郝 亮，張紅菊，馬真勝，趙依芳，張麗紅

1例達芬奇機器人輔助下行累及右心房的子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤切除術(shù)的圍術(shù)期護理

郝 亮，張紅菊，馬真勝，趙依芳，張麗紅

對累及右心房的子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病人，在婦科與心臟外科聯(lián)合下實施體外循環(huán)達芬奇機器人輔助下右心房、下腔靜脈、骼靜脈、右盆腔腫瘤切除術(shù)，提出術(shù)后護理應(yīng)注意循環(huán)支持、呼吸道護理及腎功能的監(jiān)測。

平滑肌瘤；右心房；達芬奇機器人；子宮靜脈；圍術(shù)期;護理

子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病(intravenous leiomyomatosis,IVL)是一種較罕見的特殊類型的子宮平滑肌瘤病，1896年英國學(xué)者Birch-Hirschfeld[1]首次報道，1907年Durck[2]報道第1例累及心臟的子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病，至今，報道的生長至下腔靜脈并波及心臟者僅約68例[3]，而關(guān)于子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病護理的報道更是極為少見。該病發(fā)病隱匿，缺乏特異性，常出現(xiàn)誤診和漏診，病人在婦科術(shù)前檢查常忽略靜脈內(nèi)腫瘤和心臟內(nèi)病變，在心臟外科就診常僅被誤診為右心腫瘤。2000年，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)經(jīng)美國食品與藥品管理局批準并應(yīng)用于臨床，2013年初我院引進達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)，在婦科、心臟外科投入臨床應(yīng)用并發(fā)展迅速。2014年5月我院收治了1例卵巢轉(zhuǎn)移性低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤病人，在婦科與心臟外科聯(lián)合下成功實施了體外循環(huán)下達芬奇機器人輔助下右心房、下腔靜脈、髂靜脈、右盆腔腫瘤切除術(shù)，經(jīng)精心護理，效果滿意?，F(xiàn)將圍術(shù)期護理報告如下。

1 病例介紹

病人，女，38歲，主因胸悶、氣短伴雙下肢水腫2年余，于2014年5月4日入院。2年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行子宮肌瘤摘除術(shù)，術(shù)后不久出現(xiàn)雙下肢水腫，間斷出現(xiàn)胸悶、氣短，活動后加重。次年至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤復(fù)發(fā)，再次行子宮肌瘤摘除術(shù)，出院后胸悶、氣短及雙下肢水腫癥狀無明顯緩解。1周前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤又復(fù)發(fā)，超聲檢查提示：右心房及下腔靜脈占位，病人家屬為求進一步治療，門診以右心房及下腔靜脈占位收入院。查體：體溫36.5 ℃,脈搏75/min，呼吸14/min，血壓110/70mmHg(1mmHg=0.133 kPa)；婦科檢查有月經(jīng)改變、可捫及下腹部包塊；心臟外科檢查見心前區(qū)飽滿，可觸及舒張期細微震顫，未觸及心包摩擦感。B超檢查示：髂內(nèi)靜脈、下腔靜脈至右房內(nèi)實性占位；子宮次全切術(shù)后，殘余子宮大小正常，宮頸潴留囊腫。CT檢查提示：盆腔內(nèi)見子宮結(jié)構(gòu)低密度影，多系殘余子宮，右髂內(nèi)靜脈、下腔靜脈、右房內(nèi)連續(xù)低密度影，結(jié)合子宮肌瘤病史，考慮子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病。我院婦科與心臟外科專家聯(lián)合會診討論：手術(shù)若直接經(jīng)單一右心房切口取出瘤栓可能導(dǎo)致嚴重的腹腔出血，所以胸腹聯(lián)合手術(shù)是最安全的選擇。2015年5月15日，婦科與心臟外科聯(lián)合進行體外循環(huán)下達芬奇機器人輔助下右心房、下腔靜脈、髂靜脈、右盆腔腫瘤切除術(shù)，因體外循環(huán)、血液肝素化，骶前腫瘤切除后創(chuàng)面廣泛滲血，機器人止血困難，向家屬交代后中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)歷時12 h 20 min，術(shù)后安返心臟外科重癥監(jiān)護室，呼吸機輔助呼吸，心電監(jiān)護，密切觀察病情變化。術(shù)后第4天拔出氣管插管，術(shù)后第5天進入普通病房，術(shù)后第13天出院。術(shù)后給予他莫昔芬20 mg/d。病理報告提示平滑肌瘤并有肉瘤變傾向，術(shù)后婦科?？齐S訪，前3個月每月隨訪1次，之后每3個月1次，目前共連續(xù)隨訪17個月，病人恢復(fù)良好，全身血管造影未見明顯異常，繼續(xù)隨訪觀察。

