張年慶，張波，李雷，王崗，張松，姚廷敬

·醫(yī)學教育·

培訓住院醫(yī)生在腔鏡手術團隊中的全局觀念及個性特征教學實踐

張年慶，張波，李雷，王崗，張松，姚廷敬

腔鏡； 培訓； 教學； 住院醫(yī)生

自1987年法國里昂醫(yī)生 Phillips Mouret成功實施第一例腹腔鏡膽囊切除手術以來，腔鏡外科手術就以其創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快、療效好且具有美容等優(yōu)勢被全世界外科醫(yī)生認可。這一技術已運用于外科幾乎所有領域,是傳統(tǒng)外科一場深刻的技術革命、外科發(fā)展史上的里程碑，21世紀外科發(fā)展的方向與主流。我國腔鏡技術在90年代從最簡單的腹腔鏡膽囊切除以來，腔鏡在我國獲得了飛速發(fā)展并已普及。相關領域的青年外科醫(yī)師對本領域的腔鏡技術的掌握是必修課程。目前我國還沒有規(guī)范、統(tǒng)一的培訓方式，也沒有統(tǒng)一的質量控制標準，這使得各個中心的模式不同，沒有一個統(tǒng)一的教材培訓學員，因此，探索外科住院醫(yī)生腔鏡培養(yǎng)模式將具有重要意義[1]。腔鏡手術是一個需要密切協(xié)作的手術，因此，需要手術團隊的每一個成員都要具備全局觀念，同時也需要鮮明的個性技術特征。如何培訓住院醫(yī)生在腔鏡手術團隊中的全局觀念及個性特征，這種培訓與教學需要完善的培訓內容，努力探索、積累一整套行之有效的腔鏡技術的培訓方法。通過一系列培訓課程和模擬訓練，逐步培養(yǎng)住院醫(yī)生在腔鏡手術團隊中的全局觀念及個性特征，從而達到培訓的教學目標。

1 腔鏡外科醫(yī)師在基礎培訓的過程中，必須強化住院醫(yī)生的手術全局觀念及技術的個性特征

要充分培養(yǎng)住院醫(yī)師的外科傳統(tǒng)手術的基本能力，打好外科基本功。要熟練掌握外科的三基知識、?？铺厣碚撝R、相關的新知識、新理論、新技術、新規(guī)范、新指南和各種管理制度(特別是核心制度)和相關法律法規(guī)，同時，從一開始就要熟悉急救儀器和設備，腔鏡基本操作及相關器械應知應會的操作技能。在傳統(tǒng)手術中住院醫(yī)師要從第三助手做起，逐步做起第二助手、第一助手，一些小手術的主刀，通過不同角色的培養(yǎng)過程，樹立手術的全局觀念及配合意識，知道每個位置的工作特點和注意事項。上級醫(yī)生要充分考慮青年醫(yī)生的實踐能力以及專業(yè)知識的掌握情況，全科討論該醫(yī)生的能力和技術特征并進行評估，能否勝任主刀手術的任務，是否參與腔鏡手術以及適合什么樣的角色，在此過程中觀察該醫(yī)生的基本素養(yǎng)和責任心[2]。

要充分認識腔鏡手術與傳統(tǒng)手術操作的差別，傳統(tǒng)手術手眼集中到一處，它是直視手術，腔鏡手術不像傳統(tǒng)手術，它是手眼分離的，沒有熟悉的立體感，是通過觀察監(jiān)視器的圖像畫面來完成手術。傳統(tǒng)外科醫(yī)師在最初接觸腔鏡技術時會有明顯不適應，有以下幾點：手眼不配合；辨認失誤和動作不到位；手術中缺乏手感和直覺識別；設備的特殊性等等。這不僅需要手術醫(yī)生之間密切配合，還需要與器械護士、巡回護士、麻醉醫(yī)生之間互相協(xié)作，共同完成每臺手術。

2 在培養(yǎng)微創(chuàng)理念的同時，逐步培養(yǎng)住院醫(yī)生在腔鏡手術團隊中的全局觀念及個性特征。

2.1 腔鏡外科技術的發(fā)展首先要樹立微創(chuàng)理念 這種理念的培養(yǎng)一般要從科主任以及學術帶頭人開始，從根本上改變傳統(tǒng)能“開大刀水平高”的思想，樹立腔鏡微創(chuàng)的手術具有快速康復優(yōu)點的理念。通過這些技術帶頭人觀念的轉變，達到整個科室開展腔鏡技術的興趣。讀專業(yè)書籍、上網(wǎng)學習、查資料、看醫(yī)學專業(yè)論文、閱專業(yè)報紙及各種專業(yè)雜志?？剖医?jīng)常舉行一些小型專門的知識培訓，可以利用晨會時間舉行各種“三基”內容，各種新進展的小交流，每月組織一次科內業(yè)務學習，舉行各種臨床病例討論，達到共同學習的目的。通過三級查房時教學，進一步強化住院醫(yī)藥的微創(chuàng)理念。

