柳治 ，周靜 ，張?jiān)?，張英?/p>

(1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，河北 唐山 063000；2.唐山市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌2科，河北 唐山 063000)

消痞益腸方治療糖尿病結(jié)腸傳輸障礙的臨床研究

柳治1，周靜2，張?jiān)?，張英來2

(1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，河北 唐山 063000；2.唐山市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌2科，河北 唐山 063000)

目的:觀察消痞益腸方對(duì)糖尿病結(jié)腸慢傳輸性便秘患者癥候積分、結(jié)腸傳輸時(shí)間(CTT)的影響。方法:80例患者隨機(jī)分為兩組，觀察組口服消痞益腸方、對(duì)照組口服枸櫞酸莫沙必利，治療4周，測定兩組治療前后癥候積分、CTT。結(jié)果:兩組患者各自治療前后比較，治療后癥候積分、CTT較治療前均有明顯改善(P<0.01)；兩組組間比較，總有效率、CTT無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，對(duì)癥候積分的改善，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組治療有效患者3個(gè)月后復(fù)發(fā)情況比較，觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論:結(jié)腸傳輸試驗(yàn)作為糖尿病結(jié)腸動(dòng)力障礙的診斷、治療評(píng)價(jià)的檢測方法簡便安全，消痞益腸方可明顯改善糖尿病結(jié)腸傳輸障礙臨床癥狀，縮短結(jié)腸傳輸時(shí)間，并減少癥狀復(fù)發(fā)。

糖尿病;結(jié)腸傳輸時(shí)間;消痞益腸方;中藥

糖尿病結(jié)腸動(dòng)力障礙在糖尿病患者中的發(fā)病率約45%[1]，是糖尿病常見并發(fā)癥，病理生理特點(diǎn)為結(jié)腸張力和收縮力下降，電反應(yīng)遲鈍，蠕動(dòng)堿慢，排空延遲，臨床表現(xiàn)以便秘最為常見[2]。結(jié)腸傳輸時(shí)間(colonic transmission time,CTT)測定是目前常用檢查方式，通過口服不透 X 線標(biāo)記物，定時(shí)觀察和計(jì)算標(biāo)記物在結(jié)腸中運(yùn)行和分布情況，判斷腸道的傳輸功能，本研究應(yīng)用CTT客觀評(píng)價(jià)消痞益腸方對(duì)糖尿病結(jié)腸動(dòng)力障礙的作用。

1 材料與方法

1.1 病例資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

選取2012年8月—2013年6月華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院門診就診糖尿病結(jié)腸慢傳輸性便秘患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn);①符合2010年美國ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合2006年美國洛杉磯會(huì)議功能性胃腸疾病羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn);③單純應(yīng)用胰島素降糖。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃腸器質(zhì)性病變患者，②近期服用影響胃腸運(yùn)動(dòng)功能的藥物史，③肝腎功能不全。隨機(jī)分為觀察組40例，其中男15例，女25例，年齡40～63歲，平均(51.2±7.1)歲，糖尿病病程(8.23±2.16)年，腹脹便秘病程(2.24±1.17)年；對(duì)照組40例，其中男15例，女25例，年齡37～62歲，平均(50.3±6.6)歲，糖尿病病程(8.40±2.27)年，腹脹便秘病程(2.13±1.05)年。

1.1.2 癥狀積分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者癥狀、體征變化，癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[3]。①便次：1～2 d排便1次計(jì)0分，3 d排便1次計(jì)1分，4～5 d排便1次計(jì)2分，>5 d排便1次計(jì)3分；②便質(zhì)：軟便計(jì)0分，先干后軟計(jì)1分，干硬便計(jì)2分，干結(jié)如球計(jì)3分；③腹脹：無計(jì)0分，偶爾有計(jì)1分，時(shí)有發(fā)生計(jì)2分，經(jīng)常有計(jì)3分；④每次排便時(shí)間：<15 min計(jì)0分，15～20 min計(jì)1分，21～30 min計(jì)2分，>30 min計(jì)3分；⑤排便費(fèi)力不適感：無計(jì)0分，勞累后發(fā)生計(jì)1分，時(shí)有發(fā)生計(jì)2分，經(jīng)常發(fā)生計(jì)3分；⑥便意感：有規(guī)律計(jì)0分，經(jīng)常有計(jì)1分，偶爾有計(jì)2分，無計(jì)3分。

1.1.3 結(jié)腸傳輸試驗(yàn)