2 圍術(shù)期護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 該例病人既往有2次手術(shù)史，長期經(jīng)受病痛折磨，心理壓力較大，婦科與心臟外科護士術(shù)前詳細評估病人心理狀態(tài)，對其進行全面系統(tǒng)的心理疏導(dǎo)，共同為病人介紹聯(lián)合手術(shù)的注意事項、機器人手術(shù)方法及其優(yōu)越性，從而減輕術(shù)前焦慮程度。ICU護士與手術(shù)室護士進行術(shù)前防視，與病人及家屬進行有效溝通，介紹手術(shù)室、ICU注意事項以及配合要點，教會病人在氣管插管期間與醫(yī)務(wù)人員交流方式以及如何使用手勢表達自己的意愿。

2.1.2 常規(guī)護理 術(shù)前指導(dǎo)病人進行深呼吸訓(xùn)練、練習(xí)有效排痰。按體外循環(huán)手術(shù)及婦科手術(shù)常規(guī)進行術(shù)前配血、抗生素皮試、皮膚準備、腸道準備等。同時清潔臍孔，采用肥皂水浸泡后再用棉簽擦干，再依次用液狀石蠟、碘伏擦拭，并囑病人洗澡清潔。術(shù)前3 d行艾利舒陰道填塞，達到止血、抑菌、吸附的作用，避免術(shù)中將細菌帶入腹腔引起感染。

2.1.3 用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)病人術(shù)前服用他莫西芬或促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)類藥物，以抑制腫瘤累及部位瘤體的生長，便于手術(shù)切除。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 常規(guī)護理 機器人手術(shù)及體外循環(huán)手術(shù)器械準備到位，協(xié)助病人擺放手術(shù)體位，建立靜脈通路，由于手術(shù)時間較長，故應(yīng)充分做好壓瘡的防護。

2.2.2 積極配合手術(shù)過程 密切監(jiān)測病人病情變化，準確傳遞器械。醫(yī)生插管建立體外循環(huán)，降溫，阻斷上、下腔靜脈及升主動脈，經(jīng)主動脈根部灌注心臟停搏液使心臟停搏，切開右心房，探查見心房占位性病變與下腔相連，此時開始婦科手術(shù)操作，常規(guī)消毒腹部皮膚，按婦科惡性腫瘤機器人手術(shù)方式置入機器人Trocar及輔助孔，并連接機械臂，探查見盆底粘連嚴重，腸管、雙附件與腹壁粘連，盆底顯露不清，右側(cè)宮頸旁探及一形態(tài)不規(guī)則、界限不清、固定不變的腫物，最大直徑約7 cm，切除盆腔腫物，創(chuàng)面滲血較多。于髂外血管近腹股溝處切開髂外血管，切斷髂外血管內(nèi)腫瘤并結(jié)扎血管。切開髂總血管，抽出下方髂內(nèi)、髂外血管內(nèi)腫瘤及下方髂總、下腔靜脈內(nèi)腫瘤，長約25 cm，因腫瘤粘連嚴重、體外循環(huán)、血液肝素化，骶前腫瘤切除后創(chuàng)面廣泛滲血，機器人止血困難，向家屬交代后開腹止血，清點紗布、器械無誤，常規(guī)關(guān)腹。切除部分房間隔占位，開放升主動脈，心臟自主復(fù)跳，縫合心臟各切口，順利停機拔管。徹底止血、清點用物后逐層關(guān)胸。術(shù)后返回心臟外科重癥監(jiān)護室。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 循環(huán)支持 持續(xù)監(jiān)測心率、有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓、血氧飽和度。此病人首次入監(jiān)護室生命體征：體溫36.8 ℃，血壓84/78 mmHg，中心靜脈壓6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，心率122/min，律齊，脈搏血氧飽和度98%。該病人病情危重、心功能差，術(shù)后不間斷微量泵泵入強心藥物及血管活性藥物。術(shù)中出血多，凝血功能差，血常規(guī)示血容量不足，醫(yī)囑給予輸血漿擴容、營養(yǎng)心肌、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、監(jiān)測凝血酶原時間等，護理人員密切觀察病情，如有異常，及時匯報醫(yī)生。

