林 紅， 汪小清， 黃麗輝， 徐敏丹， 馬 琳， 賴人旭

·論著·

糖尿病足部潰瘍感染病原菌特點及相關(guān)因素分析

林 紅， 汪小清*， 黃麗輝， 徐敏丹， 馬 琳， 賴人旭**

目的 探討糖尿病足部潰瘍感染病原菌的特點以及相關(guān)危險因素，并針對相關(guān)因素提出預(yù)防及干預(yù)措施，以促進患者早日康復(fù)。方法 回顧性分析2012年2月至2014年5月治療的120例糖尿病足患者臨床資料，將發(fā)生糖尿病足部潰瘍感染的38例患者作為感染組，未發(fā)生潰瘍感染的82例患者作為非感染組，分析糖尿病足部潰瘍感染的病原菌特點和影響感染相關(guān)危險因素。結(jié)果 該研究38例感染患者中共分離出病原菌43株，革蘭陽性菌22株，占51.2 %；革蘭陰性菌18株，占41.9 %；真菌3株，占7.0 %。位居前3的病原菌為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和陰溝腸桿菌，均為7株，各占16.3 %。單因素分析結(jié)果顯示，合并糖尿病血管并發(fā)癥、合并視網(wǎng)膜病變、潰瘍數(shù)目＞2個、合并骨髓炎以及合并腎病等與感染密切相關(guān)（P ＜0.05）；多因素分析結(jié)果顯示，高密度脂蛋白膽固醇、血紅蛋白、糖尿病血管并發(fā)癥以及潰瘍數(shù)目、骨髓炎是糖尿病足部潰瘍感染的獨立危險因素。結(jié)論 糖尿病足部潰瘍感染是多種因素共同作用而致，因此臨床應(yīng)加強對這些因素的預(yù)防和控制，以降低糖尿病足部潰瘍的感染率。

糖尿病，足部潰瘍； 感染； 危險因素； 預(yù)防對策

糖尿病足部潰瘍（糖尿病足）是糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一，此種疾病是指還未被發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變的人群，卻已經(jīng)出現(xiàn)足部感染、潰爛、化膿等癥狀，具有很高的罹患率和致殘率，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。糖尿病足的患病率為2 %～3 %，15 %～20 %糖尿病足患者在患病期間會出現(xiàn)足部潰瘍，糖尿病足部潰瘍感染是患者住院的主要原因，對患者的身體健康造成了非常嚴重的影響。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，足部感染是90 %糖尿病足患者需要截肢的原因[2]，不僅嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，也很大程度上對患者家庭以及社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。明確糖尿病足部潰瘍感染的相關(guān)危險因素對治療具有重要的意義。基于此，我院選取120例糖尿病足患者作為研究對象，以分析糖尿病足部潰瘍感染的相關(guān)危險因素以及相應(yīng)的治療對策。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例選擇 回顧性分析2012年2月至2014年5月在我院治療的120例糖尿病足患者資料，根據(jù)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)將入組患者分為感染組和非感染組。并根據(jù)感染的嚴重程度進行分級，本回顧性研究經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，免除簽署知情同意書。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①本組所有患者均符合國際糖尿病足工作組的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②糖尿病足感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實用抗感染治療學(xué)》（第2版）中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②患者足潰瘍與糖尿病無關(guān)；③惡性腫瘤長期化療形成的足潰瘍 。

1.2 方法

依據(jù)糖尿病足感染診斷標(biāo)準(zhǔn)回顧性分析本組所有患者入院前潰瘍病程、潰瘍發(fā)病情況等,進行了解和記錄，進一步分析影響糖尿病足部潰瘍感染的危險因素。