采用不透X線標(biāo)記物測定全結(jié)腸傳輸時(shí)間(CTT)[4]，檢查期間保持飲食及生活習(xí)慣不變，連續(xù)3 d上午8時(shí)口服不透X線標(biāo)記物20個(gè)，在第4 d 的上午8時(shí)拍攝立位腹平片，記錄腹平片中殘留的標(biāo)記物個(gè)數(shù)，利用公式計(jì)算：CTT =(N1+N2 +N3)×T/20 , 即可得出結(jié)腸傳輸時(shí)間。其中N1 、N2 、N3 分別為腹平片上存留的不同標(biāo)記物數(shù)。T 為服標(biāo)記物的時(shí)間間隔(24 h)。如果第4 d排出標(biāo)記物數(shù)很少，則可在第7 d和第10 d時(shí)再次拍攝腹平片，直至80%標(biāo)記物排出為止。

1.1.4 兩組治療前比較

兩組年齡、糖尿病病程、便秘病程、HbA1C、癥候積分、CTT比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 兩組治療前一般資料、癥候積分、CTT比較

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療

所有患者均應(yīng)用諾和靈30R胰島素皮下注射2次/日控制血糖，并制定合理飲食食譜、定時(shí)排便、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，專職護(hù)士宣教糖尿病及便秘知識(shí)，均應(yīng)用注射用甲鈷胺針劑(彌可保，日本衛(wèi)材株式會(huì)社)0.5 mg肌注/日營養(yǎng)神經(jīng)治療。

1.2.2 特殊治療

觀察組予自擬消痞益腸方治療，方劑組成(黨參10 g,黃芪10 g,茯苓10 g,白術(shù)15 g,枳殼15 g,木香6 g,厚樸10 g,萊菔子10 g,炙甘草10 g)；對(duì)照組予枸櫞酸莫沙比利片(瑞琪，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，每次5 mg，每日3次，連用4周，觀察并比較兩組患者治療前和治療4周后癥狀積分、CTT、糖化血紅和蛋白(HbA1C)變化，觀察臨床療效及安全性，并隨訪治療后3月復(fù)發(fā)率。

1.3 療效評(píng)價(jià)

參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則:試行》關(guān)于便秘療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]。臨床治愈：大便正常，或恢復(fù)至自身病前水平，其他癥狀消失;顯效：便秘明顯改善，排便間隔時(shí)間及便質(zhì)接近正常；或者大便稍干但排便間隔時(shí)間在72 h以內(nèi)，其他癥狀大部分消失；有效：排便間隔時(shí)間縮短1 d，或便質(zhì)干結(jié)改善，其他癥狀好轉(zhuǎn)；無效：便秘及其他癥狀均無改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 結(jié)腸傳輸試驗(yàn)圖像

消痞益腸方治療前后結(jié)腸傳輸試驗(yàn)圖像，見圖1、圖2。圖1示T2h造影標(biāo)記物均位于右半結(jié)腸才被排出。圖2示T2h造影標(biāo)記物部分位于結(jié)腸脾區(qū)，少部分被排出，結(jié)腸傳輸速度較前增快。

圖1 治療前

圖2 治療4周后

2.2 治療后兩組療效比較

治療后，觀察組臨床治愈5例，顯效16例，有效14例，無效5例，總有效率87.5%；治療組臨床治愈4例，顯效12例，有效18例，無效6例，總有效率85.0%，兩組總有效率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.11，P>0.05)，見表2。

表2 兩組治療有效率比較(例)

2.3 治療后兩組癥候積分、CTT比較

見表3，觀察組、對(duì)照組治療8周后，分別與治療前配對(duì)t檢驗(yàn)，觀察組癥候積分降低(t=9.80，P<0.01)，CTT縮短(t=10.31，P<0.01)，對(duì)照組癥候積分降低(t=5.76，P<0.01)，CTT縮短(t=8.13，P<0.01)兩組治療后組間比較：觀察組對(duì)癥候積分改善優(yōu)于比對(duì)照組(t=2.44，P<0.05)，兩組對(duì)CTT影響兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.76，P>0.05)；各組間組內(nèi)HbA1C均無顯著改變。

表3 兩組治療前后HbA1C、癥候積分、CTT比較

注：與治療前相比，*P<0.05,**P<0.01；治療后兩組間比較，▲P<0.05,▲▲P<0.01

2.4 兩組隨診情況比較

治療后對(duì)有效患者隨診觀察3個(gè)月，觀察組35例，復(fù)發(fā)3例(10%)，對(duì)照組34例，復(fù)發(fā)9例(33.3%)，兩組復(fù)發(fā)率比較，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.85，P<0.05)，見表4。

