張林虹 張紅梅 頓艷婷

※兒科護(hù)理

新生兒主動(dòng)脈弓離斷術(shù)后腎功能衰竭腹膜透析的護(hù)理

張林虹 張紅梅 頓艷婷

目的：總結(jié)新生兒主動(dòng)脈弓離斷術(shù)后腎功能衰竭腹膜透析的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為臨床護(hù)理工作提供參考。方法：對(duì)行主動(dòng)脈弓離斷術(shù)后發(fā)生腎功能衰竭的10例新生兒進(jìn)行腹膜透析，透析期間做好透析管道的護(hù)理、透析液的更換、透析液的劑量及留腹時(shí)間的控制、循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)以及營(yíng)養(yǎng)支持等。結(jié)果：8例患兒尿量逐漸恢復(fù)、腎功能恢復(fù)正常且心功能改善順利恢復(fù)出院，2例早產(chǎn)兒在腹膜透析的過(guò)程中，腎功能雖然得以恢復(fù)，但其心功能卻進(jìn)一步惡化，并發(fā)重癥肺炎最終導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡。結(jié)論：先心病術(shù)后發(fā)生腎功能衰竭的新生兒應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行腹膜透析。并在護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)循環(huán)功能，及時(shí)觀察透析液量和尿量，準(zhǔn)確評(píng)估透析效果以便及時(shí)對(duì)癥處理，同時(shí)注意保持透析管路通暢，準(zhǔn)確記錄出入量，糾正水、電解質(zhì)平衡，保證充分的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。

新生兒；先天性，心臟病；主動(dòng)脈弓離斷；腹膜透析；護(hù)理

主動(dòng)脈弓離斷(interrupted aortic arch，IAA)是指升主動(dòng)脈與降主動(dòng)脈之間發(fā)生的連續(xù)性中斷，是一種先天性心血管畸形，在嬰幼兒先天性心臟病的患病中占到1%～4%[1]。該疾病的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)[2]，患兒經(jīng)體外循環(huán)手術(shù)后，早期因低心排等原因易出現(xiàn)急性腎功能衰竭[3]，進(jìn)而發(fā)生液體負(fù)荷過(guò)重，全身出現(xiàn)水腫、硬腫，最終可能因有效循環(huán)血量減少而使病情加重，預(yù)后不良。腹膜透析能夠有效地減輕液體過(guò)負(fù)荷，緩慢清除血肌酐和尿素氮，不需建立血管通路，并且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響也較小，再加上新生兒?jiǎn)挝惑w重的腹膜面積比成人大，所以腹膜透析是嬰幼兒先心病術(shù)后發(fā)生急性腎功能衰竭的優(yōu)先選擇。由于新生兒對(duì)各種不適忍耐力較差，這對(duì)新生兒腹膜透析的護(hù)理提出了更高的要求和挑戰(zhàn)[4]。2014年3月～2016年3月我中心對(duì)IAA根治術(shù)后出現(xiàn)急性腎灌注損傷的10例新生兒行腹膜透析，通過(guò)精心護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患兒10例，男7例，女3例。其中早產(chǎn)兒2例。年齡14～28 d，平均(22.1±7.1)d。體質(zhì)量(3.5±1.2)kg。術(shù)前10例患兒均顯示腎功能正常，并且均在全身麻醉低溫體外循環(huán)下進(jìn)行主動(dòng)脈弓離斷矯治術(shù)。10例患兒中，手術(shù)過(guò)程中即出現(xiàn)無(wú)尿1例，術(shù)后6～12 h出現(xiàn)無(wú)尿2例，尿量<0.5 ml/(kg·h)5例，術(shù)后第1天血肌酐的增加量不少于50%的7例。10例患兒均被診斷為急性腎功能衰竭，在接受呼吸循環(huán)支持治療的同時(shí)都及時(shí)進(jìn)行腹膜透析治療。透析時(shí)采用一次性的艾貝爾腹腔引流管，通過(guò)經(jīng)皮穿刺的方法置入腹腔中來(lái)代替透析管。本組2例早產(chǎn)兒在腹膜透析治療過(guò)程中，因其心功能惡化，并出現(xiàn)重癥肺炎，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡；8例患兒經(jīng)過(guò)精心治療與護(hù)理，其尿量逐漸恢復(fù)，腎臟功能也恢復(fù)正常，進(jìn)行腹膜透析3～5 d，患兒尿量恢復(fù)至4～8 ml/(kg·h)，肌酐恢復(fù)至46～87 mol/L。對(duì)8例患兒進(jìn)行隨訪3～24個(gè)月，復(fù)查腎功能時(shí)均顯示未見(jiàn)明顯異常。

