黃筠涵 韓旭

·醫(yī)案析評(píng)·

斂汗湯辨治盜汗驗(yàn)案2則

黃筠涵 韓旭

汗證是臨床雜病中較為常見(jiàn)的病癥,一般認(rèn)為自汗多屬氣虛、陽(yáng)虛,盜汗多屬陰虛內(nèi)熱。治法上根據(jù)證候的不同,治以補(bǔ)氣血、養(yǎng)陰斂汗、調(diào)和陰陽(yáng)等。但臨證亦有不循常道者。本文舉盜汗驗(yàn)案二則,一則陰虛盜汗,二則氣虛盜汗。根據(jù)盜汗的病理性質(zhì)不同,治療不拘常法,活化辨證,靈活用藥,在臨床上均取得良好療效。

盜汗; 經(jīng)驗(yàn); 斂汗湯

汗證是指陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)不和、腠理開(kāi)闔不利而導(dǎo)致的以汗出異常為主要表現(xiàn)的一種常見(jiàn)病證。主要分為自汗和盜汗。其中,寐中汗出,醒來(lái)自止者,稱(chēng)為盜汗。無(wú)論是自汗還是盜汗,總的病機(jī)都離不開(kāi)陰陽(yáng)失調(diào),腠理不固,營(yíng)衛(wèi)失和,汗液外泄失常。老年患者大多體虛,病理性質(zhì)以虛證為多,一般自汗多屬氣虛、陽(yáng)虛,盜汗多屬陰虛內(nèi)熱,但亦有不循常道者,此文舉不同性質(zhì)的盜汗病案兩則,說(shuō)明盜汗的性質(zhì)不一定非得陰虛。

筆者現(xiàn)將辨治盜汗驗(yàn)案2則擷而錄之,以饗同道?！皵亢箿钡慕M成：浮小麥30 g、糯稻根15 g～30 g、麻黃根12 g、五味子6 g。

1 一般盜汗從陰虛論治

患者,女,80歲。2017年4月1日初診,自述冠心病,心功能3級(jí),高血壓,糖尿病,慢阻肺,食管炎,甲狀腺結(jié)節(jié)等病史?？淘\：患者時(shí)有自汗,大便時(shí)而干結(jié)時(shí)而便溏,時(shí)有口干,情緒不佳,夜寐欠安,大量出汗夜間為甚,0點(diǎn)到3點(diǎn)較多,汗流不止,汗出如水,量大濕衣,不得自行緩解,以腋窩為甚。理化檢查示：甲狀腺雙側(cè)葉多發(fā)增生結(jié)節(jié),大者腺瘤可能;雙側(cè)頸部見(jiàn)淋巴結(jié)。BP：140/70 mmHg。舌象苔光質(zhì)黯紅有紫氣,脈象細(xì)弱。辨證：屬氣陰兩虛,以陰虛為主。治法：益氣養(yǎng)陰,固表止汗。處方如下：太子參15 g、炙黃芪精各15 g、茯苓神各10 g、浮小麥 30 g、糯稻根 15 g、麻黃根12 g、焦白術(shù) 10 g、五味子 6 g、煅龍牡各24 g、炒薏苡仁 12 g、牡丹皮10 g、丹參15 g、炒焦楂曲各15 g。14劑,每日1劑,1天2次,分別于晚飯后及睡前兩小時(shí)溫服。另外配合消瘰丸2號(hào)以及原有服用的降血壓、降脂藥物俱按規(guī)律服用,鞏固療效。

2017年4月6日復(fù)診：患者藥后夜間出汗減少,口干減輕,夜寐好轉(zhuǎn),偶有心悸,頭昏,大便成形,日行兩次,苔脈好轉(zhuǎn),藥已中的,原意再進(jìn)。原方加土茯苓40 g、葛根15 g、防風(fēng)10 g、薤白8 g、法半夏10 g、陳皮6 g。繼服28劑。一個(gè)月后隨訪(fǎng),基本痊愈。

按 本例患者汗出雖多,但白天出汗不顯,夜間為主較甚,兼有失眠,結(jié)合舌象脈象,暗合本病病機(jī),考慮為陰虛盜汗論治。并無(wú)明顯疲勞乏力、氣短等氣虛之候,與常見(jiàn)氣虛不固之自汗不同。四診合參,患者已是杖朝之年,且汗出部位以腋窩為多,為足太陰經(jīng)分布部位。根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué),中醫(yī)認(rèn)為脾之大絡(luò)布于腋下,《靈樞·經(jīng)脈》曰：“脾之大絡(luò),名曰大包,出淵腋下三寸,布胸脅?！痹撁}從淵腋穴(足少陽(yáng)膽經(jīng)穴)下三寸的大包穴(足太陰脾經(jīng)穴)處分出,散布在胸脅部。馬蔚蓉等[1]經(jīng)過(guò)大量研讀文獻(xiàn)和臨床研究表明腋窩汗出多因于脾運(yùn)不健或土虛木乘,致濕阻中焦,兼有肝郁化火,濕熱熏蒸,嚴(yán)重者,可見(jiàn)黃汗。苔光質(zhì)黯紅有紫氣、口干為陰虛火旺熱盛灼津之象。故病機(jī)總屬虛火內(nèi)灼,迫津外泄。治法以滋陰降火為主。

