李鴻飛, 黃慶錄, 覃 強(qiáng), 黃玉斌

(1. 廣西壯族自治區(qū)河池市人民醫(yī)院 普外科, 廣西 河池, 547000;2. 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外科, 廣西 南寧, 530021)

腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合液電碎石術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

李鴻飛1, 黃慶錄1, 覃 強(qiáng)1, 黃玉斌2

(1. 廣西壯族自治區(qū)河池市人民醫(yī)院 普外科, 廣西 河池, 547000;2. 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外科, 廣西 南寧, 530021)

肝內(nèi)膽管結(jié)石; 腹腔鏡; 膽道鏡; 液電碎石術(shù); 開(kāi)腹手術(shù)

肝內(nèi)膽管結(jié)石占膽結(jié)石的15%～30%, 為肝膽外科常見(jiàn)的難治性膽道疾病，好發(fā)于東南亞國(guó)家[1]。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)具有操作方便、視野清晰等優(yōu)勢(shì)，但因創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，已逐漸被腹腔鏡膽總管切開(kāi)、膽道鏡取石術(shù)所取代[2]。由于腹腔鏡手術(shù)的局限性及膽道結(jié)石的多樣性，使得部分肝內(nèi)外膽管結(jié)石取石較為困難，容易造成結(jié)石殘留[3]。研究[4]證實(shí)，液電碎石術(shù)碎石較為安全，且對(duì)膽道損傷小。本研究采用腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合液電碎石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，并與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)做比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2015年12月經(jīng)腹部B超、核磁共振成像(MRI)或計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)確診的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者74例，膽總管內(nèi)徑均>1 cm, 且肝內(nèi)外膽管未見(jiàn)明顯狹窄或肝臟纖維化萎縮，排除合并膽道腫瘤、急性化膿性膽管炎、上腹部手術(shù)史者。根據(jù)手術(shù)方式的不同，將患者分為微創(chuàng)組40例和開(kāi)腹組34例。微創(chuàng)組男22例，女18例; 年齡(48.6±11.3)歲; 結(jié)石分布: 左肝19例，右肝17例，左右肝4例。開(kāi)腹組男20例，女14例; 年齡(47.8±10.5)歲; 結(jié)石分布: 左肝16例，右肝15例，左右肝3例。2組一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

開(kāi)腹組: 全麻后，于患者右肋緣下或右腹直肌做一切口，長(zhǎng)10.0～15.0 cm, 切開(kāi)膽總管前壁后，使用普通鉗進(jìn)行取石，并輔助使用電子膽道鏡、灌洗器等，常規(guī)放置T管及引流管。微創(chuàng)組: 全麻后，以4孔法入腹，于患者膽總管上端前壁處做一切口，長(zhǎng)1.5～2.0 cm, 使CHF-V電子膽道鏡于劍突下穿刺鞘插入，從下往上依次探查膽總管、肝內(nèi)膽管，通過(guò)取石籃取出結(jié)石。采用液電沖擊波碎石，沖擊輸出能量分別為高檔≥200 mJ(≤2 J)、低檔≥40 mJ(≤2 J), 采用電子膽道鏡對(duì)肝內(nèi)膽管進(jìn)行沖洗，便于泥沙樣結(jié)石排出。若存在過(guò)多結(jié)石，且取石時(shí)間超過(guò)2 h, 則于膽總管內(nèi)置入合適T管，采用3-0無(wú)損傷線(xiàn)對(duì)膽總管切口行間斷縫合，當(dāng)T管從右肋緣下鎖骨中線(xiàn)穿刺孔穿出后常規(guī)放置引流管。術(shù)后6周, 2組均經(jīng)T管竇道行電子膽道鏡檢查。

膽道流變學(xué)監(jiān)測(cè): 常規(guī)消毒T管連接處，將直徑為0.8～1.0 cm的玻璃管和刻有cmH2O的標(biāo)尺固定在輸液架上，接上連接管和三通開(kāi)關(guān)后，使其一端連接輸液袋，另一端連接T管。測(cè)壓時(shí)使氣泡排空，當(dāng)液體充滿(mǎn)測(cè)壓管后夾住輸液器，膽總管壓力即為測(cè)壓管水柱降至停止的液柱高度。測(cè)壓后，使測(cè)壓管關(guān)閉、輸液器開(kāi)放，以確保生理鹽水通過(guò)T管流入膽管，計(jì)算膽管流量，即每分鐘輸入膽管的液體量(mL/min)。膽總管壓力與膽管流量的比值即為流量阻力。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組圍術(shù)期指標(biāo)，比較術(shù)后1、3、5、7 d的T管引流量、膽管流量、膽總管壓力、流量阻力以及術(shù)后6周的結(jié)石取盡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間依次為(207.6±28.5) min、(41.7±4.8) mL、(57.4±13.8) h、(6.2±0.9) d, 開(kāi)腹組依次為(192.8±23.4) min、(59.5±5.4) mL、(73.6±29.5) h、(7.6±0.8) d。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。術(shù)后1～5 d, 2組T管引流量迅速升高，第7天逐漸減少，微創(chuàng)組術(shù)后3、7 d的T管引流量顯著少于開(kāi)腹組(P<0.01); 術(shù)后1～7 d, 微創(chuàng)組膽管流量均顯著多于開(kāi)腹組(P<0.05或P<0.01); 術(shù)后3～7 d, 微創(chuàng)組膽總管壓力及流量阻力均顯著低于開(kāi)腹組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組經(jīng)T管監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

