徐志芳

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護(hù)理臨床教學(xué)中學(xué)生反思日志內(nèi)容分析的研究進(jìn)展

徐志芳

綜述了臨床護(hù)理教學(xué)中反思日志的設(shè)計(jì)與書寫前準(zhǔn)備、內(nèi)容分析方法及反饋與評(píng)價(jià)，提出臨床護(hù)理教學(xué)中有關(guān)反思日志的質(zhì)性研究較少，且研究質(zhì)量和科研設(shè)計(jì)方面尚待進(jìn)一步提高。

反思日志；護(hù)理教育；臨床教學(xué)；質(zhì)性研究；日志內(nèi)容

護(hù)理學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。教學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，單純的理論考試不能反映學(xué)生的臨床實(shí)際水平，有些學(xué)生不善于將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐[1]。因此，護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中需要采取相應(yīng)的教學(xué)方法來促進(jìn)理論與實(shí)踐的聯(lián)系。在諸多的方法中，反思日志是常規(guī)使用的一種教學(xué)方法[2]。書寫反思日志有利于知識(shí)的轉(zhuǎn)化、鞏固，促進(jìn)理論聯(lián)系實(shí)際，提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力[3-5]，其在教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值亦日益受到業(yè)內(nèi)人士的廣泛關(guān)注，近年許多學(xué)者就反思日志的應(yīng)用進(jìn)行了大量的研究。本文僅就護(hù)理臨床教學(xué)中反思日志內(nèi)容分析的研究進(jìn)展做一綜述。

1 反思和反思日志的概念

20世紀(jì)初，美國(guó)著名教育學(xué)家杜威(John Dewey)在《我們?nèi)绾嗡季S》(How We Think)中提出了反思性思維(reflective thinking)的概念，他認(rèn)為反思性思維是思維的最好形式，反思起源于主體在活動(dòng)情境過程中所產(chǎn)生的懷疑或困惑，是引發(fā)有目的的探究行為和解決情境問題的有效手段[6]。反思的最好方式就是寫下來，因此，反思日志提供了對(duì)資料進(jìn)行整合和整理的空間[7]。

反思日志(reflective journal)是指通過護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)中以記錄日記的方式對(duì)所學(xué)的知識(shí)、技能和所獲得的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)進(jìn)行反思，是一種較好地促進(jìn)學(xué)生思考，幫助學(xué)生、督促學(xué)生學(xué)習(xí)的方法，是學(xué)生掌握概念、技能、分析病情非常有用的向?qū)Чぞ遊8-9]?！皩W(xué)而不思則罔，思而不學(xué)則殆”?？梢姡此既罩臼菍?shí)現(xiàn)思想升華的一個(gè)思維過程。在翻譯方面，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)多將其譯為“反思日志”或“反思日記”。由于日志較日記更為公開、可以討論，與基本概念相符，也更符合英文詞意[10]。

2 反思日志的設(shè)計(jì)與書寫前準(zhǔn)備

書寫反思日志前，教師應(yīng)讓學(xué)生了解何為反思以及反思日志，書寫反思日志的目的、方法、內(nèi)容及注意事項(xiàng)。要求學(xué)生將臨床實(shí)踐中親身經(jīng)歷或觀察到的重要事件、體會(huì)和感受記錄下來，探索發(fā)生的原因，思考解決問題的方法，每周書寫1次。書寫反思日志應(yīng)做到知情同意，期間可隨時(shí)退出，反思日志所記內(nèi)容沒有對(duì)與錯(cuò)，一定要記錄自己的真實(shí)感受；期間教師不能給學(xué)生施加壓力，對(duì)日志內(nèi)反映的敏感問題教師要保密并慎重對(duì)待，使學(xué)生能放心真實(shí)地書寫[11-13]。

反思日志只有按照模式和規(guī)范書寫，才可以達(dá)到促進(jìn)反思的目的[14]。在書寫內(nèi)容上，反思日志一般采用半結(jié)構(gòu)式訪談提綱的形式進(jìn)行設(shè)計(jì)，以便為學(xué)生提供寫作思路[2，15-16]：①臨床學(xué)習(xí)中發(fā)生了什么讓你印象深刻且與學(xué)習(xí)有關(guān)的事情？②對(duì)這件事你是如何處理的？③通過這件事，反映出什么問題？你學(xué)到了什么？有何感想？④你有什么更好的建議？[12，17-18]有學(xué)者將其總結(jié)為4部分，即我所思( I think)、我所學(xué)( I learn)、我所感( I feel)、我建議( I suggest)[19]。