2.3.2 呼吸道護理 ①呼吸機參數(shù)監(jiān)測：持續(xù)呼吸機輔助呼吸，密切監(jiān)測呼吸情況，檢查氣管插管深度，聽診呼吸音，觀察胸廓起伏情況，每隔4 h查動脈血氣1次，根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。②氣管插管拔管前后護理：采用雙人合作吸痰法，遵循“膨肺—濕化—吸痰—膨肺”的原則，人工氣囊膨肺后，用2.5%碳酸氫鈉溶液5 mL濕化氣道，吸痰后再次膨肺。術(shù)后第4天病人血流動力學(xué)指標穩(wěn)定，血氣分析結(jié)果正常，各項結(jié)果均符合撤離呼吸機的指標，靜脈內(nèi)注射利多卡因50 mg和潑尼松龍10 mg，氣道內(nèi)緩慢滴入2.5%碳酸氫鈉溶液1 mL，徹底吸痰后，拔出氣管插管，脫機后循環(huán)指標及血氣分析指標無異常，病人自主呼吸恢復(fù)。拔管后給予超聲霧化吸入、翻身叩背、機械震動排痰等，每日指導(dǎo)病人使用呼吸功能鍛煉器增強肺功能，防止肺不張。

2.3.3 胸腔閉式引流管的護理 ①協(xié)助病人取半臥位，利于體位引流。②保持引流管固定通暢，水封瓶低于胸部水平60 cm～100 cm，保持正常水柱波動維持在4 cm～6 cm,每隔15 min～30 min擠壓引流管1次，防止纖維血塊阻塞管腔。③維持引流系統(tǒng)密封，玻璃管位于液面下2 cm～3 cm，每日更換引流桶，盛無菌生理鹽水200 mL，并做好標記。④密切觀察并記錄引流液的量、顏色及性質(zhì)。⑤病人翻身活動時防止管道受壓、打折、扭曲、脫出。

2.3.4 腎功能監(jiān)測 體外循環(huán)長時間低灌注壓在不同程度上會發(fā)生腎功能不全，病人術(shù)后需維持一定的尿量，可應(yīng)用母子式尿袋，計量準確，30 min～60 min觀察1次，準確記錄尿的顏色、性質(zhì)及尿量，保證尿量大于0.5 mL/(kg·h)，應(yīng)用利尿劑后及時補鉀，防止電解質(zhì)紊亂。

2.3.5 胃腸道護理 體外循環(huán)下胸腹聯(lián)合手術(shù)后易引起胃腸道功能紊亂，病人入監(jiān)護室后應(yīng)盡早給予胃腸減壓，及時排出過多的胃液從而減輕胃酸對胃黏膜的刺激，準確記錄胃腸引流液的量、性質(zhì)及顏色。氣管插管期間給予腸內(nèi)營養(yǎng)，拔除氣管插管后鼓勵病人早期進食。

2.3.6 預(yù)防感染,做好基礎(chǔ)護理 該病人術(shù)后第4天血培養(yǎng)結(jié)果提示溶血性葡萄球菌陽性，及時調(diào)整抗菌藥物，做好基礎(chǔ)護理，預(yù)防感染。①不同操作前后勤洗手，更換手套，防止病原菌交叉感染；②每日擦洗全身，保持皮膚清潔；③加強口腔護理，每日用呋喃西林液漱口4次；④隨時觀察胸腔、腹腔、動靜脈處貼膜有無滲血、滲液，及時更換；⑤苯扎氯氨溶液按照(1∶5)～(1∶10)比例稀釋，用于早晚擦洗尿道口及陰道口。