與術(shù)后1 d比較, **P<0.01; 與開(kāi)腹組比較, #P<0.05, ##P<0.01。

微創(chuàng)組結(jié)石完全取凈38例，取盡率高達(dá)95.0%, 術(shù)中未見(jiàn)膽管損傷、膽管出血發(fā)生，且術(shù)后未見(jiàn)腹腔感染、切口感染、膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生; 術(shù)后肝內(nèi)見(jiàn)殘存結(jié)石2例，經(jīng)T管竇道膽道鏡再次取石。開(kāi)腹組結(jié)石完全取凈26例，取盡率為76.5%, 術(shù)中見(jiàn)膽道出血2例，術(shù)后發(fā)生切口感染3例，均經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn); 術(shù)后肝內(nèi)見(jiàn)殘存結(jié)石8例，經(jīng)T管竇道膽道鏡多次取石。2組結(jié)石取盡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石病因較為復(fù)雜，通常認(rèn)為與肝內(nèi)感染、膽汁淤滯、膽道寄生蟲(chóng)病等有關(guān)[5], 可彌漫于整個(gè)肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，亦可存在于某肝葉或肝段的膽管內(nèi)[6]。目前，去除病灶、解除梗阻、通暢引流、預(yù)防復(fù)發(fā)為肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的基本原則[7-8]。據(jù)研究[9]統(tǒng)計(jì)，肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后殘石率高達(dá)40%～70%, 其中約30%需再行膽道手術(shù)。

腹腔鏡下膽道鏡行膽道探查術(shù)是目前治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石較為有效的方法。研究[10]表明，腹腔鏡下對(duì)肝總管進(jìn)行高位切開(kāi)可使一、二級(jí)膽管顯露，配合膽道鏡可顯著降低術(shù)后殘石率。但單純膽道鏡取石仍有一定失敗率，原因在于結(jié)石嵌頓或管腔狹窄，導(dǎo)致取石籃無(wú)法張開(kāi)[11]。液電碎石術(shù)采用液電沖擊波原理定點(diǎn)微爆破碎石，具有安全性高、易操作、設(shè)備便宜等優(yōu)點(diǎn)[12]。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開(kāi)腹組，原因可能與手術(shù)操作過(guò)程及術(shù)后熟練程度有關(guān); 與開(kāi)腹組相比，微創(chuàng)組出血量明顯減少，術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，說(shuō)明腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合液電碎石術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

作為膽汁、胰液排出道的“樞紐”, Oddi括約肌不僅對(duì)膽汁、胰液的排出進(jìn)行控制，還可調(diào)節(jié)膽囊充盈及膽道內(nèi)壓力，防止腸內(nèi)容物反流入膽道，對(duì)維持肝、膽、胰等正常生理功能具有重要作用[13]。作為體液支配和受神經(jīng)的復(fù)雜調(diào)節(jié)裝置, Oddi括約肌在肝膽管結(jié)石發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，其損傷可引發(fā)嚴(yán)重的反流性膽管炎[14]。傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)由于采用膽道探條對(duì)膽總管下端進(jìn)行擴(kuò)張，往往會(huì)導(dǎo)致Oddi括約肌功能暫時(shí)或永久性喪失[15]。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者術(shù)后3、7 d T管引流量明顯少于開(kāi)腹組，說(shuō)明其膽總管下端損傷較輕, Oddi括約肌結(jié)構(gòu)和功能未受明顯影響，膽總管下端通暢，從而加速了膽汁向腸道的排入，考慮與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡直視下確認(rèn)膽總管下端通暢，能有效避免Oddi括約肌功能受損有關(guān)。提示與傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)相比，腹腔鏡下膽道鏡微創(chuàng)探查膽總管下端對(duì)Oddi括約肌結(jié)構(gòu)和功能損傷較輕。膽總管壓力可反映Oddi括約肌的張力[16]。本研究中，微創(chuàng)組術(shù)后1～7 d膽管流量明顯多于開(kāi)腹組，術(shù)后3～7 d膽總管壓力及流量阻力均明顯低于開(kāi)腹組，說(shuō)明微創(chuàng)組患者的膽總管膽汁排泄功能優(yōu)于開(kāi)腹組。術(shù)后6周，微創(chuàng)組結(jié)石取盡率及殘石率均優(yōu)于開(kāi)腹組，且未見(jiàn)腹腔感染、切口感染、膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生。

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2016-10-21

R 256.4

A

1672-2353(2017)01-127-03

10.7619/jcmp.201701042