王雪嬌 邸莎 成西 張和韡 馬淑然

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劉燕池治療過敏性鼻炎經(jīng)驗

王雪嬌 邸莎 成西 張和韡 馬淑然

文章主要介紹劉燕池教授論治過敏性鼻炎的臨床經(jīng)驗，劉師認為過敏性鼻炎的病因病機是外邪入里化熱導(dǎo)致郁熱于內(nèi)，甚則耗傷陰津，治療的關(guān)鍵在于根據(jù)臟腑施以清解，注重氣機調(diào)暢。處方用藥時清宣并重，寒溫并用，根據(jù)郁熱病位進行用藥。根據(jù)前人思想及運氣理論，結(jié)合時代背景，三因治宜治療過敏性鼻炎，療效顯著。

劉燕池； 過敏性鼻炎； 郁熱

過敏性鼻炎以突然和反復(fù)發(fā)作性鼻癢、鼻塞、噴嚏、流清涕為主要癥狀[1]，屬中醫(yī)的鼻鼽、鼽嚏范疇。隨著工業(yè)化進展、現(xiàn)代生活方式和人類生態(tài)環(huán)境的急劇變化，過敏性鼻炎的全球發(fā)病率為10%～25%，且有全球性增長趨勢[2]。中醫(yī)臨床一般認為過敏性鼻炎以內(nèi)外合病為主要病機，內(nèi)在原因主要包括肺脾腎三臟的虛損；外在因素是外感六淫，以風寒為主，治則以溫陽祛風通竅為主。劉燕池教授出身中醫(yī)世家，幼讀經(jīng)典，后師承京城婦科名醫(yī)劉奉五，頗推崇古代劉河間、朱丹溪、吳鞠通等醫(yī)學(xué)大家的學(xué)術(shù)思想。劉老認為城市居民嗜食酒酪厚膩，加之工作壓力大、精神緊張[3]，郁熱傷陰所致的過敏性鼻炎多見，因此主張清宣郁熱法治療過敏性鼻炎，形成了治療過敏性鼻炎的特色治療思想，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病機推崇河間的“熱氣怫郁”說

1.1 鼻鼽乃熱

臨床認為過敏性鼻炎多因感受風寒、肺脾腎虛所導(dǎo)致，而劉燕池教授推崇劉河間的“熱氣怫郁”說。過敏性鼻炎常伴發(fā)清涕如注、鼻塞、噴嚏等典型癥狀，按照《素問·至真要大論》所言，“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”，本病本屬于寒證，但后世醫(yī)家另有發(fā)揮。《素問玄機原病式》言：“鼽為肺寒者誤也，彼但見鼽涕鼻塞，遇寒則甚，遂以為然，豈知寒傷皮毛則腠理致密，熱氣怫郁，而病愈甚也?！焙娱g認為，風寒之邪外襲，流連于肌表，陽氣郁閉于內(nèi)，久而化熱。肺主宣發(fā)肅降，肺經(jīng)郁熱則宣降失職，火熱炎于上，致鼻竅壅塞，欲散邪于外，則噴嚏頻作不止；肺失肅降，則水濕不布，氣不攝津，清涕連連，發(fā)為鼻鼽[4]，提出了“鼻鼽乃熱”的觀點。

清代何夢瑤在《醫(yī)碥·卷四》中曾指出，鼻鼽因“肺熱氣盛，化水成清涕，其不為稠濁者，火性急速，隨化隨流，不及濁也”。何夢瑤亦認為鼻鼽的病機屬于火熱。“諸痛癢瘡，皆屬于心”(《素問·至真要大論》)，過敏性鼻炎以鼻癢、目癢為主癥，心屬火，從火熱論治過敏性鼻炎可追溯至《內(nèi)經(jīng)》。

