周國才 陳超 董晶 王亞東 梁廷明

(阜寧縣人民醫(yī)院 江蘇 阜寧 224400)

腹腔鏡下圈套器套扎法治療復(fù)雜穿孔性闌尾炎的效果觀察

周國才 陳超 董晶 王亞東 梁廷明

(阜寧縣人民醫(yī)院 江蘇 阜寧 224400)

目的觀察腹腔鏡下圈套器套扎法治療復(fù)雜穿孔性闌尾炎的臨床效果。方法回顧性分析阜寧縣人民醫(yī)院2014年6月至2016年12月收治的72例復(fù)雜穿孔性闌尾炎患者臨床資料，均行腹腔鏡下圈套器套扎法治療，觀察術(shù)中轉(zhuǎn)開腹、手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間、引流管拔除時間、住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)中無轉(zhuǎn)開腹情況，手術(shù)時間22～74 min，平均(40.56±13.65)min；術(shù)后肛門排氣時間7～40 h；平均(27.23±9.54)h；引流管拔除時間25～82 h，平均(50.14±14.40)h；住院時間2～7 d，平均(4.42±0.75)d。術(shù)后無切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論腹腔鏡下圈套器套扎法治療復(fù)雜穿孔性闌尾炎，效果顯著，安全性、可控性較高，操作難度較低，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；圈套器套扎法；復(fù)雜穿孔性闌尾炎

對于盲腸壁壞疽穿孔或貼近盲腸壁的闌尾根部壞疽穿孔等復(fù)雜穿孔性闌尾炎，既往多采用開腹手術(shù)治療，創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于術(shù)后恢復(fù)[1]。近年來，腹腔鏡技術(shù)不斷成熟，其已廣泛應(yīng)用于腹部外科治療，其中腹腔鏡下闌尾切除術(shù)由于創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、且術(shù)中可探查整個腹腔等優(yōu)點成為治療急性闌尾炎的首選方法[2]。但復(fù)雜穿孔性闌尾炎一直是腹腔鏡手術(shù)相對禁忌證，由于手術(shù)操作復(fù)雜，安全性較差，術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率較高[3]。因此，探討新型腹腔鏡下復(fù)雜性穿孔闌尾炎治療方法具有重要意義。本研究旨在觀察腹腔鏡下圈套器套扎法治療復(fù)雜穿孔性闌尾炎的臨床效果。

1 資料和方法

1.1一般資料回顧性分析阜寧縣人民醫(yī)院2014年6月至2016年12月收治的72例復(fù)雜穿孔性闌尾炎患者的臨床資料，其中男42例，女30例，年齡18～74歲，平均(36.40±15.15)歲；病程3.5 h～4 d，平均(1.04±0.15)d；合并心血管疾病7例，高血壓8例，糖尿病5例。術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液患者32例，闌尾糞石患者31例；術(shù)后病理證實闌尾根部壞疽性穿孔44例，盲腸壁壞疽穿孔28例。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《外科學(xué)》中穿孔性闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；腹腔鏡探查及術(shù)后病理診斷確診為根部壞疽穿孔闌尾炎或盲腸壁壞疽穿孔；知曉本研究并接受腹腔鏡下圈套器套扎法治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙者；存在腹部復(fù)雜手術(shù)史者；嚴(yán)重肝、腎功能不全者。

