何婷

?

·名醫(yī)心鑒·

李南夷教授辨治高血壓病的思路與方法

何婷

高血壓病屬中醫(yī)學“眩暈病”范疇，主要同肝、腎相關，常累及心、脾；臟腑陰陽失調，氣機升降乖戾為其主要病機；治療上主張內治與外治相結合，以調肝補腎為主，輔以健脾養(yǎng)心；藥物療效看血壓，卻不唯血壓。同時強調治未病，并注重情志因素的影響，認為情志暢達，方乃氣機通達，氣機暢通，則邪難傷正。

眩暈； 高血壓病； 肝腎； 心脾； 李南夷

李南夷教授出生于中醫(yī)世家，師從國醫(yī)大師鄧鐵濤教授及已故湖南名醫(yī)李聰甫、蕭佐桃教授，其承家傳師授，博采眾長，融會貫通，勤于實踐。臨證40余年，逐漸形成了自己的診療特點，即強調五臟相關，尤重后天脾胃；注重平衡陰陽，先須調和氣血；常用化痰活血，同時治本除因；用藥輕靈變化，把握矛盾主次；堅持防治并重，善于調養(yǎng)結合，而對于心腦血管疾病如冠心病、高血壓病、心力衰竭、高脂血癥、中風、頭暈頭痛、失眠等的防治尤有心得。筆者有幸跟師臨證，受益匪淺?，F就李南夷教授治療高血壓病的思路與方法體會略陳如下。

1 肝為核心，腎為根本，累及心脾

高血壓病屬中醫(yī)學“眩暈病”范疇，多為本虛標實，常因人體臟腑損傷、陰陽失調、氣機升降逆亂所致。導師李南夷教授認為其同肝、腎相關，多累及心、脾，就診者多以眩暈、頭痛為主要表現。《素問· 陰陽應象大論》云：“在天為風，在地為木，在體為筋，在臟為肝。”說明了風與肝的關系，《素問·至真要大論》亦明確指出“諸風掉眩，皆屬于肝”，可見眩暈病的發(fā)生同肝密切相關[1]。而五臟之中，肝與腎關系最為密切，肝之陽亢風動與腎水不能涵木密切相關。正如筆者跟診時多見年老體虛患者，其常以肝腎虧虛為主，表現為頭暈、眼花、耳鳴、腰酸、無力等不適；而以頭痛、頭暈、目脹為主要表現者則多見于青中年患者，多屬肝陽、肝火、肝郁等實證。

值得注意的是高血壓病人群目前呈年輕化趨勢，這與個人生活、工作、精神壓力大密切相關。高血壓病亦常累及心脾，李師常告誡學生“憂思勞倦傷脾、勞心過度傷心”，累及心者多表現為心煩失眠多夢，多因心肝火旺、心腎不交所致，常致血壓波動明顯，兩者互為因果；而累及脾者則多因肝郁橫逆犯脾、脾虛濕蘊、痰濁內生、風痰上擾而致，表現為頭暈且重、疲倦、納差、痰多等癥狀?？傊?，七情失調是導致高血壓和血壓波動的主要原因，故本病以肝為核心[1]，腎為根本，常累及心脾。李師常曰“辨證首先要辨明病位”，可見辨病位是辨證論治的第一步，若不明病位則不知病之所處，治病則難以有的放矢，或難收效。

2 臟腑陰陽失調，氣機升降乖戾乃高血壓病的發(fā)病機理

高血壓病以肝為核心、腎為根本，其發(fā)病多具有肝風之性，同時又與其他各臟密切相關。正如《臨證指南醫(yī)案·肝風》中所言：“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽。其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之。則剛勁之質，得柔和之體，遂其條達暢茂之性，何病之有?”道明臟腑陰陽失調是眩暈病發(fā)生的關鍵，其中尤以肝臟陰陽失衡為主，而肝臟的陰陽平衡，又常與其他各臟有著密切聯系。李師認為，年輕高血壓病患者多是因精神緊張、憂思焦慮、悲忿惱怒等導致肝氣郁結、氣郁化火、肝火上炎；或氣機逆亂、肝風內動，或氣郁痰結、風痰上擾等；而對于年老患者，多與久病體虛、肝風易動、水不涵木等相關，其中尤以肝腎陰虛、陰虛陽亢最為多見，情志因素致病在年老患者中亦常見。可見不論對于年輕或年老患者，都應注重自身七情的調適。此外，李師久居于嶺南地區(qū)，認為此地氣候潮濕，常年居住此地之人易為濕所擾，脾為濕困，失其運化，則濕聚成痰，若加之七情失調、勞倦過度，常易致肝風內動、夾痰濁之邪上擾清竅，而發(fā)為眩暈、頭痛等病?？傊?，臟腑陰陽失調，氣機升降乖戾是高血壓病的病機。

