趙云 姜東亮 于法明(濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 河南 濮陽(yáng) 457001)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎臨床分析

趙云 姜東亮 于法明
(濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 河南 濮陽(yáng) 457001)

目的 探討呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、臨床治療等，以引起醫(yī)務(wù)人員的重視，降低該病發(fā)病率，提升臨床治療效果。方法 回顧性分析2012年1月至2015年7月濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的284例機(jī)械通氣患者的臨床資料。結(jié)果 284例患者中，有82例出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，發(fā)生率為28.9%，病死率為31.7%；共檢出120株病原菌，包括G-桿菌86株，占71.7%；G+桿菌13株，占10.8%；真菌21株，占17.5%。202例未出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患者中，32例患者死亡，死亡率為15.8%。結(jié)論 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的常見致病菌有G-桿菌、G+桿菌及真菌，臨床上應(yīng)合理應(yīng)用抗生素，對(duì)患者原發(fā)病進(jìn)行積極治療，減少呼吸機(jī)上機(jī)時(shí)間，以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；呼吸機(jī)；感染；病原學(xué)

作為機(jī)械通氣過程中一種常見的并發(fā)癥，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)有著較高的發(fā)病率[1]。該病主要是指患者在接受機(jī)械通氣后出現(xiàn)的肺部感染，在臨床上屬于難治性肺炎。相關(guān)調(diào)查研究顯示[2]，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率為43.1%，死亡率高達(dá)51.6%。因此，臨床上采取積極措施，分析呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防和治療提供必要依據(jù)就顯得至關(guān)重要[3]?，F(xiàn)對(duì)濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的284例機(jī)械通氣患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，以為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2012年1月至2015年7月濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的284例機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象，其中有82例出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。82例患者中，男54例，女28例；年齡為18～90歲，平均(58.4±15.2)歲；30例為慢性阻塞性疾病，13例為心肺復(fù)蘇，12例為腦血管意外，10例為感染性休克，7例為多發(fā)外傷，6例為急性中毒，4例為支氣管哮喘。

1.2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)病時(shí)間為呼吸機(jī)使用48 h后。②與入院前相比，使用呼吸機(jī)通氣后X線顯示胸部浸潤(rùn)陰影或顯示出現(xiàn)新的炎癥病灶。③肺內(nèi)產(chǎn)生實(shí)變體征及濕性啰音，且具備以下癥狀之一：體溫在37.5 ℃以上；呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物；血白細(xì)胞含量異常；支氣管分泌物在發(fā)病后分離出新病原體[2]。

1.3 治療方法 所有患者均在入院后采取痰液標(biāo)本，標(biāo)本以一次性無菌吸痰管進(jìn)行采集，根據(jù)全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行菌種培養(yǎng)分離，以MicroSan Auto-4系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)。根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)制定的最新規(guī)則及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié)果

284例重癥醫(yī)學(xué)科機(jī)械通氣患者中，有82例出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，發(fā)生率為28.9%；共檢出120株病原菌，以革蘭陰性細(xì)菌為主。具體包括：G-桿菌86株，占71.7%。其中，25株大腸埃希菌陰溝腸桿菌，18株肺炎克雷伯菌，15例銅綠假單胞菌，8株鮑曼不動(dòng)桿菌，7株嗜麥芽黃單胞菌，13株其他。G+桿菌13株，占10.8%。其中，6株金黃色葡萄球菌，4株表皮葡萄球菌，3株糞腸球菌。真菌21株，占17.5%。主要包括銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)菌、肺炎克雷伯菌。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎致病菌包括G-桿菌、G+桿菌及真菌，其中，G-桿菌為主要致病菌，而G+桿菌、真菌感染比例也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。本研究患者按照病原學(xué)檢查結(jié)果合理應(yīng)用抗生素，對(duì)患者原發(fā)病進(jìn)行積極治療，減少呼吸機(jī)上機(jī)時(shí)間，加強(qiáng)護(hù)理等綜合措施。結(jié)果顯示，82例出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患者中，成功脫機(jī)率為68.3%(56/82)，病死率為31.7%(26/82)。202例未出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患者中，32例患者死亡，死亡率為15.8%。