1.3治療方法硬外膜麻醉聯(lián)合氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位；于臍環(huán)上緣行10 mm左右切口，置入氣腹針，建立人工氣腹并維持壓力于12～15 mm Hg；撤出氣腹針，置入10 mm Trocar作觀察孔。于左下腹臍與恥骨連線中點位置穿刺10 mm Trocar，右鎖骨中線平臍位置穿刺5 mm Trocar。調(diào)整手術(shù)臺為頭高腳低位，并使患者左側(cè)抬高15°～30°。分離右下腹粘連，吸引器吸凈膿液前抽取腹腔內(nèi)膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，生理鹽水清洗腹腔，防止膿液干擾腔鏡視野；手術(shù)臺改為頭低腳高位，并使患者右側(cè)抬高15°～30°，腔鏡下探查腹腔，觀察闌尾，超聲刀離斷闌尾周圍粘連，充分顯露闌尾并采用“防波堤”技術(shù)切斷闌尾動脈；提起盲腸，圈套器套于回盲部，自穿孔近端離斷闌尾；清理壞疽失活組織，取出體外；經(jīng)操作孔置入抓鉗，提起穿孔周圍盲腸壁邊緣，使穿孔突出為頂點；另置長頭無損傷抓鉗夾取回盲部，取出上一個抓鉗；在長頭無損傷抓鉗近端收緊預(yù)先置入的圈套器，套扎回盲部腸壁，同時逐漸減少抓鉗用力。剪斷尾線，進(jìn)行回盲部雙重套扎。生理鹽水多次少量清洗腹腔，消除氣腹，撤出設(shè)備，縫合切口，置引流管，自右上腹切口引出體外。

1.4觀察指標(biāo)觀察術(shù)中轉(zhuǎn)開腹、手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間、引流管拔除時間、住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

72例患者術(shù)中無轉(zhuǎn)開腹情況，手術(shù)時間22～74 min，平均(40.56±13.65)min；術(shù)后肛門排氣時間7～40 h；平均(27.23±9.54)h；引流管拔除時間25～82 h，平均(50.14±14.40)h；住院時間2～7 d，平均(4.42±0.75)d。術(shù)后無切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

穿孔性闌尾炎是臨床常見急腹癥，可并發(fā)腹腔中毒性感染、敗血癥、完全性腸梗阻等，對患者生命造成嚴(yán)重威脅[5]。其中復(fù)雜穿孔性闌尾炎指壞疽性穿孔，常位于闌尾根部、盲腸壁等位置，由于位置較特殊，且伴有不同程度炎癥水腫，導(dǎo)致闌尾切除后套扎較困難。既往開腹手術(shù)，手術(shù)空間充足，便于進(jìn)行復(fù)雜性操作，但對患者創(chuàng)傷較大，不利于術(shù)后康復(fù)。腔鏡下復(fù)雜性穿孔闌尾炎縫合操作難度較大，對醫(yī)師操作水平要求較高，不利于廣泛推廣。因此，尋找安全有效手段治療成為外科重要課題之一。

本研究采用圈套器套扎法治療，由于復(fù)雜穿孔性闌尾炎常伴有嚴(yán)重局部炎癥，闌尾系膜充血或水腫，常規(guī)鈦夾切斷系膜易引起大量出血，而本研究采用超聲刀離斷闌尾周圍粘連及動脈，對闌尾系膜影響較小，可避免系膜及血管破裂，提高手術(shù)安全性。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)回盲部游離對手術(shù)成功至關(guān)重要。如切除闌尾后，需夾持回盲部，并用超聲刀充分游離使其能被自由提起，進(jìn)而便于套扎操作，降低手術(shù)難度。臨床研究顯示，炎癥程度、腸腔狹窄等并發(fā)癥與回盲部腸距穿孔距離及回盲部腸腔狀態(tài)密切相關(guān)[6-7]。充分游離回盲部可降低并發(fā)癥發(fā)生率。此外，本研究將2個操作孔分別選擇在右鎖骨中線平臍位置及臍與恥骨聯(lián)合中點，從而便于兩面操作器械在回盲部呈直角狀態(tài)，有利于下腹部抓鉗提起回盲部，使穿孔突出為頂點，同時增加右腹部抓鉗夾持回盲部腸壁自由度，有利于提高手術(shù)操作靈活性、可控性。本研究結(jié)果顯示，72例患者術(shù)中無轉(zhuǎn)開腹情況，手術(shù)時間(40.56±13.65)min，術(shù)后肛門排氣時間(27.23±9.54)h，引流管拔除時間(50.14±14.40)h，住院時間(4.42±0.75)d。術(shù)后無切口感染、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)效果滿意，操作安全、簡單、有效。

綜上所述，腹腔鏡下圈套器套扎法治療復(fù)雜穿孔性闌尾炎，效果顯著，手術(shù)安全性、可控性較高，操作難度較低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.19.036

2017-02-10)