3 調肝補腎為主，輔以健脾養(yǎng)心

3.1 藥物治療是基礎，療效看血壓，卻不唯血壓

因高血壓病就診的患者，李師除了予個體化降壓方案外，常配合中藥湯劑內服，并認為控制好血壓才能減少靶器官損害，從而防止更多變證的產生；亦重視中藥湯劑在改善患者癥狀、調理臟腑機能方面起到的作用，乃治本之意。李師在遣方用藥時運用葉天士“緩肝之急以熄風，滋腎之液以驅熱?！橐詽撝?，酸以收之，厚味以填之，或用清上實下之法”的治療思路，以調肝補腎為主，并根據患者病機特點予疏肝、平肝、養(yǎng)肝之法，對于年老體虛患者常偏于補腎，若患者兼夾心神失養(yǎng)、痰濁內擾而表現為失眠、多夢、頭重、胸悶、納差、乏力者，則輔以養(yǎng)心安神、健脾祛痰之法。李師在臨床上，常根據患者的不同表現選用石決牡蠣湯、鎮(zhèn)肝熄風湯、天麻鉤藤飲、四君子湯、半夏白術天麻湯、酸棗仁湯等辨證加減。對于肝陽上亢者，常用石決明、龍骨、牡蠣、鉤藤、天麻等藥對以平肝潛陽；肝腎不足者，喜用桑寄生、牛膝補益肝腎；肝陰不足者，常予白芍、首烏藤、桑葚、二至丸類柔肝養(yǎng)陰；若患者不寐，常究其病因，予以養(yǎng)心或重鎮(zhèn)安神之法，常予酸棗仁、龍骨、牡蠣類藥物；脾虛痰濁內擾者，喜用茵陳、薏苡仁，或合用四君子湯、溫膽湯類加減，以健脾祛痰。對于就診的更年期女性患者，考慮其情緒波動大，常配合以川芎、柴胡、郁金等疏肝，菊花、夏枯草、牡丹皮等清肝?？傊?，在臨床辨治上著眼于整體，以調理臟腑陰陽、順達周身氣機為主，認為五臟相關，重在調肝補腎，療效看血壓，卻不唯血壓[2]。

3.2 內治之理即外治之理，緩則用藥，急則用針

在本院住院的高血壓病患者，李師常配合使用鄧老沐足方，以起到上病下治、平肝益腎、引火歸元之效；方中懷牛膝、川芎、天麻、鉤藤、夏枯草滋腎潛陽、平肝熄風，吳茱萸、肉桂二味引火歸元。中藥內服配合沐足常能明顯改善患者癥狀、降低血壓[3-4]。但是血壓常受各種因素影響而波動較大，當血壓升高出現高血壓急癥時，李師認為可針刺太沖，鄧老平時尤為常用。究其根源，《靈樞》云“五臟有疾，取之十二原”，而太沖穴正是足厥陰肝經之原穴，原穴與三焦又有著密切關系，正如《難經》所言：“三焦者，原氣之別使者也，主通行三氣，經歷于五臟六腑?！比故窃瓪庵畡e使，關系著整個人體的氣化功能，故針刺原穴，常能起到通達三焦原氣，調整臟腑功能的效果[5]。

3.3 強調治未?。?適時勞作，調神養(yǎng)心，飲食清淡

李師常曰鄧老之言“上工治未病乃醫(yī)之策略”，《素問·上古天真論篇第一》亦曰：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。今時之人不然也，以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時御神，務快其心，逆于生樂，起居無節(jié)，故半百而衰也。”故李師尤其重視治未病，認為起居活動因順應四時之變化，運動宜適度，平日可行八段錦、太極拳、五禽戲類等導引之術，現代提倡的瑜伽也不失為一選擇，皆能起到調理臟腑氣血陰陽的作用。在如此高速運轉的時代，來自各方面的壓力常使人們的身心健康脫離軌道，需要及時調整心態(tài)，勞逸結合，減輕壓力。此外，在飲食上應清淡、少食肥甘厚膩之品，《內經》有云“咸傷血”“多食咸，則脈凝泣而變色”“咸走血，血病無多食咸”。

4 病案舉隅

患者，女，50歲，2016年3月13日初診。主訴：反復頭暈1年，加重2天?；颊?年前發(fā)現高血壓病1級，未服用降壓藥，通過運動、飲食控制，平素血壓波動在135～145/80～95 mmHg。既往2型糖尿病病史10年，服用二甲雙胍控制血糖，血糖控制不詳。近一年來情緒波動較大，時有頭暈、頭痛，無天旋地轉感，伴口干、乏力、腰膝酸軟、納眠差，二便可。2天前因受涼后，頭暈頭痛加重，偶有胸悶，伴鼻塞、咳嗽、咯痰、痰白質黏，納眠欠佳，舌紅，苔薄白，脈浮弦滑。門診測血壓158/95 mmHg。查血液分析、生化八項及心電圖未見明顯異常。中醫(yī)診斷：感冒(風邪犯表)；西醫(yī)診斷：高血壓病1級(高危)；治法：疏風解表，宣肺化痰；處方：荊芥穗15 g、防風10 g、北柴胡10 g、前胡10 g、川芎10 g、枳殼10 g、桔梗10 g、甘草6 g、茯苓15 g、苦杏仁10 g、紫菀10 g、百部10 g、辛夷6 g，3劑，水煎服，日1劑。囑患者多飲溫水，清淡飲食，門診復診。