3 反思日志內(nèi)容的研究方法

對(duì)反思日志內(nèi)容的研究多采用質(zhì)性研究中Van Manen[20]的詮釋現(xiàn)象學(xué)研究法(Hermeneutic Phenomenological Method)，也有學(xué)者采用文本分析法[12]。為保持客觀性和減少潛在的偏倚，反思日志由熟悉護(hù)理專業(yè)的研究人員進(jìn)行分析。在匿名保密的原則下，復(fù)制學(xué)生反思日志，隱去姓名，逐份編號(hào)。凡日志中涉及的病人均為匿名，因?yàn)闀鴮懛此既罩臼菫榱嗽u(píng)價(jià)而非以研究為目的[21]。主題的形成由獨(dú)立分析和相關(guān)分析兩個(gè)階段完成，獨(dú)立分析階段是將反思日志分別分析兩次以無偏倚地再現(xiàn)主題，然后對(duì)每個(gè)獨(dú)立的主題進(jìn)行編碼和統(tǒng)計(jì)，并再次分析，其中也包括學(xué)生在臨床環(huán)境中取得的進(jìn)步和明顯轉(zhuǎn)變的總結(jié)；在相關(guān)分析階段，研究人員一起討論，并直接引用學(xué)生反思日志的表達(dá)，制定共同的主題?？偟倪^程概括為：①主題的提煉；②有意義的分類；③有意義的解釋和歸納[12，22]。也有學(xué)者根據(jù)Claizzi現(xiàn)象學(xué)資料研究的6個(gè)步驟[23]，通過反復(fù)閱讀，逐字逐句分析含義，直到資料呈現(xiàn)飽和，然后按照一定的順序和主題進(jìn)行重構(gòu)，并穿插研究者自己的反思，使最終形成的主題間具有一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性[17，24-26]。

4 對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生反思日志內(nèi)容的分析

4.1 經(jīng)過自我調(diào)適與反思學(xué)習(xí)，護(hù)生的溝通能力得以成長(zhǎng)

4.1.1 對(duì)護(hù)患溝通的反思 初入臨床的護(hù)生存在不同程度的人際溝通問題，特別是面對(duì)病人時(shí)感到緊張。雖然護(hù)生知道“與人交往其實(shí)就是貼心，討好式的奉承并不利于我們的交流?！比欢?，他們有時(shí)也躊躇、不知所措，如：“要和一個(gè)陌生人瞬間建立融洽的關(guān)系，談何容易……”“我與病人溝通時(shí)不知道如何回答病人的問題，明明知道的問題卻解釋不清楚……”“與精神疾病病人打交道很猶豫……”“我很緊張，我必須承認(rèn)，整個(gè)經(jīng)歷讓我感到無法招架……能為病人解決小問題，我感到很自豪”[2，24，26]。反映了護(hù)生在護(hù)患溝通方面存在著不同程度的障礙，當(dāng)然，護(hù)生也在積極探索解決的方法，如：“在給病人解釋的時(shí)候，一定要大膽，而且聲音不能太小，要讓病人從主觀上看到我們是充滿自信的[26]?！?/p>

4.1.2 對(duì)護(hù)患關(guān)系的反思 護(hù)患關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系是臨床工作中最重要關(guān)系，也是目前最敏感的社會(huì)話題之一。護(hù)生在多篇日志中提到護(hù)患關(guān)系，特別是在工作中與病人或家屬發(fā)生不愉快時(shí)，多數(shù)護(hù)生心中雖有委屈，但都能從職業(yè)的角度通過移情成功化解?！拔沂亲o(hù)士，他是病人……他可能是因?yàn)楫?dāng)時(shí)不舒服、疼痛才那么惱火……”面對(duì)少數(shù)比較固執(zhí)的病人，護(hù)生大都采取了默默忍受，把委屈埋在心底：“……病人的一切就是我們的一切，我不可以任性，只能承受[24]。”可見，護(hù)生對(duì)護(hù)患關(guān)系的建立和鞏固非常重視，他們深知良好的護(hù)患關(guān)系是開展臨床護(hù)理工作的基礎(chǔ)，并且努力嘗試去營(yíng)造一種和諧的護(hù)患關(guān)系，但鑒于護(hù)生尚年輕，涉世未深，溝通交流技巧不足，加上臨床環(huán)境陌生，故特別需要臨床各方的支持和關(guān)注，特別是帶教老師的關(guān)懷和鼓勵(lì)。