1.2.1 糖尿病足潰瘍感染嚴重程度分級 參照美國感染病協(xié)會和糖尿病足國際工作組關(guān)于糖尿病足感染的臨床分類指南進行分級（Wagner分級）[5]：1級（無感染），無感染體征及感染癥狀；2級（輕度感染），存在皮膚損傷，未涉及到皮下組織損傷或系統(tǒng)紊亂，且臨床癥狀至少有以下2項（局部疼痛、流膿、局部發(fā)熱、潰瘍面積在0.5～2 cm2、局部硬化或腫脹）；3級（中度感染），涉及皮下組織損傷或系統(tǒng)紊亂，無全身炎性反應(yīng)；潰瘍面積在2 cm以上，且臨床癥狀至少有一項（淋巴管炎、感染性筋膜炎或關(guān)節(jié)炎、骨髓炎）；4級（重度感染），存在全身炎性反應(yīng)，且臨床癥狀至少有以下2項（脈搏＞90次/min、呼吸＞20次/min、體溫＜36 ℃或＞39 ℃、白細胞計數(shù)＜4.0×103/L或＞12.0×103/L、不成熟白細胞＞0.10 %）。

1.2.2 病原菌分離培養(yǎng) 本組患者首次換藥時，首先對患者足部潰瘍面進行清創(chuàng)、引流，并給予聚維酮碘消毒，無菌生理鹽水沖洗；在患者潰瘍基底部采用滅菌棉拭子取材，并將其放置在滅菌試管內(nèi)，30 min內(nèi)送到細菌室進行細菌分離培養(yǎng)。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究所得數(shù)據(jù)均先錄入Excel表格中，接著采用統(tǒng)計學(xué)應(yīng)用軟件SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)分析，在對單項資料進行單因素分析的基礎(chǔ)上，將單因素中具有顯著差異的變量等級化，然后對這些變量通過多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共入組120例，將其中出現(xiàn)感染的38例糖尿病足潰瘍患者作為感染組，未出現(xiàn)潰瘍感染患者作為非感染組。感染組患者中男22例，女16例，平均年齡65歲，平均糖尿病病程（13.6±7.1）年、糖尿病足病程（36.8±6.4）d；其中急性感染17例[體溫在（38.4±1.2） ℃、外周血白細胞計數(shù)在（6.0～10.0）×103/L]，慢性感染21例；Wagner分級：2級12例，3級20例，4級6例；非感染組患者中男46例，女36例，平均年齡66歲，糖尿病病程（14.1±7.1）年，糖尿病足病程（36.0±7.1）d。

2.2 糖尿病足部潰瘍感染病原菌特征分析

本研究38例感染患者中共分離出病原菌43株，革蘭陽性菌占51.2 %，革蘭陰性菌占41.9 %，真菌占7.0 %。位居前3的病原菌為金黃色葡萄球菌（金葡菌）、銅綠假單胞菌和陰溝腸桿菌，各占16.3 %，見表1。單一菌感染占44.7 %（17例）；復(fù)數(shù)菌感染（≥2株）占55.3（21例）。復(fù)數(shù)菌感染亦稱為混合感染，細菌組合種類為：金葡菌合并大腸埃希菌6例；銅綠假單胞菌合并陰溝腸桿菌5例；銅綠假單胞菌合并大腸埃希菌5例；大腸埃希菌合并真菌感染3例；其他2例。

2.3 糖尿病足部潰瘍感染危險因素的單因素分析

通過對糖尿病足部潰瘍感染危險因素的單因素分析得知，糖尿病病程以及糖尿病足病程、體重指數(shù)、高血壓、冠心病等與感染沒有相關(guān)性（P＞0.05）；而合并糖尿病血管并發(fā)癥、合并視網(wǎng)膜病變、潰瘍數(shù)目＞2個、感染前合并骨髓炎以及合并腎病等與感染密切相關(guān)（P＜0.05），見表2。

表1 糖尿病足部潰瘍感染病原菌分布Table 1 Distribution of the pathogenic bacteria isolated from infected diabetic foot ulcer

2.4 影響糖尿病足部潰瘍感染的多因素分析

通過對表2中P＜0.05的因素進行多因素Logistic回歸分析得知，高密度脂蛋白膽固醇（HDC-L）、外周血白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白、糖尿病血管并發(fā)癥以及潰瘍數(shù)目、骨髓炎為糖尿病足部潰瘍感染的獨立危險因素，見表3。