表4 兩組有效患者3個(gè)月后復(fù)發(fā)情況比較(例)

3 討論

糖尿病結(jié)腸動(dòng)力障礙發(fā)病機(jī)制主要包括植物神經(jīng)功能紊亂以及腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)、平滑肌細(xì)胞和Cajal間質(zhì)細(xì)胞(ICC)數(shù)量和功能異常[5]，糖尿病是胃腸道功能障礙發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]，目前，檢測結(jié)腸傳輸功能的方法[7]主要包括不透X線標(biāo)記物法、核素法、鋇餐、無線膠囊內(nèi)鏡等，其中不透X線標(biāo)記物法在臨床上最為常用，其簡便易行、經(jīng)濟(jì)安全，本研究通過不透X線標(biāo)記物法檢測結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間(CTT)，評(píng)價(jià)糖尿病胃腸功能。CTT在國內(nèi)外已經(jīng)開展許多年，但目前無統(tǒng)一的操作規(guī)范指南和公認(rèn)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),多數(shù)研究所采用的方法和標(biāo)準(zhǔn)都是根據(jù)醫(yī)師個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)來選擇，研究樣本數(shù)目也較少[8]。我院開展結(jié)腸傳輸功能試驗(yàn)檢查3年余，應(yīng)用CTT作為糖尿病糖尿病結(jié)腸動(dòng)力障礙的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，積累了一定經(jīng)驗(yàn)。

本研究前期工作已證實(shí)，糖尿病患者CTT時(shí)間較正常對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義延長，糖尿病病程、空腹血糖水平、HbA1C均與結(jié)腸傳導(dǎo)異常關(guān)系密切，文獻(xiàn)報(bào)道，血糖水平越高，血糖波動(dòng)越頻繁對(duì)糖尿病胃腸自主調(diào)節(jié)傷害更大[9]，所以，改善糖尿病胃腸病變，不僅要控制高血糖，而且要控制血糖漂移。而胰島素對(duì)2型糖尿病導(dǎo)致的結(jié)腸ICC形態(tài)和數(shù)目的變化有一定保護(hù)作用[10]。在本研究中，選擇患者HbA1C正常，血糖控制較好，且所有患者均應(yīng)用諾和靈30R胰島素皮下注射控制血糖，并均應(yīng)用注射用甲鈷胺針劑營養(yǎng)神經(jīng)治療。以除外血糖、藥物等混雜因素對(duì)病情評(píng)定及CTT的影響。

糖尿病結(jié)腸傳輸障礙在中醫(yī)歸“消渴”“痞滿”“便秘”范疇[11-12]，病因多飲食不節(jié)、情志失調(diào)、年老體虛，病機(jī)為氣機(jī)阻滯，病性為虛性，消渴日久，氣陰兩虛，脾胃升降失調(diào)，大腸傳導(dǎo)失職，故見痞滿、便秘之癥，自擬消痞益腸方治療本患，取得滿意療效。方中黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、炙甘草益氣健脾、鼓舞脾胃清陽之氣，茯苓祛濕健脾，枳殼引氣下行，萊菔子消食除脹，厚樸、木香理氣導(dǎo)滯通便，全方補(bǔ)氣健脾、消痞導(dǎo)滯，糖尿病結(jié)腸功能障礙的西藥治療，主要包括促胃腸動(dòng)力藥[13]，如莫沙必利，滲透性瀉劑，如聚乙二醇，容量性瀉劑如硫酸鎂及糞便軟化劑等，但口服西藥有不同程度副作用，長期服藥可能產(chǎn)生依賴性，并且停藥后，癥狀容易復(fù)發(fā)，本研究應(yīng)用消痞益腸方治療后，患者癥狀積分、CTT時(shí)間均有明顯好轉(zhuǎn)，說明中藥可明顯改善糖尿病結(jié)腸傳輸障礙，改善臨床癥狀，在與莫沙必利對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，中藥治療與莫沙比利療效相當(dāng)，而且本研究在治療后3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，中藥治療組復(fù)發(fā)率明顯低于西藥治療組，所以與西藥相比，中藥治療安全有效，遠(yuǎn)期效果更好。

綜上，結(jié)腸傳輸試驗(yàn)作為糖尿病結(jié)腸動(dòng)力障礙的診斷、治療評(píng)價(jià)的檢測方法簡便安全，中藥治療可明顯改善糖尿病結(jié)腸傳輸障礙臨床癥狀，并縮短結(jié)腸傳輸時(shí)間，治療效果與西藥相當(dāng)，且副作用少，復(fù)發(fā)減少。

[1] Forrest A，Parsons M．The enhanced spontaneous activity of the diabetic colon is not the consequence of impaired inhibitory control rnechanisms[J]．Auton Autacoid Pharmacol, 2003, 23(3):149-158.

