王磊 周娟 石秀秀 胡鳶 秦江 殷佳坤 唐金樹

創(chuàng)傷性脊髓損傷的相關因素研究

王磊 周娟 石秀秀 胡鳶 秦江 殷佳坤 唐金樹

目的 回顧分析創(chuàng)傷性脊髓損傷 ( spinal cord injury，SCI ) 患者的流行病學特征。方法 收集2012 年至 2015 年在我院康復的 SCI 患者。觀察患者的性別、年齡、損傷時間、住院時間、職業(yè)、損傷原因、骨折損傷部位、合并損傷、損傷程度、AISA ( american spinal cord injury ) 評分、SCI 水平、并發(fā)癥、手術與否及手術方式。結果 男 512 例，女 113 例，共 625 例。平均年齡 38.18 歲，住院時間 1～269 天。40～49 歲年齡組占 26.6%，50～59 歲年齡組占 13.1%，60 歲以上年齡組占 5.8%。工人占 39.4%，農民占 22.7%。損傷主要原因是高處墜落 40.8%，其次是車禍 28.6%，還有砸傷、摔傷、撞擊和刀傷。不同性別的 SCI 患者主要損傷原因有所差別，男性以高處墜落為主，女性以車禍為主；SCI 一般都會引起脊柱的骨折或者脫位，還常會合并肋骨骨折、四肢骨折、頭面創(chuàng)傷、內臟臟器的損傷等等；SCI 中以胸髓損傷為主，占 51%，而且又以 T10損傷水平最常見 ( 23.2% )，頸髓占 32.8%，以 C4水平常見 ( 34.6% ) ，其次是 C5水平，腰髓占 15.5%，以 L1水平常見 ( 50.5% )；骶髓占 0.6%，以 S1水平常見，占 50%；不同部位患者的年齡和損傷原因所占百分比有所不同，頸 SCI 患者平均年齡為 40 歲，車禍是其主要損傷原因，胸髓平均年齡 38.2 歲，腰髓平均年齡 36.5 歲，骶髓平均年齡 32.5 歲，胸、腰和骶髓的主要原因則是高處墜落；頸、胸和腰髓 AISA 分級損傷程度以 A 級為主，骶髓以 D 級為主。結論 SCI 患者以 40～49 歲年齡組最多見，頸髓損傷患者的平均年齡要高于胸、腰和骶髓損傷患者，60 歲以上患者以頸 SCI 為主，高處墜落是 SCI 的主要原因，胸 SCI 是最常見的 SCI。并發(fā)癥以壓瘡、肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓為主。

創(chuàng)傷和損傷；脊髓損傷；流行病學；住院時間

隨著道路交通、建筑業(yè)的發(fā)展和社會環(huán)境的變化，脊髓損傷 ( spinal cord injury，SCI ) 患者也日趨增多。SCI 原因有很多，主要由創(chuàng)傷性、病理性等原因引起。SCI 的發(fā)病率在 10.4 / 106～83 / 106[1-2]，發(fā)達國家的發(fā)病率為 13.1 / 106～52.2 / 106，發(fā)展中國家為 12.7 / 106～29.7 / 106[3]，我國 SCI 發(fā)病率為14.6 / 106～61.6 / 106[4]。SCI 給患者及家屬、社會帶來嚴重的負擔。董清等[5]對北京 1998 年至 2001 年SCI 康復出院患者的治療費用進行統計后發(fā)現醫(yī)療總費用達 47 341.98 元 / 人，非醫(yī)療費用 ( 包括家屬誤工費、住宿費、伙食補助費和陪護費 ) 67 275.00元 / 人。而目前對于 SCI 的治療尚無突破，但創(chuàng)傷性SCI 是可預防的，同時 SCI 的流行病學根據各個國家或地區(qū)的具體情況、年代及調查方式的不同而存在著明顯差異[6-7]，本研究對近幾年收入我院的創(chuàng)傷性SCI 患者進行資料收集、分析、總結，并得出 SCI 流行病學特點。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 2012 年至 2015 年在我院住院的所有 SCI 患者；( 2 ) 創(chuàng)傷性 SCI 患者；( 3 ) 資料記錄完整者。

2. 排除標準：( 1 ) 病理性 SCI 患者；( 2 ) 神經肌肉病變患者；( 3 ) 脊髓震蕩患者；( 4 ) 醫(yī)源性 SCI 患者；( 5 ) 資料記錄不全者。