2 護(hù) 理

2.1 透析管路的護(hù)理 腹膜透析過(guò)程中確保引流管的通暢十分重要，是保證透析質(zhì)量與效果的關(guān)鍵。本組患兒護(hù)理過(guò)程中，特別注意妥善固定透析管，避免牽拉、打折、扭曲、移位、堵塞。初期患兒由于心功能不全均用呼吸機(jī)輔助呼吸，給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，因此肺部護(hù)理時(shí)倍加注意防牽拉時(shí)脫出透析管或透析液滲漏。本組2例早產(chǎn)兒為低體重患兒，因體格小，透析入量小，用10 ml注射器將腹透液通過(guò)艾貝爾腹腔引流管慢慢注入，本組1例留置腹膜透析管7 d的患兒，因其大網(wǎng)膜包裹或纖維素條堵塞導(dǎo)管而導(dǎo)致透析液引流不暢，采用肝素鈉注射液(1 ml生理鹽水加肝素鈉注射液12.5 U)沖洗管路，幫助患兒合理變換體位，并進(jìn)行腹部按摩等方法予以處理。值得注意的是，在患兒腹脹明顯且出現(xiàn)透析液引流不暢時(shí)，可以通過(guò)灌腸的方法來(lái)幫助患兒排便通氣減輕腹脹，促進(jìn)導(dǎo)管通暢?；純焊鼓ね肝鲞^(guò)程中嚴(yán)禁采用負(fù)壓抽吸。本組患兒在完全停止腹膜透析治療后，再觀察1～2 d后拔除透析管。

2.2 透析液的護(hù)理 本組透析液的護(hù)理，做到預(yù)防感染、采用科學(xué)的方法準(zhǔn)確計(jì)算透析液用量、考慮透析液溫度對(duì)患兒的影響，嚴(yán)密觀察并記錄透析液的輸入量和透出量、尿量等。據(jù)此所得數(shù)值來(lái)準(zhǔn)確、客觀評(píng)價(jià)透析效果，并注意保持患兒內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。本組采用1.5%乳酸鹽溶液2000 ml作為腹膜透析液的基礎(chǔ)液，其滲透濃度為346 mOsm/L，且根據(jù)患兒體內(nèi)水潴留的程度以及前期出入量等情況適當(dāng)調(diào)整滲透濃度。此外，在2000 ml的透析液中加入肝素鈉注射液350～500 U和抗生素1支(抗生素與患兒靜脈用藥一致)，以達(dá)到抗凝及預(yù)防感染的目的。以往研究大多是根據(jù)患兒的公斤體重來(lái)計(jì)算腹膜透析的入液量[5]，而本組患兒在透析期間主要是根據(jù)其尿量情況以及血流動(dòng)力學(xué)來(lái)調(diào)節(jié)入液量。配制透析液的有效期為24 h。新生兒的體溫調(diào)節(jié)功能差，其腹膜透析液的溫度需要嚴(yán)格控制。因此，本研究采用干熱法將透析液加熱至37.0 ℃。本研究透析液的初始輸入量為10 ml/(kg·次)，根據(jù)患兒的呼吸循環(huán)穩(wěn)定的情況下可將透析液逐漸增加至15 ml/(kg·次)。4例患兒在腹膜透析的過(guò)程中曾出現(xiàn)血壓波動(dòng)較大的情況，護(hù)理過(guò)程中，結(jié)合每次透析液輸出量的情況予減少透析液輸入量至5 ml/(kg·次)后好轉(zhuǎn)。在透析的過(guò)程中隨著透析液透出量與患兒尿量的增加，血液中鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)和血糖的濃度也會(huì)發(fā)生變化，如果沒(méi)有及時(shí)對(duì)此進(jìn)行監(jiān)測(cè)和處理，患兒的內(nèi)環(huán)境就會(huì)發(fā)生紊亂。因此，本組在透析過(guò)程中遵醫(yī)囑定時(shí)檢測(cè)患兒相關(guān)指標(biāo)，根據(jù)血液生化結(jié)果，及時(shí)調(diào)整電解質(zhì)成分等。