4.2 通過深入反思和總結(jié)，護(hù)生的學(xué)習(xí)能力得到提高

4.2.1 對(duì)知識(shí)儲(chǔ)備與學(xué)習(xí)方法的反思 臨床實(shí)踐中，護(hù)生接觸到真實(shí)的病例和一系列真正的臨床問題，特別是面對(duì)帶教老師提問或病人及家屬詢問專業(yè)問題時(shí)，護(hù)生認(rèn)識(shí)到基礎(chǔ)及臨床知識(shí)的不足，并感到羞愧，反思平時(shí)不注意專業(yè)知識(shí)的積累，很少有課前預(yù)習(xí)、課后復(fù)習(xí)的習(xí)慣。“我深深地感到自己的知識(shí)積累是多么少……我要努力學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)，真是太慚愧了……[17]”“對(duì)于這個(gè)病人的治療，我感覺現(xiàn)在知道了很多，以前我在知識(shí)積累方面差距太大了……[27]”“雖然有了前3年的學(xué)習(xí)儲(chǔ)備，但是書到用時(shí)方恨少，似乎懂又不完全懂，……發(fā)現(xiàn)自己的知識(shí)儲(chǔ)備太少[28]。”護(hù)生在書寫反思日志的過程中，也深刻認(rèn)識(shí)到學(xué)習(xí)方法的重要性，反思如何加強(qiáng)理論與實(shí)踐之間的聯(lián)系?！拔腋械娇偨Y(jié)式的學(xué)習(xí)真的是很有好處，能幫助我取得不小的進(jìn)步?！薄霸谂R床工作中，我們要善于發(fā)現(xiàn)問題，多問幾個(gè)為什么，不懂的地方虛心請(qǐng)教，這樣可以少走彎路[24]?！?/p>

4.2.2 對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理操作與技能的反思 基礎(chǔ)護(hù)理操作是護(hù)士的基本功，只有通過反復(fù)的練習(xí)和用心思考才能真正熟練掌握。初入臨床的護(hù)生對(duì)待基礎(chǔ)護(hù)理操作的態(tài)度非常謹(jǐn)慎小心，如：“……配藥，本以為自己可以處理好，可是手忍不住抖了一會(huì)，忘了查對(duì)，下不為例吧！[26]”“有些基礎(chǔ)護(hù)理操作，看似簡(jiǎn)單，但真正自己動(dòng)手操作起來卻有難度?！彪S著臨床實(shí)踐的深入，護(hù)生的基本技能漸顯熟練，并嘗試運(yùn)用評(píng)判性思維解決臨床問題，如：“教科書中靜脈穿刺進(jìn)針的角度為20°，我查閱了相關(guān)文獻(xiàn)……一般病人穿刺選擇45°或接近45°進(jìn)針……老年人淺表靜脈穿刺，可選擇35°進(jìn)針，增大進(jìn)針角度可減輕疼痛[24]?！笨梢?，反思日志在促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的同時(shí)，也培養(yǎng)了學(xué)生的科研意識(shí)。

4.3 經(jīng)過不斷模仿和調(diào)適，護(hù)生的職業(yè)角色逐步形成

4.3.1 對(duì)臨床帶教老師的反思 對(duì)于臨床帶教老師，護(hù)生總是心懷仰慕。優(yōu)秀的帶教老師以其精湛的技術(shù)、深厚的臨床知識(shí)和良好的溝通技能為學(xué)生樹立起榜樣作用。臨床環(huán)境復(fù)雜多變，實(shí)際工作中的護(hù)士不能照搬書本上的理論，而是要結(jié)合病人的實(shí)際情況靈活地選擇自己的工作方式，并以此向護(hù)生展示什么是護(hù)理，這是一種以強(qiáng)調(diào)從業(yè)者的行為反思教學(xué)為特征的職業(yè)藝術(shù)[29-30]。因此，護(hù)生對(duì)心目中的好老師總是全面關(guān)注，并不吝惜筆墨描述自己的帶教老師，表達(dá)敬仰之情，如：“她很溫柔、體貼……我很喜歡她的性格……覺得她挺適合干這一行的，有好的脾氣，這樣就可以更加包容、體貼病人。”“我的帶教老師認(rèn)真、嚴(yán)肅的工作態(tài)度讓我敬佩……[24]”護(hù)生在關(guān)注帶教老師的同時(shí)，也尤其需要獲得帶教老師的關(guān)注和指導(dǎo)?！敖裉鞄Ы汤蠋煄覀兛赐瓴∪撕笞屛覀冇懻撟詫W(xué)，我就感到無所事事……我希望帶教老師能多和我們聊一聊，關(guān)注我們多一點(diǎn)……”[17]“臨床老師很善良……在臨床上得到老師的幫助我感覺很舒服，感覺自己是這個(gè)團(tuán)隊(duì)中的重要一員[22]”。