二、一般資料

本組共納入 625 例。調查內容包括患者的性別、年齡、損傷時間、入住院時間、職業(yè)、損傷原因、骨折損傷部位、合并損傷、損傷水平、AISA ( american spinal cord injury ) 評分、SCI 水平、并發(fā)癥、手術與否及手術方式。

三、統計學處理

將收集到的資料輸入 Excel 表并建立數據庫，采用 SPSS 17.0 軟件對數據資料進行統計學分析。

結 果

一、人口學資料

男 512 例，女 113 例。男：女＝4.5∶1，年齡 3～83 歲，平均 ( 38.18±12.83 ) 歲。男性平均( 37.93±12.92 ) 歲，女性平均 ( 39.26±12.43 ) 歲。住院時間 1～269 天，平均住院時間 ( 30.89± 45.25 ) 天，按年齡分組：＜20 歲的 26 例，20～29 歲的 162 例，30～39 歲 153 例，40～49 歲 166 例，50～59 歲的 82 例，≥60 歲的 36 例；按損傷程度分 A 級 328 例，B 級 92 例，C 級 106 例，D 級94 例，E 級 5 例；按 SCI 水平分頸髓 205 例，胸髓 319 例，腰髓 97 例，骶髓 4 例；按職業(yè)分工人246 例，農民 142 例，學生 20 例，司機 16 例，公務員 9 例，個體戶 6 例，教師 5 例，會計 2 例，廚師 1 例，教練員 1 例，其他 177 例；按損傷原因分高處墜落 255 例，車禍 179 例，砸傷 95 例，摔傷70 例，撞擊 20 例，刀傷 6 例。

二、損傷原因、部位和節(jié)段

不同年齡組的主要損傷原因和節(jié)段見表1，2，損傷原因中最常見的是高處墜落，年齡多分布于20～50 歲；損傷部位多位于胸髓節(jié)段，其次為頸髓。

摔傷和撞擊多造成頸髓損傷，其它損傷原因多引起胸髓損傷 ( 表3 )。

SCI 的 ASIA 分級以 A、C 級最常見 ( 表4，5 )，不同年齡組損傷程度的比例有所區(qū)別，各種損傷程度都是以高處墜落損傷為主。

不同損傷原因造成的損傷程度不同 ( 表6 )，高處墜落、車禍和砸傷多造成完全截癱。

表1 不同年齡組患者的損傷原因比較Tab.1 Injury causes of patients in different age groups

表2 不同年齡組損傷平面的比較Tab.2 Age and different sites of injury

表3 不同損傷原因的損傷平面的比較Tab.3 Comparison of the causes of injury at different sites of spinal cord

表4 不同年齡組的 ASIA 分級的比較Tab.4 Comparison of ASIA classif cation in different age groups

表5 不同 ASIA 分級的損傷原因的比較Tab.5 Comparison of the causes of injury in patients with different ASIA grading

三、治療和并發(fā)癥

本組 625 例，手術治療 620 例，占 99.2%。

SCI 早期常伴有血胸、氣胸、胸腔積液、低鉀低鈉血癥、肺挫傷等并發(fā)癥，SCI 后期常伴有壓瘡、發(fā)熱、肺炎、泌尿系感染、痙攣、深靜脈血栓、胃腸功能紊亂、病理性神經痛等其中的一種或者多種并發(fā)癥。本組 625 例中出現并發(fā)癥的患者有 178 例，所占比例為 28.5%，在各種并發(fā)癥中壓瘡所占比例最高 43.3%，其次是胸腔積液 23.6%。178 例中頸髓損傷 80 例，占 44.9%，胸髓損傷71 例，占 39.8%，腰髓損傷 27 例，占 15.2%，骶髓損傷沒有并發(fā)癥。不同損傷水平 SCI 患者中并發(fā)癥發(fā)生分別為：頸髓損傷 39%、胸髓損傷 22.3%、腰髓損傷 27.8%、骶隨損傷 0%?？梢婎i髓損傷患者比較容易出現并發(fā)癥 ( 圖1 )。SCI 的程度不同并發(fā)癥的比例也存在差別，完全性損傷的并發(fā)癥發(fā)生率要大于不完全性損傷患者 ( 圖2 )。