2.3 引流液的護(hù)理 每個(gè)透析周期內(nèi)，引流量應(yīng)大于或等于所有輸入量，包括透析液輸入量和靜脈輸入量。本次引流液的護(hù)理，我們根據(jù)患兒的組織水腫、循環(huán)負(fù)荷等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。此外，若患兒透析早期有少量血性引流液出現(xiàn)，大多情況下是置管損傷所引起的，無(wú)須特殊處理。本組中，僅有1例患兒出現(xiàn)了此類情況，最終自行好轉(zhuǎn)；但是如果持續(xù)出現(xiàn)血性引流液，則需要通過(guò)增加輔助檢查來(lái)檢驗(yàn)患兒是否存在穿刺性臟器損傷并采取相應(yīng)措施，本組中有1例患兒的引流管在透析2 d后出現(xiàn)滲血，采取減少肝素用量的措施后滲血減少。因此，若患兒透析期間出現(xiàn)腹腔滲血，其原因也可能為透析液溫度過(guò)高或肝素劑量過(guò)大，此類情況可通過(guò)使用常溫透析液或減少肝素用量來(lái)緩解滲血[6]。如果在護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)透析引流液中出現(xiàn)渾濁，并有發(fā)熱、腹肌緊張等情況，考慮患兒可能發(fā)生了腹腔感染，此時(shí)應(yīng)及時(shí)留取引流液送檢。本組中1例患兒出現(xiàn)引流液渾濁，并且患兒的體溫持續(xù)高熱，達(dá)到了39.4 ℃，我們通過(guò)及時(shí)送檢引流液、升級(jí)抗生素并增加透析液中的肝素量等措施，6 h后發(fā)現(xiàn)引流液變清亮，之后送檢引流液進(jìn)行培養(yǎng)結(jié)果未見(jiàn)明顯感染。

2.4 控制透析頻率 查閱文獻(xiàn)和相關(guān)資料，并結(jié)合患兒具體情況，本組采用了控制透析頻率的措施，效果顯著。本組患兒在行腹膜透析過(guò)程中，起初采用短周期的連續(xù)性透析方案，每隔2 h行透析1次(透析液輸入時(shí)間為20 min，在腹腔內(nèi)保留40 min，引流持續(xù)60 min)。之后，遵照醫(yī)囑根據(jù)患兒透析液引流量、尿量等情況對(duì)透析頻率進(jìn)行個(gè)性化的調(diào)整。直至患兒的尿量恢復(fù)至2 ml/(kg·h)或其肌酐下降50%時(shí)，更換為每隔4～6 h行透析1次(透析液輸入時(shí)間15 min，腹腔保留60 min，引流持續(xù)45 min，中間間隔2～4 h)。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 患有先天性心臟病合并急性腎功能衰竭的患兒，其能量?jī)?chǔ)備低，并且由于手術(shù)的創(chuàng)傷、長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣等原因可導(dǎo)致其機(jī)體抵抗力下降，加之患兒因生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)蛋白質(zhì)及熱量的需要量較大，而對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的利用較差，此情況下極易出現(xiàn)蛋白-熱量營(yíng)養(yǎng)不良[7-8]。新生兒具有腹膜面積大、通透性較好的特點(diǎn)，其在進(jìn)行腹膜透析時(shí)，容易導(dǎo)致蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失。因此，正確評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)情況，為患兒合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)十分必要，可根據(jù)新生兒先心病術(shù)后日常所需的熱量及營(yíng)養(yǎng)素，結(jié)合血液生化結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，并合理選配營(yíng)養(yǎng)液實(shí)施靜脈輸注。在患兒的心功能相對(duì)穩(wěn)定后適量鼻飼糖水、母乳或配方奶。本組有2例早產(chǎn)兒經(jīng)上述措施后仍然出現(xiàn)了低蛋白血癥，最后通過(guò)直接輸注白蛋白治療后好轉(zhuǎn)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是更加合理的營(yíng)養(yǎng)支持方法，本次護(hù)理中對(duì)7例無(wú)腹脹、腸鳴音正?；蚧钴S的患兒采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方法，經(jīng)胃管間斷注入少量5%葡萄糖溶液，適應(yīng)后改為注入適量母乳或配方奶粉。在此過(guò)程中，注意將鼻飼時(shí)間與透析液輸入時(shí)間避開(kāi)，以免造成短時(shí)間內(nèi)腹壓過(guò)大。鼻飼期間注意觀察患兒的排便情況，本組中行鼻飼的患兒每日均遵醫(yī)囑予開(kāi)塞露納肛2次，以此來(lái)促進(jìn)患兒排便。要注意的是，嬰幼兒雖然在應(yīng)激狀態(tài)下對(duì)血糖的需求較高，但血糖過(guò)高會(huì)對(duì)腹膜透析效果產(chǎn)生影響。本組中，患兒在進(jìn)行腹膜透析時(shí)，將血糖控制在7～10 mmol/L。

2.6 循環(huán)功能的監(jiān)測(cè) 在護(hù)理過(guò)程中密切觀察患兒病情變化十分重要，尤其是循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)。新生兒主動(dòng)脈弓離斷矯治術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷，多與低心排出量綜合征有關(guān)，因此，在腹膜透析過(guò)程中尤其要注意循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)。其中對(duì)患兒心功能的支持非常重要，注意必須保證血管活性藥物輸液管路暢通且無(wú)滲漏，控制患兒心率在140～150次/min，避免加重心肌損傷。尿量可以反映腎臟的血流灌注情況，而且也是監(jiān)測(cè)循環(huán)功能的敏感指標(biāo)[9]。因此對(duì)本組患兒每小時(shí)尿量進(jìn)行準(zhǔn)確記錄，同時(shí)并觀察尿的顏色及濃度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。另外關(guān)注血壓、中心靜脈壓等的變化，并根據(jù)各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)及時(shí)調(diào)整血管活性藥物，避免因劑量過(guò)大、使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等引起不良反應(yīng)。