《蘭室秘藏》的當(dāng)歸六黃湯是冶療陰虛盜汗的著名方劑,因其功效卓著,被后世醫(yī)家譽(yù)為“盜汗圣藥”,然縱有“治盜汗之圣藥”之稱(chēng)[2],筆者卻認(rèn)為不應(yīng)照搬當(dāng)歸六黃湯,遂根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)自擬“斂汗湯”隨證加減,臨床上療效顯著,具體以“斂汗湯”為基礎(chǔ)方,加太子參15 g、炙黃芪精各15 g、茯苓神各10 g、焦白術(shù)10 g、煅龍牡各24 g、炒薏苡仁12 g、牡丹皮10 g、丹參15 g、炒焦楂曲各15 g、土茯苓40 g、葛根15 g、防風(fēng) 10 g、薤白 8 g、法半夏 10 g、陳皮 6 g。

本案中主要取其清熱瀉火之功,考慮患者陰虛火旺兼有脾氣虛癥狀,故去當(dāng)歸等性溫之品,用辛溫之力溫和的太子參代替,如此一來(lái)既能補(bǔ)氣扶正又不至于傷陰,配法半夏加強(qiáng)燥濕之力,又制苦寒過(guò)盛。對(duì)老年患者而言,補(bǔ)益脾氣是個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程,故用運(yùn)脾滲濕之品如茯苓神、焦白術(shù)、炒薏苡仁等運(yùn)脾健胃,解決便溏問(wèn)題,便溏為脾氣虛,應(yīng)適當(dāng)配合補(bǔ)氣之品如陳皮、黃芪,加上老年人多體虛,氣血陰陽(yáng)臟腑虛衰,故應(yīng)比青年人更需加強(qiáng)補(bǔ)氣之力;黃精益腎填精、補(bǔ)脾健胃、補(bǔ)氣養(yǎng)血、平補(bǔ)陰陽(yáng);麻黃根、煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、糯稻根固澀斂汗,增強(qiáng)止汗之功,其中五味子、麻黃根、浮小麥、糯稻根四藥為治療汗證的經(jīng)驗(yàn)要藥,四者合用意在增強(qiáng)固表止汗之功,直治病灶。

除此以外,五味子又性味酸,酸甘化陰,有助補(bǔ)陰之功,一藥多用,后配合煅龍骨、牡蠣各24 g,補(bǔ)陰固澀以顧陰,以防虛火灼津過(guò)盛轉(zhuǎn)化為燥邪;牡丹皮清熱涼血、活血化瘀,丹參涼血活血。該方總以清熱生津,固澀斂汗為主,同時(shí)注意顧護(hù)陰液。

2 盜汗亦見(jiàn)氣虛者

患者,男,62歲。2017年3月17日初診,自述素有高血壓,腦梗死等病史?？淘\：近日風(fēng)吹感冒,咯吐白黏痰,頭昏時(shí)作,時(shí)有頭痛,夜寐欠佳,夜間常不自主大量出汗,汗出濕衣,納谷正常,二便自調(diào)。理化檢查示：TCD示腦供血不足,提示腦梗。BP：140/90 mmHg。辨證：屬氣陰兩虛,以氣虛為主。治法：益氣養(yǎng)陰,熄風(fēng)化痰,固表止汗,運(yùn)脾和胃。處方如下：太子參15 g、焦白術(shù)10 g、茯苓神各10 g、明天麻10 g、雙鉤藤10 g、潼白蒺藜各10 g、懷牛膝10 g、土茯苓40 g、葛根15 g、防風(fēng) 10 g、川芎 10 g、藁本 10 g、牡丹皮 10 g、丹參15 g、炒焦楂曲各15 g、甘草5 g。共14劑,每日1劑,1天2次,分別于晚飯后及睡前兩小時(shí)溫服。另外配合心腦舒通膠囊、養(yǎng)血清腦顆粒鞏固療效,兩味中成藥合用在臨床上治療腦梗死,無(wú)副作用并取得良好療效;活力蘇補(bǔ)陰生津醒腦,適合頭昏、失眠等精神萎靡病人服用,尤其老年人體虛,又不常適量運(yùn)動(dòng)者,普遍精神差,影響生活質(zhì)量。患者素有腦梗死,腦供血不足,也會(huì)造成神昏不舒,此為氣虛所致,故使用活力蘇效果顯著?；盍μK重用何首烏等補(bǔ)陰養(yǎng)血藥,組成藥材皆為中藥制成,無(wú)副作用,患者回饋反應(yīng)效果極佳。

2017年3月31日復(fù)診：患者藥后頭昏好轉(zhuǎn),頭痛不顯,耳朵疼痛,自感夜間胸前汗出濕衣,夜寐欠佳,納谷正常,大便略多,日行三次,苔中后根薄膩燥黃,質(zhì)黯紅有紫氣,脈細(xì)弱。藥已中的,原意再進(jìn)。原方加浮小麥30 g、糯稻根15 g、麻黃根12 g、炒薏苡仁15 g。共14劑。兩個(gè)星期后隨訪(fǎng),基本痊愈。

