張成剛

安徽滁州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 滁州 239000

局部溶栓對急性腦梗死患者治療后神經(jīng)功能缺損程度和近期并發(fā)癥的影響

張成剛

安徽滁州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 滁州 239000

目的 探討局部溶栓對急性腦梗死患者治療后神經(jīng)功能缺損程度和近期并發(fā)癥的影響。方法 選取我院2009-10—2012-11收治的92例急性腦梗死患者，按隨機分配原則分為局部治療組和常規(guī)治療組，局部治療組給予尿激酶超選擇性動脈局部溶栓治療，常規(guī)治療組給予常規(guī)靜脈溶栓治療，分析局部溶栓對急性腦梗死患者治療后神經(jīng)功能缺損程度、痊愈情況、日常生活能力和近期并發(fā)癥的影響。結(jié)果 局部治療組和常規(guī)治療組溶栓后NIHSS評分均高于溶栓前，前者溶栓后NIHSS評分明顯低于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；局部治療組和常規(guī)治療組溶栓后ESS評分均高于溶栓前，前者溶栓后ESS評分明顯高于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；局部治療組溶栓后自理率明顯高于常規(guī)治療組，前者缺陷率明顯低于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；局部治療組和常規(guī)治療組溶栓后顱內(nèi)總出血率和病死率基本一致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 尿激酶超選擇性動脈局部溶栓對急性腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)具有較好效果，且對日常生活能力恢復(fù)具有較好的幫助，安全性較高，值得臨床推廣。

急性腦梗死；溶栓；神經(jīng)功能缺損；并發(fā)癥

腦梗死是在腦動脈粥樣硬化斑塊基礎(chǔ)上，腦內(nèi)血壓過低、血液流通不暢，血液中固體成分沉積在腦動脈內(nèi)膜上，積聚到一定程度形成血栓從而引起腦梗死[1]。腦梗死的癥狀表現(xiàn)具有多樣性，其中多數(shù)癥狀表現(xiàn)不明顯，患者難以察覺導(dǎo)致錯過最佳治療時機[2]。急性腦梗死發(fā)病突然且劇烈，可在24 h左右使病情達(dá)到最嚴(yán)重的程度，常伴頭暈、頭痛、耳鳴，嚴(yán)重者會出現(xiàn)昏迷前兆甚至偏癱，危及患者的生命安全[3]。腦血管疾病已高居我國“疾病殺手”第1位，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高的特點[4]。溶栓療法是早期治療腦梗死最常用的方法之一，溶栓療法常規(guī)為靜脈溶栓，近年來，學(xué)者發(fā)現(xiàn)動脈溶栓治療急性腦梗死也具有較好的療效，但在治療安全性上仍存在一定的爭議[5]。兩種療法在時間窗、用藥劑量、給藥途徑等技術(shù)操作均有差異，因此治療的方式和效果也有差異，如何提高治療效果和降低治療后并發(fā)癥和病死率，是醫(yī)護(hù)人員重點思考的問題。我院采取動脈溶栓治療急性腦梗死患者，取得較好的療效和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取92例我院2009-10—2012-11確診急性腦梗死患者，按隨機分配原則分為局部治療組和常規(guī)治療組。局部治療組46例，男28例，女18例，年齡48～79(63.54±6.81)歲；暴飲暴食7例，吸煙27例，酗酒12例。常規(guī)治療組46例，男31例，女15例；年齡46～74(65.56±6.75)歲；暴飲暴食9例，吸煙26例，酗酒11例。2組性別、年齡、飲食習(xí)慣等基礎(chǔ)資料差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 92例急性腦梗死患者均符合我國腦血管疾病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷指標(biāo)[6]，且經(jīng)顱腦CT掃描或磁共振(MRI)檢查確診。依據(jù)我國急性缺血性腦卒中診治指南，46例患者均符合標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)發(fā)病6 h內(nèi)，治療前具有明確神經(jīng)功能缺損癥狀，損傷時間>60 min，肢體癱瘓程度<3級，經(jīng)顱腦CT掃描證實顱內(nèi)無出血癥狀、大面積低密度腦梗死，血壓<180/100 mmHg，血小板、凝血活酶、凝血酶原計數(shù)均處于正常范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有顱內(nèi)出血史(包含可疑性蛛網(wǎng)膜下腔出血)，7 d內(nèi)不宜壓迫性止血的動脈穿刺，14 d內(nèi)有大型外科治療手術(shù)史，21 d內(nèi)有出血性消化或泌尿系統(tǒng)疾病史，90 d內(nèi)有嚴(yán)重顱外損傷史、腦梗死史、心肌梗死史(不包含陳舊腔隙性梗死但未出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損)，有心、肝、腎功能重度缺損或重癥糖尿病，有活動性出血或外傷，孕婦。2組均簽署知情同意書，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會同意。

1.3 治療方法

1.3.1 靜脈溶栓治療：對常規(guī)治療組給予靜脈溶栓治療，滴定液成分：尿激酶100萬 IU+100 mL生理鹽水，0.5 h內(nèi)滴完。

1.3.2 動脈溶栓治療：①手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：手術(shù)儀器、藥物準(zhǔn)備，患者備皮碘過敏試驗，全身血液抗凝化和維持，靜脈麻醉，動脈插管技術(shù)穿刺準(zhǔn)備。②根據(jù)Seldinger股動脈插管穿刺方法，對患者進(jìn)行動脈穿刺插管，通過全腦血管造影，確定血管梗死位置及梗死程度，同時對患者全腦動脈進(jìn)行血液循環(huán)評定，根據(jù)患者實際情況，把導(dǎo)管頂端微調(diào)至最佳血管梗死區(qū)域，將20萬尿激酶混合50 mL生理鹽水注入梗死血管，無不良反應(yīng)情況下持續(xù)灌注直至血栓溶解。

