn)模式更適合急診人才的培養(yǎng)仍然是個值得探討的話題。雖然我們在針對委托培養(yǎng)類學(xué)員大膽改變以往傳統(tǒng)的培訓(xùn)方式，有針對性有目標(biāo)的培養(yǎng)了學(xué)員的專業(yè)技能，取得了一定的成績，但在教學(xué)方式上的探索仍有待進(jìn)一步深入。

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1006-6233(2017)09-1562-04

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.09.047

河北省科技成果推廣項目，(編號：20160308)

程瑞年