楊秀娟 李羅清 黃 翔 唐 駿 田根勝 程艷華

湖南岳陽(yáng)市一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 岳陽(yáng) 414000

阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療進(jìn)展性腦梗死的療效觀察

楊秀娟 李羅清△黃 翔 唐 駿 田根勝 程艷華

湖南岳陽(yáng)市一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 岳陽(yáng) 414000

目的 觀察阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療進(jìn)展性腦梗死的臨床療效。方法 將116例進(jìn)展性腦梗死患者隨機(jī)分為治療組58例和對(duì)照組58 例。2組均采用腦梗死常規(guī)治療，治療組給予氯吡格雷75 mg和阿司匹林300 mg，1次/d，連續(xù)7 d，7 d后改為阿司匹林300 mg，1次/d，連續(xù)7 d。對(duì)照組單用阿司匹林300 mg，1次/d，連續(xù)14 d。治療前和治療14 d、30 d后進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(NIHSS評(píng)分)，同時(shí)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果 治療組治療14 d和30 d后神經(jīng)缺損評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療30 d后，冶療組總有效率(89.7%)明顯高于對(duì)照組(72.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組血小板計(jì)數(shù)、凝血指標(biāo)治療前后對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組的不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)。結(jié)論 短期阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療進(jìn)展性腦梗死可阻止病情進(jìn)展，降低患者的致殘率，且不會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。

阿司匹林；氯吡格雷；進(jìn)展性腦梗死

進(jìn)展性腦梗死是急性腦梗死的一種特殊類(lèi)型，發(fā)病時(shí)神經(jīng)功能缺失癥狀輕微，但病情漸進(jìn)性加重，因其高致殘率引起廣泛關(guān)注[1]。早期積極干預(yù)是治療進(jìn)展性腦梗死的關(guān)鍵。2013-06—2015-05我院對(duì)進(jìn)展性腦梗死患者采用短期阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板聚集治療，取得較好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)內(nèi)科收治的進(jìn)展性腦梗死患者116例，男71 例，女45 例；平均65.8歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1995年第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)頭顱MRI證實(shí)；(3)首次發(fā)病且在發(fā)病后7 d內(nèi)入院；(4)進(jìn)展性腦梗死的判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2003年EPSS(European Progressing Stroke Study Group)制定的標(biāo)準(zhǔn)，1周內(nèi)經(jīng)治療病情仍加重的腦梗死，任何2次評(píng)估時(shí)，意識(shí)水平、上下肢運(yùn)動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)有任何一種2分的加重和(或)在言語(yǔ)功能中有致血栓不斷擴(kuò)展蔓延，使梗死范圍擴(kuò)大。嚴(yán)重者還可造成側(cè)支循環(huán)或其他血管阻塞，使病情進(jìn)一步惡化甚至死亡。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)溶栓、心源性腦栓塞；(2)有血小板減少、活動(dòng)性潰瘍等抗血小板治療禁忌證；(3)有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病或腫瘤。

1.2 研究方法 將進(jìn)展性腦梗死患者隨機(jī)分為治療組58例和對(duì)照組58例。2組均采用腦梗死常規(guī)治療(鈣離子拮抗劑、清除自由基、活血化瘀、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物)，并對(duì)伴發(fā)疾病進(jìn)行對(duì)癥治療。治療組給予氯吡格雷75 mg和阿司匹林300 mg口服，1次/d，連續(xù)7 d，7 d后改為阿司匹林300 mg，1次/d，連續(xù)7 d。對(duì)照組單用阿司匹林300 mg口服，1次/d，連續(xù)14 d。

1.3 療效評(píng)定 治療前和治療14 d、30 d后進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(NIHSS評(píng)分)，按1995 年全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議“腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”判定療效[2]：(1)基本治愈：癥狀和體征基本恢復(fù)正常，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%；(2)顯效；癥狀和體征基本恢復(fù)60% 以上，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少50%～90%；(3)好轉(zhuǎn)：癥狀和體征基本恢復(fù)20% 以上，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少15%～49%；(4)無(wú)效或惡化：癥狀和體征基本恢復(fù)不足20% 甚至加重，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少15% 以下；(5)死亡。同時(shí)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)(皮膚黏膜出血、消化道出血、顱內(nèi)出血)

1.4 凝血指標(biāo)檢測(cè) 2組治療前和治療30 d后早晨空腹抽取靜脈血檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較 2組治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分均較治療前顯著改善。治療組治療14 d和30 d后神經(jīng)缺損評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后2組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較分)

注：與治療前相比，﹡P<0.05；與對(duì)照組相比，△P<0.05

2.2 2組臨床療效比較 治療30 d后，冶療組總有效率(89.7%)明顯高于對(duì)照組(72.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較 (n)

注：與對(duì)照組相比，﹡P<0.05

2.3 不良反應(yīng) 治療期間治療組發(fā)生出血5例，其中牙齦出血3例，消化道出血1例，顱內(nèi)出血1例，胃腸道不適反應(yīng)3例。對(duì)照組發(fā)生出血4例，其中牙齦出血2例，皮膚瘀斑1例，消化道出血1例。出現(xiàn)胃腸道不適反應(yīng)2例，消化道出血2例，均為大便隱血陽(yáng)性，未發(fā)現(xiàn)消化道出血致血紅蛋白下降，無(wú)失血性休克發(fā)生。2組治療前后血小板計(jì)數(shù)、凝血常規(guī)(PT、APTT)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