1.3.3 溶栓后常規(guī)治療：2組溶栓后住院期間均未行抗凝治療，給予神經(jīng)保護(hù)、促進(jìn)血液循環(huán)等常規(guī)治療。

1.4 評價方法 (1)神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)[7]：2組溶栓前與溶栓后1 h、12 h、36 h、3 d、7 d和15 d進(jìn)行NIHSS評分，NIHSS評分標(biāo)準(zhǔn)：>21分為功能缺損，15～20分為嚴(yán)重缺損，5～14分為中度缺損，1～4分為輕度缺損，低于1分為功能正常。(2)日常生活能力(BI)評定[8]：根據(jù)BI將患者日常生活能力分為自理、基本自理和生活缺陷，評分高于60分為基本自理，低于60分為生活缺陷，100分為完全自理。(3)ESS評分[9]：2組溶栓前與溶栓后1 h、12 h、36 h、3 d、7 d和15 d進(jìn)行ESS評分，與治療前比較，評分提高低于9分為無效；提高10～19為有效，提高20分以上為顯效，總評分高于90為基本治愈，100分為完全治愈。

1.5 觀察指標(biāo) 通過對2組溶栓后腦部CT掃描檢測顱內(nèi)出血癥狀，定期觀察2組溶栓后臨床表現(xiàn)和癥狀，評定并發(fā)癥和死亡發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組NIHSS評分比較 局部治療組和常規(guī)治療組在溶栓前NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，前者在溶栓后1 h、12 h、36 h、3 d、7 d和15 d NIHSS評分明顯低于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組ESS評分比較 局部治療組和常規(guī)治療組溶栓前ESS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，前者在溶栓后1 h、12 h、36 h、3 d、7 d和15 d ESS評分明顯高于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組溶栓后日常生活能力(BI評分)比較 局部治療組自理率(67.40%)明顯高于常規(guī)治療組(36.96%)，前者缺陷率(32.60%)明顯低于后者(63.04%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組溶栓后不同時間NIHSS評分比較分)

表2 2組溶栓后不同時間ESS評分比較分)

表3 2組溶栓后日常生活能力比較 (n)

2.4 2組溶栓后顱內(nèi)出血和死亡情況比較 局部治療組溶栓后顱內(nèi)出血12例，死亡4例；常規(guī)治療組溶栓后顱內(nèi)出血11例，死亡4例，2組溶栓后顱內(nèi)出血和死亡情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組溶栓后顱內(nèi)出血和死亡情況比較 (n)

3 討論

溶栓療法是早期治療急性腦梗死最常用的方法，且得到國內(nèi)外學(xué)者的一致認(rèn)同[10]。治療急性腦梗死的手段包括溶栓、抗血小板、纖溶、抗凝和神經(jīng)保護(hù)等，而早期對患者實施溶栓治療能打開閉塞血管，使腦內(nèi)血液循環(huán)、神經(jīng)功能得到一定程序的恢復(fù)，對后期的各項治療和康復(fù)具有良好效果[11]。溶栓療法常規(guī)有動脈溶栓和靜脈溶栓[12]，靜脈溶栓是治療急性腦梗死的常規(guī)療法，具有操作簡單、給藥創(chuàng)口小、費用低等優(yōu)點[13]，但由于用藥范圍和用藥劑量大，對患者纖溶系統(tǒng)造成一定的不良影響，易并發(fā)顱內(nèi)出血和血管再通難等。動脈溶栓是通過血管介入技術(shù)，針對患病部位進(jìn)行局部治療的手段，通過對腦內(nèi)血管梗死部位進(jìn)行高濃度溶栓藥液灌注[14]，打開梗死血管，具有效率高、療效顯著、用藥量低等優(yōu)點，且由于局部溶栓能有效降低患者纖溶系統(tǒng)亢奮，達(dá)到更好的治療效果，能在一定程度上彌補靜脈溶栓的缺陷[15]。

本研究結(jié)果表明，動脈溶栓和靜脈溶栓均能有效改善腦梗死患者神經(jīng)功能缺損，但動脈溶栓療效更為顯著，動脈溶栓對患者術(shù)后日常生活能力的恢復(fù)具有顯著的療效，減少了患者因治療致殘的情況，對患者術(shù)后生活方式和生活水平具有較好的幫助；動脈溶栓治療不會顯著增加或降低顱內(nèi)出血并發(fā)癥和死亡，是安全有效的治療手段。在實施動脈溶栓對急性腦梗死患者治療過程中，我們發(fā)現(xiàn)，由于動脈溶栓治療前需要進(jìn)行大量的準(zhǔn)備，對技術(shù)掌握程度要求較高，醫(yī)護(hù)人員易錯過最佳治療時機，所以，應(yīng)盡量提升自身素質(zhì)和技術(shù)；治療后患者身體情況較為穩(wěn)定，血管再通情況良好，血管二次梗死得到較好的防治，且局部藥物溶栓能有效降低藥物對患者全身纖溶系統(tǒng)的影響，使患者術(shù)后日常生活能力得到較好恢復(fù)；動脈溶栓并不增加并發(fā)癥和死亡的發(fā)生，在不影響患者病情情況下，術(shù)后應(yīng)采取相應(yīng)的其他措施，提高治療效果。

綜上所述，尿激酶超選擇性動脈局部溶栓對急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損恢復(fù)具有較好的效果，對日常生活能力具有較好的幫助，且安全性較高，值得臨床推廣。

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(收稿2016-01-06)

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1673-5110(2017)04-0047-04