1.2 亢害承制

鼻鼽一證，可分寒熱。劉老推崇河間用《內(nèi)經(jīng)》的“亢害承制”解釋病機，認為過敏性鼻炎中常表現(xiàn)出寒熱錯雜的病情，其實質(zhì)是真熱假寒、本熱標寒，由于郁熱導(dǎo)致了“勝己之化”的假象——寒象的出現(xiàn)[5]。如鼻癢、目癢從火而化，而畏寒怕風則是體內(nèi)郁熱過盛出現(xiàn)的假象?，F(xiàn)代臨床醫(yī)家常用麻黃、細辛等辛溫解表劑治療鼻炎，因其作用于表面的寒象可見短時療效，但真假不明，往往導(dǎo)致不能根除病灶甚則辛溫化燥使病情惡化。

1.3 運氣學(xué)說

臨床發(fā)現(xiàn)，郁熱型過敏性鼻炎的確占一定比例，但亦有患者屬感受風寒、肺脾腎陽虛證型，且此型已經(jīng)得到學(xué)術(shù)界認可，理論與臨床也較完善，因此臨床仍需四診合參后辨證論治。筆者認為過敏性鼻炎中不乏虛寒證型，但就時代而言，根據(jù)現(xiàn)代人的生活習(xí)慣和運氣學(xué)說推算，當下與河間、丹溪所處時代運氣頗為相似，適宜運用河間、丹溪一派的寒涼陰潤之品。后人謂“仲景偏于辛溫，守真偏于涼瀉，東垣偏于溫補，丹溪偏于清滋，而知人必論世，欲明前人治法之非偏，必先明六氣司天之為病”。時代的運氣背景影響著醫(yī)家處方用藥特色：守真和丹溪分別處于火燥和燥火用事，宜于清涼，而東垣處于寒濕用事的年代，宜于溫。當下所處的第七十九甲子下元(公元1984年～2044年)，屬風火用事，“其人當風火火風、燥火火燥之運，涼瀉清潤為治”[6]。從運氣學(xué)說可以看出劉老推崇河間和丹溪，多從郁熱論治過敏性鼻炎有其理論淵源。

2 辨證施治

2.1 辨病位

劉老發(fā)展了河間關(guān)于鼻鼽病機的“熱氣怫郁”說，認為臨床可見郁熱傳變肺胃肝三臟，各具典型癥狀。

鼻為陽中之陽，清陽之氣從鼻竅出入，清氣出入有賴于肝膽的疏泄正常。肝膽郁熱則鼻竅失司。肝熱則多兼有目赤、目干、迎風流淚的癥狀。平素脾氣急躁、易動怒，口苦咽干。鼻癢和目癢等風象為重，此為肝經(jīng)郁熱上擾之象。

足陽明胃經(jīng)循行起于鼻翼旁迎香穴，挾鼻上行，左右側(cè)交會于鼻根部。陽明多氣多血，胃經(jīng)郁熱則上犯于鼻。胃熱多見飲食辛辣刺激、肥甘厚味引發(fā)過敏性鼻炎，多表現(xiàn)喜涼飲、口臭，或兼有腸燥的癥狀，苔多黃厚。

鼻為肺竅，肺經(jīng)蘊熱，上犯鼻竅，外感風邪，邪正相爭，故鼻癢、噴嚏不止；肺經(jīng)蘊熱，肅降失職，水道不調(diào)，水液泛濫，故鼻流清涕；正勝邪衰，故鼻塞[7]。探源古代文獻亦有較多論述。肺熱則見涕黃濁或帶血絲，咽痛有黃痰等。三臟郁熱常合并相見。

2.2 多陰虛

劉老認為郁熱型過敏性鼻炎遷延不愈多轉(zhuǎn)陰虛，郁熱病久易傷津耗液，多見鼻干、咽干、舌紅少苔等癥狀，而對于更年期婦女、多痰者、久病者無論是否有陰傷病機，亦酌加滋陰生津藥物，蘊含“未病先防”的中醫(yī)防病理念。

2.3 重視氣機升降

劉老頗重視以氣機理論指導(dǎo)立方遣藥。人體的生命活動內(nèi)而消化循環(huán)，外而視聽言行，無一不是內(nèi)在臟腑氣機升降運動的體現(xiàn)，而人體氣機升降失常則引發(fā)各種病理變化[8]。至于鼻鼽，亦是鼻部的氣機失調(diào)的結(jié)果，治療方向是恢復(fù)鼻竅氣機條暢。河間認為，出入升降之門戶為玄府，玄府是無物不有的“氣液出行之腠理紋道”。而鼻“司呼吸、通肺氣”，亦屬于玄府，治療鼻鼽重在通達玄府，使氣機出入條暢，二者思想再次契合。