2016年3月18日復診：患者訴服藥后咳嗽咯痰、鼻塞等感冒癥狀已明顯改善，頭暈減輕，今晨與家人爭執(zhí)后，頭暈、頭痛再次加重，無天旋地轉感，伴胸脅悶痛，口干口苦，乏力，腰膝酸軟，納一般，眠欠佳，二便尚可，舌紅，苔少，脈弦。門診測血壓為165/90 mmHg。處方：石決明先煎30 g、牡蠣先煎30 g、天麻10 g、鉤藤15 g、牛膝15 g、桑寄生30 g、杜仲10 g、龍骨先煎30 g、酸棗仁20 g、柴胡10 g、白芍10 g、首烏藤30 g、五指毛桃30 g、黨參30 g，7劑，水煎服，日1劑。囑調暢情志，運動鍛煉。

2016年3月25日三診：自訴暫無頭暈、頭痛，口干，無口苦，腰膝酸軟改善，納可，多夢，舌紅，苔薄白，脈弦稍細。血壓維持在125～135/80～90 mmHg。辨證仍屬肝腎陰虛，治療有效，原方去石決明、天麻、鉤藤，加麥冬12 g、熟地黃15 g、女貞子15 g，牛膝、杜仲加量至20 g，繼服14劑，服法同前。

按 本例患者初診時以外感風寒為主要表現，《素問·太陰陽明論》有曰“傷于風者，上先受之”，故患者表現為頭痛、鼻塞流涕、咳嗽咯痰等一派表證之象，考慮頭痛、高血壓同外感相關，急則治其標，當先祛除外邪，故以疏風解表、宣肺祛痰為法。二診時患者表證已除，但因情緒波動大，再次出現頭暈頭痛，血壓亦較前升高，結合患者病史、癥狀及體征，辨證當屬肝腎陰虛，肝陽上亢?？紤]本例患者為50歲的女性患者，正值更年期，平素情緒易激動，加之肝腎陰虛，髓不充腦，陰不斂陽，肝陽上亢而發(fā)為頭暈、頭痛；肝腎陰虛，虛火擾心，故見眠差、口干；肝經氣機不暢，不通則痛，故胸脅悶痛等。李師認為高血壓所致眩暈病位主要在肝，五臟相關，腎為根本，故選用石決明、牡蠣、天麻以潛之，平肝潛陽；牛膝補肝腎、引火下行；鉤藤、白芍、甘草酸以收之、緩肝之急；桑寄生、杜仲厚味以填之、滋補肝腎；酸棗仁、首烏藤、龍骨養(yǎng)心、重鎮(zhèn)安神；柴胡疏肝之郁；配合以黨參、五指毛桃健脾益氣清熱。同時囑患者適時勞作，調神養(yǎng)心。7劑后患者癥狀明顯改善，再次復診時以肝腎陰虛為主，“緩則治其本”，故原方去石決明、天麻、鉤藤，加女貞子、熟地黃、麥冬以滋肝腎之陰，并加大牛膝、杜仲之劑量共奏實下之功。

5 結語

高血壓病以臟腑陰陽失調為本，氣機升降乖戾、痰瘀阻滯為標，病位主要在肝，與腎密切相關，常累及心脾。臨床上標急多見，本虛難察，治標常收效較快，但難以維持，主張療效看血壓、不唯血壓，通過加強治本，使氣血調和，陰平陽秘，才能更好地恢復臟腑功能，改善患者癥狀。《素問·上古天真論》云“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”，可見情志暢達，方乃氣機通達，氣機暢通，則邪難傷正，故需重視調心養(yǎng)神。總之，疾病向愈非一人之力，常需通過醫(yī)患雙方信任配合；在治療上，不僅要治療疾病本身，更應注重治心，身心合一才能使內在充滿能量，從而更好地抵御外邪入侵，達到減輕患者病痛、提高生活質量的目的。

[1] 鄧鐵濤.鄧鐵濤臨床經驗輯要[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1998: 3-6．

[2] 李南夷, 李藝. 鄧鐵濤教授診治高血壓病的經驗[J]. 中華中醫(yī)藥學刊, 2014，(5):974-977.

[3] 吳煥林，嚴夏，劉澤銀，等.鄧鐵濤教授浴足方治療高血壓病32例臨床觀察[J].新中醫(yī)，2001， 33(12)：36.

[4] 黃桂寶，陳笑銀，張立軍，等.鄧鐵濤浴足方治療高血壓病60例臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志，2008，35(7)：1041-1042.

[5] 南京中醫(yī)學院. 針炙學講義[M]. 上海：上?？茖W技術出版社, 1964: 3．

(本文編輯： 韓虹娟)

510000 廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院

何婷(1990- )，女，2014級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)內科學心血管方向。E-mail：346330979@qq.com

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.06.018

2017-01-18)