[2] 曹京梅,魏良洲.糖尿病結(jié)腸傳輸異常的發(fā)生率及相關(guān)因素分析[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012,18(20):3495-3497.

[3] 中華消化學(xué)會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組.慢性便秘的診治指南[J].中國全科醫(yī)學(xué),2005,8(2):119-121.

[4] Metcalf AM,Philipps S F,Zinsmeister,et al.Simplified assessment of segment al colonic transit[J].Gastroenterology,1987,92:40-41.

[5] Iwasaki H，Kajimura M，Osawa S，et al．A deficiency of gastric interstitial cells of cajal accompanied by decreased expression of neuronal nitric oxide synthase and substance P in patients with type 2 diabetes mellitua[J]．J Gastroenterol．2006,41:1076-1087.

[6] 周曉穎,蘇靜,張國新.糖尿病胃腸動(dòng)力障礙機(jī)制研究進(jìn)展[J].國際消化病雜志,2013,4(6):70-73.

[7] 于志清,張亞武,張有成.結(jié)腸傳輸功能的評(píng)價(jià)及治療進(jìn)展[J].國際消化病雜志,2012,32(1):24-26．

[8] 劉寶華.影像學(xué)診斷技術(shù)在便秘診斷中的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(12):990-993．

[9] Wittmann T. Neuropathy in the gut. Gastrointestinal motility disorders in patients with diabetes mellitus[J].Orv Hetil,2012,153(16):607-614.

[10] 唐曉,段麗萍,衛(wèi)艷予.胰島素對(duì)2型糖尿病患者結(jié)腸Cajal間質(zhì)細(xì)胞及乙酰膽堿變化的影響[J].中華內(nèi)科雜志,2010,49(3):234-238.

[11] 吳勉華,王新月.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:188-193.

[12] 楊文軍，錢秋海.錢秋海教授采用溫腎解毒化積法治療糖尿病腎病探析[J].中醫(yī)藥信息，2015,32(6):56-58.

[13] 陸廣華,滕香宇,任穎.糖尿病胃動(dòng)力障礙和促胃動(dòng)力藥的作用[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2003,18(3):106-108.

Clinical Research on Xiaopi Yichang Formula in the Treatment of Diabetic Slow Transit Constipation

LIU Zhi1，ZHOU Jing2，ZHANG Yue2,ZHANG Ying-lai2

(1.DepartmentofRadiology，AffiliatedHospitalofNorthChinaUniversityofTechnology，Tangshan063000,China;2.DepartmentofEndocrinology，TangshanHospitalofTraditionalChineseMedicine，Tangshan063000,China)

Objective: To observe the clinical efficacy of Xiaopi Yichang formula on diabetic patients with colon slow transit constipation. Methods: 80 patients were randomly divided into two groups.The observation group was treated with Xiaopi Yichang formula,and the control group was treated with Mosapride.Record the symptom scores and CTT before and after treatment. Results: After treatment, the symptom scores and CTT were significantly improved compared with those before treatment (P<0.01). The total efficiency, CTT had no significant difference between two groups(P>0.05). But the syndrome scores in the observation group were superior to those in the control group (P<0.05). After 3 months of follow-up, recurrence rate in the observation group was significantly lower than that in the control group(P<0.05). Conclusion: Colonic transit test is a simple and secure detection method for the diagnosis and treatment evaluation of diabetes colonic motility disorder. Xiaopi Yichang formula has an obvious efficacy in the treatment of diabetic colonic transit disorder and can reduce the recurrence.

Diabetes mellitus；Colonic transit time；Xiaopi Yichang formula；Chinese medicine

2016-01-04

2016-04-02

河北省中醫(yī)藥管理局科研計(jì)劃項(xiàng)目(2013256)

柳治(1979-),男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：放射診斷學(xué)。

R255.4

A

1002-2392(2017)01-0076-04