2．2 組織學員參加學術會議或進行學術交流 經(jīng)常組織學員到大的腔鏡中心學習或者參加一些短期有針對性的培訓，專題的學術會議。在自己的中心內部，開展經(jīng)常性的小講座、經(jīng)驗交流會、病例討論，各種類型的研討會。橫向的相關科室的交流會，如與麻醉科、手術室、器械供應商直接或者網(wǎng)上的交流，交流的內容包括腔鏡的發(fā)展現(xiàn)狀，腔鏡各個專業(yè)醫(yī)生的規(guī)范培訓，腔鏡外科系統(tǒng)中的應用等，并且讓住院醫(yī)生在小型講座中制作PPT進行交流，學習活動一般由主治醫(yī)師以上人員，點評住院醫(yī)生在小型講座中制作PPT的優(yōu)缺點以及掌握腔鏡的基礎理論知識的情況。PPT的內容是包括扶鏡手、各個位置助手、主刀人員等各個角色、各個側面的內容。從講座內容中了解每個人的知識局限性以及學習中的個性特征。

2.3 組織集體觀看腔鏡的手術視頻 經(jīng)過近20年的發(fā)展，腔鏡技術與傳統(tǒng)手術一樣，各方面已經(jīng)很成熟，它的的廣泛應用已經(jīng)成為必然。多媒體技術的廣泛應用，使得腔鏡教學變得方便而且直觀。下級醫(yī)生通過多媒體能夠同步或者術后反復觀看老師的手術視頻，體會手術過程的重點和難點。老師也可以通過多媒體進行手術講解，指出手術的優(yōu)點和不到之處，讓學員直觀的了解手術的精到之處。在觀看視頻后每人都要發(fā)表個人的觀點，重點評述每個位置人員的技術特點，優(yōu)缺點，在手術協(xié)作過程中存在的問題，暢想以下如果是自己應該怎么做，如何改進。

3 開展必要的模擬訓練

3.1 模擬培訓 在模擬訓練器的培訓能夠幫助腔鏡的初學者改變直視手術下雙手的操作習慣。以適應監(jiān)視器的方位、視角距離與實際距離之間的關系、視角大小與實際大小之間關系、平面與立體之間的關系，進行定向和協(xié)調的適應，快速熟悉各種腔鏡器械的適應技巧，培養(yǎng)手眼之間的協(xié)調性；有時也可以進行雙人的模擬培訓，以適應實際手術的配合。傳統(tǒng)手術直視距離是我們的雙眼的眼球形成的立體視覺，在觀察事物時，根據(jù)已有的經(jīng)驗和習慣來判斷事物的大小、深淺及其與周圍組織的比鄰關系，從而對物體做出經(jīng)驗性判斷，但是腔鏡手術改變了我們的經(jīng)驗和習慣，它相當于我們單眼視角。我們必須把過去的經(jīng)驗和習慣與腔鏡手術的監(jiān)視器圖像中遠近、深淺、大小及其比鄰關系做出適應性的接軌，并逐步達到統(tǒng)一，才能把握物體的本來面目?，F(xiàn)在的模擬訓練的方法很多，有單人的模擬訓練器、雙人的模擬訓練器、還要各種自治的訓練操作箱。在各種模擬訓練平臺上進行各種專項訓練，比如，腔鏡下定位、協(xié)調、縫合打結等基礎操作技能訓練，包括：撿豆練習、穿釘練習、套膠圈練習、裝袋練習、縫合、外科結等。通過模擬熟練以達到傳統(tǒng)視角習慣與現(xiàn)代監(jiān)視器視角習慣的逐步統(tǒng)一[3-4]。

3.2 比賽訓練 通過競爭與比賽進一步的增強學員的手眼的靈活性以及操作速度，在比賽過程中增加的學員的信心和興趣。上級醫(yī)師在學員學習的初級階段給予正確而恰當?shù)闹笇В囵B(yǎng)學員的刻苦耐勞精神以及良好的操作習慣，加強使用腔鏡器械的模擬訓練；通過比賽，科主任和上級醫(yī)生能夠發(fā)現(xiàn)某個住院醫(yī)生的某一方面的優(yōu)勢，在某一位置的優(yōu)缺點，從而觀察每個學員的全局意識和技術的個性特征，為以后的團隊工作的合理安排提供第一手資料。