劉老根據(jù)藥物升降浮沉的藥效趨向，糾正機體的氣機失常，使其恢復(fù)正常，不固守藥物的性味而一葉障目。根據(jù)藥物的性味、歸經(jīng)和功能作用等綜合特征，將藥物的升降浮沉進行分類。在治療郁熱型過敏性鼻炎時，多用宣散輕清藥品宣其郁、清其熱，但不忘“升中有降，將中有升”的陰陽之道，佐少許酸斂收澀之品，以防發(fā)散太過。

3 臨床用藥

3.1 寒溫并用

劉教授治療郁熱除根據(jù)臟腑施以清解，多采用宣達郁火之法，并非一味涼遏清解。過敏性鼻炎在“郁熱內(nèi)伏”的基礎(chǔ)上，常有寒邪外束，導(dǎo)致氣機失調(diào)、營衛(wèi)失和，對于此證，辛散藥當為首選，劉教授認為桂枝、麻黃多系溫燥之品，常棄之不用，多選荊芥、防風等輕宣透達之品，溫而不燥，既可疏散表邪，又可宣達內(nèi)郁。常用宣達郁火的藥對如下：溫宣多用荊芥、防風；涼宣多用桑葉、菊花、薄荷、牛蒡子、蟬蛻。溫宣與涼宣配合，既可祛除外寒，又可對郁熱施以宣透。

3.2 三臟用藥

劉老師認為過敏性鼻炎病位在肺，郁熱可涉及肺胃肝，臨床用藥根據(jù)病位、病理因素的不同進行施治。用藥經(jīng)驗主要有以下幾方面：(1)清肺熱主藥：魚腥草、板藍根、黃芩。(2)清胃熱主藥：石膏、知母、紫草、川黃連。(3)清肝熱主藥：龍膽草、夏枯草、野菊花、牡丹皮、炒梔子等。

過敏性鼻炎患者常見痰證，有痰者加二陳湯；痰黏者加浙貝母、牡蠣；寒痰者加葶藶子、白芥子；熱痰多用桑白皮、枇杷葉；咽喉不利常加射干、木蝴蝶、錦燈籠；陰虛常用藥對：沙參、麥冬、生石斛。鼻塞是鼻炎患者最困擾的癥狀，急則治標，用蒼耳子、辛夷通達鼻竅。配以過敏煎加減：烏梅、防風、五味子，御衛(wèi)固表、抗過敏，同時防諸辛散藥走竄太過。

3.3 基本方

劉教授根據(jù)過敏性鼻炎的常見郁熱病機指出，治療過敏性鼻炎藥要宣解郁熱，宣透與清解需雙管齊下。組成基本方：辛夷10 g、炒蒼耳子3 g、荊芥6 g、防風3 g、金銀花10 g、連翹10 g、牛蒡子6 g、蟬蛻6 g、五味子10 g、烏梅6 g、沙參15 g、麥冬15 g、生石斛30 g，根據(jù)郁熱病位和病人訴求隨證加減。全方清宣郁熱，寒溫并用，辛散與酸斂配合，祛邪與扶正并重，以恢復(fù)機體的氣機和暢、陰陽相濟?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，辛夷揮發(fā)油提取物具有抗過敏和消炎的作用[9]，蒼耳子通過抑制肥大細胞內(nèi)Ca2+攝入及增加cAMP量而起到抗過敏作用[10]，防風、烏梅、五味子對組胺增加毛細血管通透性反應(yīng)具有抑制作用，從而起到抗過敏效果[11]。

4 驗案舉隅

患者，男，48歲，2015年5月14日初診。過敏性鼻炎5年，刻下鼻塞、癢，清涕，咽癢，食羊肉、飲白酒加重，春秋季多發(fā)，口苦多食。舌紅有瘀斑、苔薄黃，脈弦滑數(shù)。處方：辛夷10 g、炒蒼耳子3 g、荊芥6 g、防風3 g、金銀花10 g、連翹10 g、牛蒡子6 g、蟬蛻6 g、五味子10 g、烏梅6 g、生石膏15 g、知母10 g、炒梔子10 g、牡丹皮15 g、紫草30 g、川黃連6 g、錦燈籠10 g、木蝴蝶6 g、沙參15 g、麥冬15 g、生石斛30 g，7劑，水煎服，早晚分服。