2.3.7 機器人腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的護理 ①肋區(qū)、肩胛區(qū)部位疼痛:腹腔鏡手術(shù)在人工氣腹狀態(tài)下實施，因CO2氣體刺激膈神經(jīng)，從而導(dǎo)致兩側(cè)肋部及肩胛區(qū)放射性疼痛及腹脹。一般情況下，持續(xù)低流量吸氧，可促進CO2的排除，減輕碳酸對膈神經(jīng)的刺激，從而緩解疼痛及腹脹。②皮下氣腫的護理：術(shù)后嚴密觀察，若發(fā)生輕微皮下氣腫時，無須特殊處理，24 h后可自行吸收。若危及生命，應(yīng)及時報告醫(yī)生，組織搶救。該病人未發(fā)生皮下氣腫。③下肢深靜脈血栓的護理:由于手術(shù)時間及監(jiān)護室臥床時間較長，為預(yù)防血栓發(fā)生，術(shù)前囑病人穿彈力襪，術(shù)中應(yīng)用壓力循環(huán)系統(tǒng)，術(shù)后進行氣壓治療、人工按摩等。該病人未發(fā)生血栓。

3 小結(jié)

累及右心房及腔靜脈的子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病在臨床上非常罕見，其組織學(xué)上為良性、生物學(xué)上為惡性，容易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移[4]。該病人病情復(fù)雜，涉及多個?？?，并且采用了最先進的機器人手術(shù)方式，因此，要制定出個性化的護理方案。護理中應(yīng)特別注重各學(xué)科之間的交叉聯(lián)系、病人的心理護理以及術(shù)后隨訪。有研究表明：技術(shù)護理與心理護理關(guān)系緊密，價值同等，而對于病情較復(fù)雜病人，心理護理比技術(shù)護理所發(fā)揮的作用更大[5]。整個圍術(shù)期婦科與心臟外科護士聯(lián)合護理，全程進行心理護理，密切觀察各系統(tǒng)變化，實現(xiàn)了護理各學(xué)科的協(xié)作交流互動。術(shù)后加強隨訪，長期密切觀察。出院后的隨訪工作是對醫(yī)療結(jié)果的檢驗，更是對護理工作的延伸[6]。該病人整個護理過程貫穿整體護理理念，充分體現(xiàn)了“以病人為中心”的人性化護理。

[1] Birch-Hirschfeld FV.Lehrbuch der pathologischen anatomie[M].5th ed.Leipzing.East Germany,FCW Vogel,1896:266.

[2] Durck H.Ueber ein kontinvierlich durch die entere hohlvene in das herz vorwachsendes：fibromyom des uterus[J].MMW,1907,54:1154.

[3] Knauer E.Beitrag zur anatomie der uterusmyome[J].Beitr Geburtsh Gynaekol,1903,1:695.

[4] 林莉,李娜,劉麗芳.子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病8例臨床分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2013,29(1)：59-61.

[5] 張翠娟,丁艷瓊，馮錦茶,等.心理護理干預(yù)對全機器人心臟手術(shù)患者的影響[J].護士進修雜志,2014,29(14):1282-1283.

[6] 陳海珍,陳建國，張?zhí)m風(fēng).腫瘤隨訪現(xiàn)狀及進展[J].中華疾病控制雜志,2015,19(5):517-522.

(本文編輯李亞琴)

Perioperative nursing care of one case with intravenous leiomyomatosis involved with right atrium undergoing resection assisted by Leonardo Da Vinci surgical robot

Hao Liang,Zhang Hongju,Ma Zhensheng,etal

(Xijing Hospital of The Fourth Military Medical University of PLA,Shannxi 710032 China)

郝亮，護士，本科，單位：710032，中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院；張紅菊(通訊作者)、馬真勝、趙依芳、張麗紅單位：710032，中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院。

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.01.037

1009-6493(2017)01-0124-03

2015-11-24；

2016-10-17)

引用信息 郝亮，張紅菊，馬真勝，等.1例達芬奇機器人輔助下行累及右心房的子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤切除術(shù)的圍術(shù)期護理[J].護理研究，2017，31(1)：124-126.