4 動物器官及活體動物實驗訓練能夠很好的培養(yǎng)住院醫(yī)生在腔鏡手術團隊中的全局觀念及個性特征

在考慮實驗費用的情況下，一般我們用豬肝、肺、腸、肌肉作為培訓材料，在模擬訓練器中進行各種專項培訓，借以培訓初學者的基本“手感”，積累良好的感性認識，熟練腔鏡手術的各種基本技能，形成各種心理訓練，在模擬訓練箱中進行動物器官的組織的分離、顯露、結扎、縫合、止血等操作，當培訓達到一定熟練程度后，可以進行活體動物實驗。活體動物實驗的內容，一開始主要是熟悉氣腹的建立，以及不同壓力對成像系統(tǒng)的影響，實戰(zhàn)化的組織分離、顯露、結扎、縫合、止血等操作的培訓，手術者與助手之間的配合，手術者與麻醉之間的配合。接下來，就是練習各種器官的切除、部分切除等，空腔器官的切開、縫合、閉合、吻合、造瘺、置管等，這在傳統(tǒng)手術沒有什么困難，但在腔鏡下要達到手眼的協(xié)調一致，還是有一定難度的。通過活體動物實驗訓練，不斷矯正手術者手眼之間的偏差，扶鏡助手體會距離遠近、大小、深淺、比鄰與物體實際距離遠近、大小、深淺、比鄰之間的關系，保證手術者的正確判斷。在動物試驗過程中可以轉換角色，細心品味每個位置的感覺。動物試驗近乎實戰(zhàn)，能夠很好的培養(yǎng)住院醫(yī)生在腔鏡手術團隊中的全局觀念及個性特征。動物試驗下的腔鏡手術，可以明顯地增加初學者的手術信心，在此基礎上，可以有計劃的進入臨床實踐階段[5-6]。

5 扶鏡手、第一助手階段是培養(yǎng)住院醫(yī)生在腔鏡手術團隊中的全局觀念最佳時期，是進入臨床實踐階段重要的一步，是團隊協(xié)作的開始

5.1 扶鏡手是手術中十分重要的角色 因此，加大對扶鏡手的培養(yǎng)并總結手術過程中的扶鏡技巧顯得尤為重要。住院醫(yī)師學習腔鏡一般要從扶鏡手做起，熟悉并掌握腔鏡的基本原理，腔鏡的使用流程，每個部件的功能與特征。首先在老師的指導下進行腔鏡的基本訓練，掌握腔鏡進退、旋轉、跟蹤、固定、切換各個角度、配合主刀醫(yī)生的意識、以及動靜變化等，做一個合格的第二助手。扶鏡手是一個過渡性角色，他同樣具備腔鏡手術各種要求，在傳統(tǒng)手術過程中能夠獨立完成一些基本的手術，做過傳統(tǒng)較大的手術的助手，對需要進行的腔鏡手術的解剖和手術進程非常熟悉。扶鏡手一定要有良好的心態(tài)以及耐心，對手術全局要有充分的理解，熟知手術的流程。目前也有使用護士作為扶鏡手的[7]。扶鏡手充分了解主刀醫(yī)生的習慣和手術思路。扶鏡手還要有良好的美學意識，良好的攝像素養(yǎng)。無論手術過程中發(fā)生什么樣的問題，都要十分冷靜，將最需要的手術視野暴露給主刀醫(yī)生，這也為以后自己做第一助手和主刀打下堅實的基礎，也是自己個性特征和全局意識的最佳展示。

5.2 第一助手階段 在術者的指導下進行腹壁戳孔、放置氣腹針等訓練，然后在術中使用腔鏡器械牽拉、抓提組織臟器，幫助術者顯露手術野，鞏固模擬訓練的成果。充分理解主刀醫(yī)生的習慣，要與主刀醫(yī)生溝通，熟知手術的全部進程，能夠發(fā)現(xiàn)手術中存在的問題，并及時提醒主刀醫(yī)生，幫助解決術中的問題。在整個手術過程中都要保持配合、協(xié)作的全局意識。