按 歸脾湯出自宋代《濟(jì)生方》,對(duì)勞傷心脾之怔忡心悸、盜汗等效果良好,現(xiàn)代常用于治療心血管類(lèi)疾病。心悸心脾兩虛證是中醫(yī)臨床中常見(jiàn)的證候,多伴有失眠、盜汗、頭昏、疲勞、精力不集中等,西醫(yī)上可致高血壓、腦梗死等病,嚴(yán)重影響著患者的身心健康。曲天華等[3]通過(guò)大量實(shí)驗(yàn)研究表明歸脾湯可治療心脾兩虛證心悸,治療盜汗亦取得良效,合有止汗之效的經(jīng)驗(yàn)良方“斂汗湯”助于增強(qiáng)固表止汗療效。四診辨證觀(guān)察患者病情變化和隨證癥狀,暗合本病病機(jī),以益氣固表止汗之法為主治療盜汗,具體以“斂汗湯”去五味子合歸脾湯加炒薏苡仁15 g、茯神10 g、明天麻10 g、雙鉤藤10 g、潼白蒺藜各10 g、懷牛膝 10 g、土茯苓 40 g、葛根15 g、防風(fēng) 10 g、川芎10 g、藁本10 g、牡丹皮10 g、丹參 15 g、炒焦楂曲各15 g、甘草5 g。以?xún)蓚€(gè)星期為一個(gè)療程,期間繼續(xù)觀(guān)察病情變化。

《金匱要略》云：“男子平人,脈虛弱細(xì)微者,喜盜汗也?！薄督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》載：“吳兄凝軒昔嘗患盜汗之恙,醫(yī)用浮小麥、麻黃根、糯稻根以固表止其汗?！被颊咚赜懈哐獕?、腦梗死,夜間胸前大量汗出,是為心血不足,“氣為血之帥,血為氣之母”,故引起氣虛,迫津外泄形成異常出汗,遂以“斂汗湯”合歸脾湯加減治療盜汗的同時(shí)補(bǔ)益心脾,適用于治療心血不足引起的汗證。

針對(duì)患者病情變化靈活辨證臨證加減,結(jié)合舌象脈象,在補(bǔ)益的同時(shí)不能太過(guò),以免化燥反而傷陰,此需固表扶正氣而不傷表,用太子參15 g,此藥補(bǔ)益之性溫和不辛散,調(diào)和陰陽(yáng),是為補(bǔ)氣佳品;擅于用牡丹皮10 g與丹參15 g相伍活血祛瘀,牡丹皮涼血不辛燥;川芎和藁本、防風(fēng)、明天麻合用以祛風(fēng)治療頭昏頭痛,其中藁本專(zhuān)治巔頂頭痛,川芎活血治頭痛,防風(fēng)為祛風(fēng)要藥;中醫(yī)認(rèn)為“脾胃為氣血化生之源”,補(bǔ)脾胃則氣血生,且“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”,故補(bǔ)脾胃則風(fēng)自去,行氣血活血通絡(luò),則心血足上行濡養(yǎng)腦絡(luò),“不通則痛,不榮則痛”,治療高血壓、腦梗死、失眠所致頭昏頭痛,用健脾滲濕藥炒薏苡仁、茯苓、茯神、白術(shù)健脾化濕,此外,又因一藥多用之效,健脾滲濕藥除了以上作用,薏苡仁炒制亦可補(bǔ)脾,茯苓、茯神又有寧心安神之功;炒焦楂曲助補(bǔ)脾健胃之功;甘草調(diào)和諸藥?？v觀(guān)整方,藥性溫和補(bǔ)氣化濕不傷脾胃,止汗而不燥傷陰,補(bǔ)散有道,不傷陰則無(wú)需加補(bǔ)陰藥而導(dǎo)致傷陽(yáng),祛邪扶正,調(diào)和陰陽(yáng)。

[1] 馬蔚蓉,葉麗紅.以經(jīng)絡(luò)理論淺析局部自汗、盜汗的病機(jī)與治法[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥,2010,30(1)：48-50.

[2] 楊炳初,周靜芝,陳素芹.當(dāng)歸六黃湯治療盜汗[J].上海中醫(yī)藥雜志,1981,(10).

[3] 曲天華,鄭宇君.歸脾湯加減治療心悸心脾兩虛證68例療效觀(guān)察[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,(4)：306-307.

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.10.031

2017-04-03)

(本文編輯：禹佳)

210029 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院老年科[黃筠涵(碩士研究生)];江蘇省中醫(yī)院老年科(韓旭)

黃筠涵(1990-),女,2015級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)老年病研究。E-mail：mingye1008@163.com

韓旭(1965-),博士,教授,主任中醫(yī)師,博士生導(dǎo)師。研究方向：老年心腦血管疾病、中醫(yī)防治抗衰老研究。E-mail：hanxu9998@126.com