4.3.2 對(duì)職業(yè)和生命的反思 臨床實(shí)踐中護(hù)生直面病人生死，體會(huì)人情冷暖，接觸到作為一名護(hù)士每天實(shí)實(shí)在在的工作，這些引發(fā)成長(zhǎng)中的他們對(duì)職業(yè)和生命的反思?！懊刻斓纳罟?jié)奏相同，細(xì)節(jié)決定一切，每個(gè)人的心態(tài)不同，態(tài)度決定一切?！薄斑@不是我第一次見這血淋淋的場(chǎng)面，心中百感交集，選擇了這份職業(yè)，同時(shí)也就選擇了要面對(duì)這些，我準(zhǔn)備好了嗎?[24]”對(duì)于護(hù)士的角色，盡管理論課上已經(jīng)進(jìn)行了學(xué)習(xí)，而真正踏入臨床后，護(hù)生依然感到困惑，并試圖找到自己的答案。“有時(shí)覺得護(hù)士像保姆，有時(shí)覺得像老師，有時(shí)覺得護(hù)士像姐姐……到底護(hù)士是什么角色? ……有時(shí)候覺得當(dāng)護(hù)士真不容易，似乎什么都要會(huì)，病人的一切都要負(fù)責(zé)……[17]”。

5 反思日志內(nèi)容的反饋與評(píng)價(jià)

Kathleen認(rèn)為反思日志是學(xué)生是否進(jìn)行過反思的證據(jù)，并根據(jù)反思日志的內(nèi)容，將其分為無反思、反思和批判性反思[27]。本科護(hù)生的反思日志大部分條目處于低水平反思[31]。但無論反思日志書寫質(zhì)量如何，教師都應(yīng)認(rèn)真評(píng)閱，對(duì)日志中反映較集中的問題進(jìn)行統(tǒng)一反饋，對(duì)少數(shù)學(xué)生較特殊的問題或觀點(diǎn)，針對(duì)性采取個(gè)別反饋和溝通。不將自己的想法強(qiáng)加給學(xué)生，而是要鼓勵(lì)學(xué)生在反思日志中發(fā)表不同觀點(diǎn)與見解[11]。

Valerie[1]通過分析學(xué)生反思日志，將其按描述、描述性反思、對(duì)話性反思和批判性反思分為4個(gè)水平，其中描述是指單純描述事件，根本沒有反思；描述性反思指的是描述事件，并試圖基于個(gè)人判斷或所讀的文獻(xiàn)對(duì)事件進(jìn)行解釋；對(duì)話性反思是學(xué)生與自己對(duì)話的一種形式，以此來探索行為的原理和概念的理解程度；批判性反思涉及行動(dòng)和決定的明確原理，考慮到更廣泛的理論上的、歷史的、社會(huì)的和政治環(huán)境的體驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)30名研究對(duì)象中3名學(xué)生的反思日志是描述性作品、14名是描述性反思、13名是對(duì)話性反思。

6 小結(jié)

國(guó)內(nèi)外研究顯示反思日志是促進(jìn)學(xué)習(xí)的有效手段之一，并以其簡(jiǎn)便、實(shí)用、易被學(xué)生掌握而在護(hù)理教學(xué)中廣泛應(yīng)用。反思日志是促進(jìn)師生交流，連接理論和臨床實(shí)踐的橋梁，也是學(xué)生分享學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)、鞏固所學(xué)知識(shí)、培養(yǎng)學(xué)生綜合能力的一種手段。國(guó)內(nèi)的護(hù)理教育研究者對(duì)反思日志進(jìn)行了大量相關(guān)研究，但是質(zhì)性研究開展較少，多集中于對(duì)反思日志內(nèi)容的分析，且研究質(zhì)量和科研設(shè)計(jì)方面尚待進(jìn)一步提高。建議今后多方面開展反思日志的質(zhì)性研究，使其真正成為促進(jìn)護(hù)理教學(xué)發(fā)展的有力工具。

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(本文編輯李亞琴)

Research progress on analyzing students’ reflective journal contents in nursing clinical teaching

Xu Zhifang

(School of Nursing，Youjiang Medical University for Nationalities，Guangxi 533000 China)

This article reviewed the reflective journal in clinical nursing teaching from design，writing preparation，content analysis methods，and feedback and evaluation.It pointed out that there were few qualitative studies on the reflective journal in clinical nursing teaching，and the research quality and design of scientific research need to be further improved.

reflective journal；nursing education；clinical teaching；qualitative research；journal content

廣西高等教育本科教學(xué)改革工程一般項(xiàng)目A類，編號(hào)：2015JGA315。

徐志芳，副教授，碩士研究生，單位：533000，右江民族醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院。

G642.0

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.13.003

1009-6493(2017)13-1545-03

2016-05-17；

2017-04-16)

引用信息 徐志芳.護(hù)理臨床教學(xué)中學(xué)生反思日志內(nèi)容分析的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(13)：1545-1547.