進(jìn)展性腦梗死患者病情進(jìn)展加重的原因主要為血栓的擴(kuò)展或再形成。血小板聚集為血栓形成的重要危險(xiǎn)因素，所以血小板活化是進(jìn)展性腦梗死的一個(gè)關(guān)鍵因素。前指南中對(duì)急性缺血性卒中的治療主要有溶栓和抗血小板聚集治療。但大部分進(jìn)展性腦梗死患者病程>4.5 h，已超過(guò)溶栓治療治療的時(shí)間窗。因此對(duì)于進(jìn)展性腦梗死患者來(lái)說(shuō)，抗血小板聚集藥物治療是切實(shí)可行的。

阿司匹林能夠不可逆地抑制環(huán)氧化酶，阻止血小板聚集和釋放反應(yīng)，起抗血栓作用。但臨床實(shí)踐中部分患者存在阿司匹林抵抗[3]。Kojuri等[4]發(fā)現(xiàn)，阿司匹林抵抗與其應(yīng)用劑量無(wú)明顯的相關(guān)性。因此，對(duì)于進(jìn)展性腦梗死患者盲目增加阿司匹林劑量可能風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。氯吡格雷為噻氯匹啶的乙酸衍生物，可結(jié)合血小板表面的ADP受體，阻斷血小板的活化，抑制其他激動(dòng)劑誘導(dǎo)的血小板聚集，起到抗血小板聚集的作用[5]。從作用機(jī)制上分析，兩藥合用從不同途徑抑制血小板的聚集，發(fā)揮二者不同藥效，強(qiáng)化協(xié)同治理效果，最終有效抑制血小板的聚集，彌補(bǔ)單用阿司匹林的不足，加強(qiáng)抗血小板聚集。體外研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林和氯吡格雷均具有降低血小板對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞基質(zhì)的黏附作用。但兩者聯(lián)合更能抑制由ox-LDL引起的炎性因子的表達(dá)，降低血小板對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞基質(zhì)的黏附，提示兩者聯(lián)合應(yīng)用能加強(qiáng)抗血小板聚集作用[6]。

在短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或小卒中后應(yīng)用阿司匹林及氯吡格雷聯(lián)合治療在降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于阿司匹林單獨(dú)治療，且并不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期針對(duì)進(jìn)展性腦梗死患者使用雙聯(lián)抗血小板聚集治療，治療組的總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，能有效阻止梗死的進(jìn)展，且并不會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。這可能與阿司匹林及氯吡格雷聯(lián)合抗血小板聚集，進(jìn)一步降低血小板聚集率、阻止堵塞血管的進(jìn)一步閉塞，挽救缺血再灌注區(qū)域的腦細(xì)胞從而實(shí)現(xiàn)防止梗死面積的進(jìn)一步擴(kuò)大有關(guān)。

[1] 沈明強(qiáng)，程慶璋，石冬敏，等.不同抗血小板治療對(duì)急性腦梗死患者血小板活化聚集狀態(tài)的比較[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2013，58(2)：213-216.

[2] 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：376-381.

[3] Mijajlovic MD，Shulga O，Bloch S，et al.Clinical consequences of aspirin and clopidogrel resistance：an overvi-ew[J].Acta Neurol Scand，2013，128(4)：213-219.

[4] Kojuri J，Mahmoody Y，Zangbar Sabegh B，et al.Dose related effect of aspirin on laboratory defined platelet aggregation and clinical[J].Cardiovasc Ther，2010，28(3)：147-152.

[5] Jiang X，Samant S，Lesko LJ，et al.Clinical pharmacokineticsand pharmacodynamics of clopidogrel[J].Clin Pharmacokinet，2015，54(2)：147-166.

[6] 朱晉坤，毛華，尹揚(yáng)光，等.阿司匹林和氯吡格雷對(duì)體外血小板黏附內(nèi)皮細(xì)胞基質(zhì)活性的影響及其機(jī)制研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(3)：283-287.

(收稿2016-07-16)

Observation the effects of aspirin combined with clopidogrel on the treatment of progressive cerebral infarction

YangXiujuan，LiLuoqing，HuangXiang，TangJun，TianGensheng，ChengYanhua

DepartmentofNeurology，theFirstPeople’sHospitalofYueyang，Yueyang414000，China

Objective To observe the effects of aspirin plus clopidogrel on the treatment of progressive cerebral infarction.Methods Totally patients with progressive cerebral infarction were randomly divided into two groups.Both two groups were treated normal therapy of cerebral infarction.The observation group received 300 mg aspirin and 75 mg clopidogrel，once a day for 7 days and then continuously took aspirin 300 mg，one time a day.The control group took 300 mg aspirin，once a day for 14 days.Before treatment and 14 days and 30 days after the treatment，the National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS) scores and bleeding risk were evaluated.Results 14 days and 30 days after the treatment，the NIHSS scores of the observation group were obviously better than those of the control group，with statistical difference(P<0.05).The total effective rate of observation group was 89.7% and control group was 72.4%，and the difference was significant(P<0.05).There were no statistical differences in platelet count and coagulation indicators in two groups before and after treatment(P>0.05).The adverse events showed no statistical difference between two groups(P>0.05).Conclusion Short-term aspirin combined with clopidogrel therapy may have a good therapeutic effect on patients with progressive cerebral infarction，which can safely delay the progress of the disease，reduce morbidity，and not increase the nsk of bleeding.

Aspirin；Clopidogrel；Progressive cerebral infarction

湖南省科技廳項(xiàng)目，編號(hào)：2014FJ3008

△通訊作者：李羅清(1972-2)，男，博士，主任醫(yī)師

R743.33

A

1673-5110(2017)04-0028-03