3 討論

糖尿病足潰瘍作為糖尿病患者一種常見的并發(fā)癥，其病因大多為神經(jīng)系統(tǒng)病變、血管病變、循環(huán)障礙以及皮膚生長的重要條件胰島素生長因子的減少。而糖尿病足潰瘍感染使患者的病情進一步加重，不僅有較高的致殘率和致死率，而且?guī)Ыo患者非常大的精神和肉體上的痛苦，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。有關(guān)統(tǒng)計顯示，糖尿病足潰瘍患者的感染率達到了68 %左右[6]，已經(jīng)成為影響糖尿病患者治療和康復(fù)的重要因素。但目前對糖尿病足部潰瘍感染的原因尚不明確，給糖尿病足部潰瘍患者治療帶來巨大的壓力。目前糖尿病足部潰瘍感染病原菌多以細菌為主。國外學(xué)者認為，糖尿病足部潰瘍感染主要以革蘭陽性菌為主，主要為金葡菌、腸球菌以及B組鏈球菌等，而混合感染是由多種細菌共同作用而致[7]。本研究結(jié)果顯示，38例感染患者中共分離出病原菌43株，革蘭陽性菌占51.2 %，革蘭陰性菌占41.9 %，真菌占7.0 %。位居前3的病原菌為金葡菌、銅綠假單胞菌和陰溝腸桿菌，各占16.3 %；其中單一菌感染占44.7 %（17例）；復(fù)數(shù)菌感染（≥2株）占55.3%（21例），提示糖尿病足部潰瘍感染主要以革蘭陽性菌和革蘭陰性菌為主，且復(fù)數(shù)菌感染比例較高。

表2 潰瘍感染危險因素的單因素分析Table 2 Univariate analysis of risk factors for infections in diabetic foot ulcer

表3 糖尿病足部潰瘍感染的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of risk factors for infections in diabetic foot ulcer

3.1 糖尿病足潰瘍感染的危險因素分析

3.1.1 HDL-C因素 HDL-C與血管疾病的發(fā)病率和病變程度成負相關(guān)，隨著HDL-C的降低，患者體內(nèi)血管疾病的病變程度就越嚴重。本研究表明，感染組患者體內(nèi)的HDL-C相對較低，容易造成糖尿病足部潰瘍感染的出現(xiàn)。

3.1.2 感染前因素 感染前存在骨髓炎是糖尿病足部潰瘍感染的主要危險因素，目前對其病因尚不完全清楚，諸多學(xué)者認為，由于骨髓炎患者多數(shù)存在軟組織感染，當(dāng)糖尿病足患者骨髓炎達到中等以上程度的感染時，將會造成骨破壞，造成骨負重能力下降，從而造成糖尿病患者足部很容易受傷，最終導(dǎo)致糖尿病足潰瘍形成，進而發(fā)生感染[8]。

3.1.3 血紅蛋白因素 血紅蛋白相對較高，不僅能夠增加糖尿病足部潰瘍患者感染面積，而且能夠提高其感染程度，對患者的生活質(zhì)量水平有著非常嚴重的影響。

3.1.4 潰瘍數(shù)目 這是導(dǎo)致糖尿病足部潰瘍感染的獨立危險因素，可能是由于糖尿病足部潰瘍發(fā)生后，潰瘍數(shù)目越多，將會造成感染發(fā)生概率增加。潰瘍數(shù)目以及深度不僅影響感染程度的輕重，同時也容易造成清創(chuàng)不徹底，最終造成糖尿病患者截肢。本研究結(jié)果也顯示，糖尿病足部潰瘍數(shù)量越多，患者發(fā)生感染概率越大。

3.1.5 糖尿病血管并發(fā)癥 由于糖尿病血管并發(fā)癥患者血糖控制差、炎性因子以及糖基化終末產(chǎn)物增多，很容易引起肢體缺血，再加上糖尿病患者自身免疫缺陷，對感染和損傷反應(yīng)差，組織修復(fù)下降，進而導(dǎo)致潰瘍愈合時間延長，最終造成細菌通過表面皮膚侵入深部組織，發(fā)生感染。其發(fā)生糖尿病足部潰瘍感染的概率大約是未發(fā)生血管并發(fā)癥患者的2倍。本研究結(jié)果也顯示，糖尿病血管并發(fā)癥也是導(dǎo)致糖尿病足部潰瘍感染的獨立危險因素。