6 主刀階段的住院醫(yī)生在腔鏡手術團隊中的要保持全局的觀念，同時要充分展示自己的個性特征

在完成腔鏡的扶鏡手，擔任第二助手、第一助手，每個角色都有10～20次的臨床實踐的情況下，上級醫(yī)師考核認為能夠擔當術者后，可以先易后難進行主刀訓練。首先從放置Trocar開始，建立氣腹，放置光源，觀察全景及病灶的具體情況，設計手術的基本思路及手術入路。一開始，最好有場外的老師指導，首先，進行一些解剖比較簡單、操作不十分復雜的基本手術。外科的不同專業(yè)可以選擇本領域比較容易掌握的手術開始，如普外專業(yè)的闌尾切除、膽囊切除；泌尿專業(yè)的精索靜脈曲張的高位結扎；婦科專業(yè)的卵巢囊腫的剝離等；學習曲線都是由簡單到復雜，由范圍小的的手術向范圍較大的手術循序漸進的開展。腔鏡手術畢竟是一個全新的手術方式，不管你傳統(tǒng)手術做的再好，如果沒有一個標準過程的訓練，都不能盲目的開展。對于每個醫(yī)生的心靈手巧的程度是千差萬別的，領悟能力也是不同的，不管怎么樣，都必須要經(jīng)過長期刻苦的訓練，才能逐漸成長為一名合格的臨床腔鏡外科醫(yī)師。在成為一個合格的腔鏡醫(yī)生必須注意下面幾個方面的問題。手術過程中，如果碰到意想不到的問題，如解剖復雜無法判斷清除、解剖變異而不能識別、疾病復雜鏡下無法解決，術中無法控制的出血等等，一定不要考慮太多，顧及面子，要及時請教其它醫(yī)生及上級醫(yī)師或者及時中轉手術，這樣對于自己、患者、學生都是負責的表現(xiàn)。若是一意孤行，往往導致不可挽回的結果。無論什么人在一開始都不是大家，出現(xiàn)中轉手術以及手術出現(xiàn)相關的問題是非常正常的，不要因此失去信心。出現(xiàn)問題一定要認真總結，汲取經(jīng)驗教訓，以良好的心態(tài)投入到新的手術上。

作為腔鏡的主刀醫(yī)生，不僅要展示自己的手術技能，還要有把握整臺手術全局進程，調動手術人員的注意力，需要與器械護士、巡回護士、麻醉醫(yī)生之間互相協(xié)作，共同完成每臺手術。要進一步積累經(jīng)驗以適應未來機器人手術的發(fā)展，從而翻開外科新的篇章[8]。

總之，腔鏡手術與以往的傳統(tǒng)手術有著全新的理念及手術技巧，無論是在手術的設備，手術使用的器械，手術的不同進路都會與傳統(tǒng)手術有許多不同，腔鏡手術在新的工作平臺上，具有復雜、特殊的技術操作。從事腔鏡手術的外科醫(yī)師應該具有堅實的傳統(tǒng)手術的解剖和臨床的專業(yè)基礎以及相當?shù)呐R床經(jīng)驗，能夠處理常規(guī)手術的基本素養(yǎng)，還要有相當長一段時間的腔鏡模擬訓練，再經(jīng)過腔鏡手術的實際觀摩及手術助手階段，才能進入臨床實踐。臨床實踐一般分為三個階段：第一階段—手術觀摩階段。就是認真觀摩其它及上級醫(yī)師的手術演示，反復觀看有關手術的手術錄像，現(xiàn)場觀看手術并提出實際操作中的現(xiàn)實問題；第二階段—手術助手階段。首先在手術團隊中幫助上級醫(yī)師準備手術所需物品，并所需熟悉它們的功能及使用方法，進一步擔任腔鏡的扶鏡手，擔任第二助手、第一助手，以上工作比較熟練以后，一般每個角色都有10～20次的臨床實踐。第三階段—手術實踐階段。在完成腔鏡的扶鏡手，擔任第二助手、第一助手，每個角色都有10～20次的臨床實踐的情況下，上級醫(yī)師考核認為能夠擔當術者后，可以先易后難進行主刀訓練。開始擔任術者，一定要在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導下進行，先進行解剖清楚的簡單操作，再完成手術全過程，不能急于求成，從開放手術中吸取經(jīng)。由于腔鏡外科手術操作技術的特殊性，腔鏡手術是一個需要密切協(xié)作的手術。

如何培訓住院醫(yī)生在腔鏡手術團隊中的全局觀念及個性特征，這種培訓與教學需要完善培訓內容，努力探索、積累一整套行之有效腔鏡技術的培訓方法。通過一系列的培訓課程和模擬訓練，逐步培養(yǎng)住院醫(yī)生在腔鏡手術團隊中的全局觀念及個性特征，從而達到培訓的教學目標。

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蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 腫瘤外科，安徽 蚌埠 233004

張年慶(1964-)，男，主任醫(yī)師，研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.03.056

R 6；G 642

A

1008-7044(2017)03-0364-04

2016-12-16)