2015年6月4日復(fù)診，自述藥后癥狀大減，自行抓藥14劑。刻下：鼻塞、癢減，咽部不適減，口苦減，納可，偶有清涕。薄黃苔退，瘀斑減。予以上方加減：辛夷10 g、炒蒼耳子3 g、荊芥6 g、防風3 g、金銀花10 g、連翹10 g、牛蒡子6 g、蟬蛻6 g、五味子10 g、烏梅6 g、錦燈籠10 g、木蝴蝶6 g、沙參15 g、麥冬15 g、生石斛30 g，7劑，服法同上。

按 本例證屬外邪內(nèi)郁，肺胃肝熱盛引發(fā)的過敏性鼻炎，鼻癢、咽癢為肝經(jīng)郁熱上擾，清涕為風寒外束，肺經(jīng)郁熱，寒熱交會所化。飲食辛燥酒肉誘發(fā)急性加重，此為胃火，舌質(zhì)有瘀斑，此為血熱化瘀。苔黃、脈弦滑數(shù)為熱盛。藥選荊芥、防風辛溫宣達，牛蒡子、蟬蛻辛涼透表、利咽止癢，辛溫與辛涼合用，共奏宣達郁熱之效；合以石膏、知母清肺胃熱，梔子清肝熱，黃連清胃熱；久病入絡(luò)，合以牡丹皮、紫草清熱涼血；金銀花、連翹清熱解毒，透熱轉(zhuǎn)氣，全方共奏宣解透達和清解郁熱之功；錦燈籠、木蝴蝶既能清熱又能利咽止癢，蒼耳子和辛夷，通達鼻竅，合以加味過敏煎，固表防敏。沙參、麥冬、生石斛是劉老養(yǎng)陰生津的經(jīng)典藥物組合。二診時薄黃苔退、舌質(zhì)瘀斑減，鼻咽部不適癥減，可見郁熱證減，去石膏、知母、梔子、黃連等清熱之品，以透達為主，更進7劑。

5 結(jié)語

近十年來，過敏性疾病的發(fā)病率有逐漸升高的趨勢，劉老認為這可能與現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)改變關(guān)系更為密切——嗜食肥甘厚味且外源性人工生長激素攝入較多。生長激素是人體內(nèi)一種胎類激素，可以促進人體的生長、發(fā)育和成熟，對人體內(nèi)的物質(zhì)代謝和自身免疫力具有調(diào)控作用，其作用類似中醫(yī)的元氣，人為攝入過多可能導(dǎo)致人相火妄動、郁火內(nèi)生進而耗氣傷陰。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還未能明確證明過度攝入外源性生長激素與人體過敏反應(yīng)的作用機制。除卻飲食結(jié)構(gòu)，現(xiàn)代人作息不規(guī)律、睡眠顛倒，導(dǎo)致陽不入陰、陰傷陽亢，生活節(jié)奏快、工作壓力大，無不指示現(xiàn)代人的“郁熱內(nèi)伏”體質(zhì)，更易患過敏性疾病。雖然古代沒有過敏一詞，只要因人、因時、因地地看待古人診療經(jīng)驗和學(xué)術(shù)思想，就能最大限度發(fā)揮中醫(yī)藥在治療過敏性鼻炎中的作用。

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(本文編輯： 韓虹娟)

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[王雪嬌(碩士研究生)、邸莎(碩士研究生)、成西(碩士研究生)、張和韡(博士研究生)、馬淑然]

王雪嬌(1990- )，女，2014級在讀碩士研究生。研究方向：天人相應(yīng)理論與臨床。E-mail:wxuejiao@bucm.edu.cn

馬淑然(1964- )，女，博士，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：天人相應(yīng)理論與臨床。E-mail:mashuran64@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.06.020

2016-06-12)