討 論

一、流行病學特點

我國男女性 SCI 患者比例為 1.7～7.4∶1[4]，上海在 1983～1991 年的統計結果中，男女性患者的比例為 3.25∶1[8]，1997～2007 年則為 1.74∶1[9]，美國SCI 男女性患者比例在 20 世紀 70 年代為 4.59∶1，2000 年為 2.59∶1[10]，本組 SCI 患者男女性比約為4.5∶1，與美國 20 世紀 70 年代報道的基本一致，在我國男性是家庭的主要體力勞動者，尤其是在農村。同時男性的工作也是家庭的主要經濟來源，所以多數都從事重體力，高危險的工作比如建筑業(yè)、煤礦等。但在北美的調查中，因為女性在工作中相關的損傷增加 ( 如建筑業(yè) )、高風險的娛樂活動增多和女性容易發(fā)生骨質疏松性骨折使女性在 SCI 的比例有所增加[11]，20 世紀 70 年代，女性患者占 18.2%，到 2000 年已經上升到 21.8%[10]。

圖1 不同損傷節(jié)段發(fā)生并發(fā)癥的比較Fig.1 Comparison of complications of different injury levels

圖2 不同損傷程度 ASIA 分級并發(fā)癥的比較Fig.2 Comparison of complications of different degrees of injury

表6 不同損傷原因的損傷程度比較Tab.6 Comparison of different damage degrees

Wyndaele 等[1]在 2006 年報道 SCI 的平均年齡 33 歲，Karacan 等[12]調查土耳其 SCI 平均年齡( 35.5±15.5 ) 歲，在 20～29 年齡組最常見，其次是30～39 歲年齡組，李建軍等[13]報道 2002 年北京地區(qū) 30～49 歲年齡段的 SCI 患者占多數，Pickett 等[14]調查顯示加拿大 SCI 患者的年齡呈雙峰狀分布，分別為 20～29 歲和 70～79 歲最常見。美國、加拿大等國家 SCI 患者平均年齡有增高趨勢[7,14]。加拿大在 1973～1979 年患者受傷的平均年齡 28.6 歲，在1982～1989 年平均年齡為 33.5 歲，2001 年平均年齡35 歲，2006 年平均年齡 42 歲[14]。北美在 20 世紀70 年代 SCI 患者的平均年齡是 28.6 歲，到 2000 年已經增加到 38 歲[11]。本組調查以 40～49 歲年齡組最常見，主要是因為現在從事重力體力勞動，高危險的工作以中年人群為主。平均年齡為 38.18 歲，與北美 2000 年調查的一致。Leal-Filho 等[15]報道巴西 SCI 患者中 60 歲以上占 6%。郝春霞等[16]調查北京 1364 例 SCI 患者，其中 60 歲以上患者占 4.35%，本組研究調查顯示 60 歲以上的 SCI 患者占 5.76%，相對于郝春霞的報道 60 歲以上在 SCI 中的比例增高，因此 60 歲以上的老人應該多注意保護自己，同時這也是 SCI 患者平均年齡出現增高的原因之一。

不同部位 SCI 患者的年齡不同，頸 SCI 比較容易發(fā)生在 60 歲以上患者，頸 SCI 占老年患者 SCI 的63.9%，60 歲以下患者占 36.1%。隨著年齡的增加脊柱逐漸發(fā)生退化、功能減退，是老年患者容易引起頸 SCI 的主要原因。郝春霞等[16]報道 40 歲以上患者頸段損傷呈明顯上升趨勢，本組 40～49 歲、50～59 歲和 60 歲以上年齡組頸 SCI 所占百分比分別是 35.5%、37.8%、63.9%，與郝春霞等報道的基本一致。所以對于 40 歲以上的人群頸椎的保護尤為重要。

二、損傷原因

有文獻報道交通事故是 SCI 的主要損傷原因[12,14]，李建軍等[13]報道 2002 年北京地區(qū) SCI 主要原因是高處墜落。本組 SCI 的主要原因是高處墜落，而且高處墜落主要發(fā)生在建筑工地上，這就要提醒建筑單位加強工人們的防范意識并且給工人提供一個安全的工作環(huán)境。主要損傷原因在發(fā)達國家和發(fā)展中國家有所不同，在愛爾蘭、澳大利亞、加拿大、意大利等發(fā)達國家多是跌倒，但在土耳其、約旦等發(fā)展中國家也是交通事故比例較大，在約旦的暴力傷較多 ( 31.1% )，俄國的運動性損傷占的比例較大 ( 32.9% )[3]。在加拿大較近的兩次調查發(fā)現交通事故和跌倒的比例相近[17-18]，分別為 43.2%、42.8% 和 35%、31%。本組交通事故和跌倒的比例分別為 28.6% 和 11.2%，交通事故比跌倒的幾率多2 倍多。我國是個發(fā)展中國家的大國，隨著社會的發(fā)展交通道路也日益增多，所以交通事故在引起 SCI患者的原因中也占有很大比例。