2.7 其他護(hù)理 由于新生兒的體溫調(diào)節(jié)功能較差，因此，應(yīng)注意在腹膜透析的過(guò)程中除了對(duì)透析液加溫外，還應(yīng)注意對(duì)患兒的四肢進(jìn)行保溫。本組中，患兒術(shù)后均使用新生兒輻射臺(tái)調(diào)節(jié)體溫并予以保暖，其中有2例患兒在PD過(guò)程中均有不同程度的體溫升高，因此，對(duì)其采取了降溫措施，使其肛溫不超過(guò)37.0 ℃，以降低其耗氧量。此外，由于患兒的臥床時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)其均使用氣墊床，病情穩(wěn)定時(shí)每2～3 h翻身1次。

3 小 結(jié)

新生兒主動(dòng)脈弓離斷矯治術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的重要原因有體外循環(huán)損傷以及低心排綜合征。急性腎損傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，如引起水潴留、酸中毒、代謝產(chǎn)物蓄積等，進(jìn)而會(huì)出現(xiàn)組織水腫，尤其是肺水腫，這將進(jìn)一步加重心功能不全，形成惡性循環(huán)。因此，在主動(dòng)脈弓離斷術(shù)后，對(duì)患兒的心功能、腎功能等變化進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)急性腎衰竭，宜及早行腹膜透析治療。腹膜透析是治療急性腎功能衰竭的有效方法，其設(shè)備簡(jiǎn)單、操作簡(jiǎn)便并且安全的特點(diǎn)使其更適用于小兒；而腹膜透析過(guò)程中科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理措施是保證透析治療效果和心、腎功能恢復(fù)的關(guān)鍵。因此，正確把握腹膜透析護(hù)理要點(diǎn)，精心細(xì)致地實(shí)施護(hù)理對(duì)于新生兒主動(dòng)脈弓離斷術(shù)后腎功能衰竭的恢復(fù)至關(guān)重要。本組患兒在行腹膜透析治療后，其心、腎功能恢復(fù)的幾率比較高，因此，術(shù)中出現(xiàn)體外循環(huán)損傷、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重低心排的情況應(yīng)盡早進(jìn)行腹膜透析治療，縮短延誤的治療時(shí)間窗，并采取有效的護(hù)理措施，有助于主動(dòng)脈弓離斷根治術(shù)后急性腎衰竭患兒心功能的改善和腎功能恢復(fù)，從而提高新生兒術(shù)后生存率。

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(本文編輯 崔蘭英)

ZHANG Lin-hong，ZHANG Hong-mei(Henan Provincial People’s Hospital,Zhengzhou 450003)

DUN Yan-ting
(The Center of Henan Provincial children’s heart,Zhengzhou 450000)

Objective:To summarize the nursing experience of peritoneal dialysis for rental failure after arcus aortae amputation of newborns, so as to provide a reference for the clinical nursing work.Methods:Peritoneal dialysis was conducted for 10 newborns with rental failure after arcus aortae amputation, and during dialysis, nursing was given to the dialysis tube, dialysate was replaced, the dosage and abdomen leaving time of dialysate were controlled, cyclic function was monitored and nutrition support was given.Results:The 8 newborn patients had their urine amount recovering gradually, had normal recovery of rental function and the their cardiac functions were improved and were discharged smoothly; 2 premature infants had recovery of rental function in the process of peritoneal dialysis, but their cardiac functions were further aggravated, with severe pneumonia, and finally they died due to multiple organ failure.Conclusion:Peritoneal dialysis should be given timely to the newborns with rental function after congenital heart disease operation, and during nursing, the cyclic function should be monitored strictly, and the dialysate and urine amount should be observed timely and the dialysis effect should be evaluated accurately for treatment according to the symptoms, and the dialysis tube should be kept unblocked, the intake and output volumes should be recorded accurately, water and electrolyte balance should be corrected and full nutrient supply should be guaranteed.

Newborn;Congenital，heart disease;Arcus aortae amputation；Peritoneal dialysis;Nursing

450003 鄭州市 河南省人民醫(yī)院護(hù)理部(張林虹，張紅梅)，河南省兒童心臟中心ICU(頓艷婷)

張林虹：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)理部副主任

張紅梅：女，本科，主任護(hù)師，護(hù)理部主任

2017-01-09)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.09.032

Nursing of peritoneal dialysis for rental failure after arcus aortae amputation of newborns