3 討論

機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)病房常用的、搶救危重癥患者的重要措施，是提升危重病患者搶救成功率的重要手段[4]。但是，隨著機(jī)械通氣在臨床上應(yīng)用得越來越廣泛，患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的概率越來越高。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣常見并發(fā)癥之一，主要是指患者在使用機(jī)械通氣治療后48 h及停止使用機(jī)械通氣拔除人工氣道的48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染性炎癥[5]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，考慮與患者過長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、全身防御機(jī)制受損、臨床不合理應(yīng)用抗生素及激素等因素有關(guān)[6]。一般來說，患者在實(shí)施氣管插管或氣管切開時(shí)，會(huì)對(duì)其呼吸系統(tǒng)完整性及防御能力產(chǎn)生影響，便于細(xì)菌進(jìn)入患者呼吸道。而引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要因素之一便是口咽部定植菌的吸入和胃腸道定植菌的誤吸。此外，患者在治療過程中，接受的吸痰等侵入性操作，也會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入患者呼吸道，引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；呼吸機(jī)管道回路及濕化裝置也存在一定細(xì)菌，加之重癥監(jiān)護(hù)病房患者一般體質(zhì)較弱，且伴有嚴(yán)重原發(fā)病，極易導(dǎo)致其出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

本研究結(jié)果顯示，本組284例患者中，有82例出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，發(fā)生率為28.9%，病死率為31.7%；共檢出120株病原菌，包括G-桿菌86株，占71.7%；G+桿菌13株，占10.8%；真菌21株，占17.5%。G-桿菌、G+桿菌及真菌是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的常見致病菌，其中最主要的是G-桿菌，但G+桿菌及真菌所占的比例也在不斷提升。因此，在臨床治療上，最初經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素應(yīng)選擇能覆蓋所有可能致病菌的抗菌譜，最大限度提升首次用藥成功率。

臨床上防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要措施包括：①合理應(yīng)用抗生素。應(yīng)及時(shí)采集患者痰液標(biāo)本，實(shí)施細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，選擇敏感的、針對(duì)性的、相對(duì)窄譜的抗生素進(jìn)行治療。通暢情況下，窄譜治療是在最初的超廣譜治療24～72 h后實(shí)施。②對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。臨床上防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的根本是治療原發(fā)病，這樣才能順利實(shí)施其他治療。③氣道管理。實(shí)施無菌操作，及時(shí)對(duì)患者口咽部分泌物進(jìn)行清除，實(shí)施痰液引流。④預(yù)防交叉感染。規(guī)范洗手步驟，及時(shí)對(duì)醫(yī)療器械、設(shè)備等進(jìn)行清洗消毒。⑤縮短機(jī)械通氣時(shí)間。機(jī)械通氣時(shí)，人工氣道的構(gòu)建會(huì)對(duì)患者鼻咽腔正常生理防御屏障產(chǎn)生破壞，而且氣管導(dǎo)管氣囊周圍的分泌物極易下漏和淤積，導(dǎo)致支氣管組織內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌，產(chǎn)生感染?？s短機(jī)械通氣時(shí)間能有效控制氣管導(dǎo)管內(nèi)表面細(xì)菌生物的被膜形成，降低患病率。

綜上，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的常見致病菌有G-桿菌、G+桿菌及真菌，其中，G-桿菌為主要致病菌，而G+桿菌、真菌感染比例也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。臨床上應(yīng)合理應(yīng)用抗生素，對(duì)患者原發(fā)病進(jìn)行積極治療，減少呼吸機(jī)上機(jī)時(shí)間，以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。

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R 563.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.01.019

2016-01-23)