不同性別損傷的主要原因不同。Pickett 等[14]發(fā)現雖然跌倒在性別上差異不明顯，女性在交通事故中占比例較大，而在運動傷或工作相關性損傷中男性多于女性，本次調查交通事故在女性中所占比例最大 ( 38.1% )，男性的主要損傷原因是高處墜落( 43.6% )。SCI 中男性要明顯多于女性，使高處墜落成為 SCI 的主要原因。

三、損傷水平

頸 SCI 是最常見的 SCI，約占所有 SCI 的 55%～75%[14,17]，而在本研究中胸 SCI 是最常見的 SCI，占SCI 的 51.04%，其次是頸髓、腰髓。胸髓損傷以高處墜落為主要損傷原因，正常情況下胸椎和其它椎體相比是比較穩(wěn)定的，但是胸椎椎間管相對比較狹窄，在受到外力的強大沖擊極易引起 SCI。頸髓損傷以 C4水平常見，其次是 C5水平，胸髓損傷以 T10水平常見，是因為它們對應的椎體在人體運動學上有著特殊的位置，在受到的壓力比較大的時候就容易使該節(jié)段更容易受傷。

四、損傷程度

澳大利亞一項研究顯示，在數十年期完全性SCI 約占 SCI 患者的 2 / 3，而 10 年前僅為 45%[17]。1973 年的研究顯示完全性 SCI 所占比例為 61.9%，到 1995 年，完全性 SCI 已經降低為 48%[7]。郝春霞等[16]報道，在 1992 年 4 月至 2006 年 8 月期間，完全性 SCI 占 56.7%，不完全性損傷占 43.3%。本項研究顯示完全性損傷占 53.12%，不全性占 46.88%，完全性四肢癱占總人數的 15.04%，不完全性四肢癱占總人數的 17.82%，完全性截癱占總人數的 38.08%，不全性截癱占總人數的 28.96%，可見完全性截癱所占比例最大。完全性損傷的比例相對于郝春霞等在 1992 年報道的完全性損傷比例呈減少趨勢，其原因可能是隨著社會條件的發(fā)展、人們對于急性疾病的救治認識和醫(yī)療技術的進步，使 SCI 患者能夠及早得到救治和康復，從而減少了完全性損傷的發(fā)生發(fā)展。

不同損傷原因所造成的 SCI 中，損傷的程度也有所不同，高處墜落、車禍和砸傷多造成完全性截癱，而且完全性截癱在高處墜落、車禍、砸傷、摔傷、撞擊和刀傷所占的比例呈減少趨勢，可見高處墜落更容易引起完全性截癱。完全性四肢癱多是由于車禍，完全性截癱在各種損傷原因中占有很高的比例，但在高處墜落中所占的比例最高，可能是因為高處墜落時胸腰部多處于最低位，在落地時承受的面對身體的沖擊力最大，從而引起較嚴重的損傷，而車禍在引起完全或不完全性的四肢癱原因中所占比例最高，頸椎相對于胸腰椎的活動范圍較大，又沒有保護措施，在發(fā)生車禍的瞬間比較容易發(fā)生頸髓損傷。

625 例創(chuàng)傷性 SCI 患者的 ASIA 分級評定中，A 級 328 例 ( 52.5% ) 最多，其次是 C 級 106 例( 17% )。發(fā)達國家的 SCI 患者 ASIA 分級中 A 級最為多見，發(fā)展中國家 SCI 患者多為 D 級[4]。隨著我國建筑、交通行業(yè)的快速發(fā)展 A 級損傷所占比例也逐漸增大。

五、并發(fā)癥

SCI 常見并發(fā)癥有發(fā)熱、肺部炎癥、痙攣狀態(tài)、疼痛、皮膚壓瘡、尿路感染、自主神經反射異常、心血管疾病、骨質疏松及骨折、骨化性肌炎、深靜脈血栓及頑固性瘙癢等[19-20]。一般年齡比較大、身體體質比較弱、長期臥床、損傷程度重、生活環(huán)境差的患者并發(fā)癥的發(fā)生率相對較大。并發(fā)癥中壓瘡、肺部炎癥和尿路感染者多發(fā)，壓瘡好發(fā)于長期臥床、體位擺放不當，護理不當者。Waddimba等認為高齡、高血壓史、較低的體重指數和肺功能減低是肺部并發(fā)癥的獨立危險因素，慢性咳嗽、咳痰容易引起呼吸系統并發(fā)癥[21]。肺部炎癥更好發(fā)于完全性頸髓損傷患者，因為完全性頸髓損傷會影響到呼吸肌的功能，影響肺的排痰能力，從而造成肺部炎癥。泌尿系感染常發(fā)生在截癱的患者，大腸桿菌仍是泌尿系感染的主要致病菌[22]。每日飲水量過少，尿道周圍不衛(wèi)生會加重泌尿系感染的發(fā)生發(fā)展。本組 625 例中有 178 例有并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)生率為 28.5%，其中壓瘡有 77 例，發(fā)生率為 12.3%，占所有并發(fā)癥的比例為 43.3%，是所有并發(fā)癥中發(fā)生率最高的。