3.2 預(yù)防及控制對策分析

3.2.1 嚴格控制患者的血糖水平 通過合理的護理方式結(jié)合相關(guān)藥物，對患者的血糖水平進行嚴格控制。從而能夠提高患者的免疫功能，降低患者糖尿病足潰瘍感染的發(fā)生率。

3.2.2 改善患者的飲食習(xí)慣和生活方式 向患者說明正確的飲食習(xí)慣和生活方式的重要性，通過幫助患者制訂合理的飲食方案和適當(dāng)?shù)腻憻挿桨?，來提高患者的生活質(zhì)量。對擁有不良生活習(xí)慣的患者，進行正確的引導(dǎo)和勸阻，以幫助患者戒煙并形成經(jīng)常對足部進行保養(yǎng)和護理的好習(xí)慣。

3.2.3 合理的足部護理 根據(jù)每例患者的實際情況，每日用溫水浸泡雙腳10～15 min，同時要對患者所穿的襪子以及鞋子給出合理的建議，來降低患者足部潰瘍感染的發(fā)生概率。

3.2.4 制定更具針對性的治療方案和護理方案 要根據(jù)患者足部潰瘍的面積大小以及滲出程度，對于創(chuàng)面較小的患者，要進行聚維酮碘擦拭以及涂抹腐生肌，保持足部的干燥；對于創(chuàng)面較大的患者，要進行局部的清創(chuàng)，再用相應(yīng)的藥物濕敷，病程中一旦出現(xiàn)感染跡象，需根據(jù)藥敏合理選用抗生素以降低糖尿病足部潰瘍患者感染加重[9-10]。

綜上所述，糖尿病足部潰瘍感染的因素來自于多個方面， 因此在該病臨床治療中，要針對上述因素進行合理有效的預(yù)防和控制，以降低糖尿病足部潰瘍感染發(fā)生率，從而提高患者的生活質(zhì)量和身體健康水平。

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Pathogen prof le and risk factors of infected diabetic foot ulcers

LIN Hong, WANG Xiaoqing, HUANG Lihui, XU Mindan, MA Lin, LAI Renxu. （Department of Geriatrics, the Fifth Aff liated Hospital of Sun Yat-Sen University, Zhuhai Guangdong, 519000, China）

Objective To explore and analyze the pathogen prof le and risk factors of infected diabetic foot ulcers, and propose appropriate prevention and intervention measures for early recovery of patients. Methods The data of 120 patients with diabetic foot ulcers treated in our hospital from February 2012 to May 2014 were retrospectively analyzed. These patients were classif ed into infection group (38 patients) and non-infection group (82 patients) based on whether their ulcer was infected or not. The pathogens and risk factors of infection in diabetic foot ulcer were analyzed. Results In this study, 43 strains of pathogenic bacteria were isolated from 38 cases of infection, of which gram positive bacteria accounted for 51.2 %, gram negative bacteria 41.9 %, and fungi 7.0 %. Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa and Enterobacter cloacae were the top three pathogens, accounting for 16.3 % each. Univariate analysis showed that diabetic vascular complication, retinopathy, more than 2 foci of ulcer, osteomyelitis, and diabetic nephropathy were closely associated with infection (P＜0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that HDL-C, albumin, diabetic vascular complication, number of ulcers, osteomyelitis were independent risk factors for infection in patients with diabetic foot ulcer. Conclusions HDL-C, red blood cell, hemoglobin, diabetic complications, white blood cell, triglyceride, albumin, diabetic vascular complication and smoking are the risk factors for infection in patients with diabetic foot ulcer. These factors should be prevented and controlled to reduce the incidence of infection in diabetic foot ulcer.

diabetic foot ulcer; infection; risk factor; prevention measures

R378；R528.1

A

1009-7708 ( 2017 ) 01-0014-05

10.16718/j.1009-7708.2017.01.002

2016-01-26

2016-04-22

中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院干部保健科，廣東珠海519000；*預(yù)防保健科；**消化科。

林紅（1974—），女，本科，主管護師，主要從事慢性疾病的管理及研究。

賴人旭，E-mail：lairenxu@hotmail.com。