本組 625 例創(chuàng)傷性 SCI 患者中以 40～49 歲年齡組為高發(fā)人群，其次是 20～29 歲年齡組；損傷平面ASIA 分級以 A 及所占比例最大；胸 SCI 是最常見的SCI，60 歲以上患者以頸 SCI 為主；高處墜落是 SCI的主要原因；并發(fā)癥以壓瘡的發(fā)生率最高。

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( 本文編輯：裴艷宏 )

Advances in studies on the factors related to traumatic spinal cord injury

WANG Lei, ZHOU Juan, SHI Xiu-xiu,HU Yuan, QIN Jiang, YIN Jia-kun, TANG Jin-shu. Orthopedic Institute of Chinese People’s Liberation Army ( CPLA ), the f rst Aff liated Hospital of the General Hospital of CPLA, Beijing, 100048, China

TANG Jin-shu, Email: drtang304@126.com

ObjectiveTo investigate the epidemiological characteristics of spinal cord injury ( SCI ) in our hospital during the years from 2012 to 2015.MethodsData of patients with SCI who received rehabilitation treatment from 2012 to 2015 in our hospital were collected and analyzed. The survey included gender, age, injury time, hospitalization time, occupation, cause of injury, fracture site, associated injuries, damage degree, American spinal cord injury ( AISA ) score, SCI level, complications, whether operation was performed and operation mode. Statistical methods were used to compare the parameters.ResultsThere were 512 males and 113 females, with a total of 625 cases. The average age was 38.18 years, length of stay 1 - 269 days; 40 - 49 years old age group accounted for 26.6%, 50 - 59 years old age group accounted for 13.1%, 60 years or older age group accounted for 5.8%. Workers accounted for 39.4%, farmers accounted for 22.7%. The main cause of injury was falling 40.8%, followed by traff c accident in 28.6%, and injured, fall, bumped and wounded. The main causes of injury in SCI patients of different gender were different, in male the cause was dominated by falling while in women by car accidents; spinal fracture or dislocation was often associated with rib fractures, fractures of the limbs, head trauma, organ injury and so on; SCI was dominated by thoracic spinal cord injury, and accounted for 51%. The T10was the most common chest injury level ( 23.2% ), cervical cord accounted for 32.8%, C4level was common ( 34.6% ), followed by the L5level ( accounted for 15.5% ), with L1level common for waist ( 50.5% ); sacral injury accounted for 0.6% and S1level was common, accounted for 50%. The patients who had injury in different parts of body had different age and different causes of injury, the averageage of patients with cervical SCI was 40 years, a car accident was the main cause of injury, thoracic spinal cord injury occurred in individuals at average age of 38.2, lumbar sacral spinal cord injury at an average age of 36.5, the average age was 32.5 years for sacral cord injury. The main cause for chest, waist and sacral spinal cord injuries was falling. The AISA grading for damage to cervical, thoracic and lumbar spinal cord was mainly A, but for sacral cord injury it was mainly D.ConclusionsPatients with SCI in 40 to 49 years age group is the most common. The average age of the patients with cervical spinal cord injury is older than those of the thoracic, lumbar and sacral spinal cord injury patients; patients at the age of 60 or older mainly have cervical SCI, falling is the main cause of SCI, thoracic SCI is the most common SCI. Major complications in the patients are pressure ulcers, pulmonary infection, urinary tract infection, and deep vein thrombosis.

Wounds and injuries; Spinal cord injuries; Epidemiologic studies; Length of stay

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.02.013

R683.2

100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科 ( 王磊、石秀秀、胡鳶、秦江、殷佳坤、唐金樹 )；100088 北京，火箭軍總醫(yī)院統計室 ( 周娟 )

唐金樹，Email: drtang304@126.com

2016-05-31 )