沈 鶯，崔 屹，李潔菁

赴美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心手術(shù)室學(xué)習(xí)見聞

沈 鶯，崔 屹，李潔菁

介紹了美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心佛羅里達分部手術(shù)室的護理組織結(jié)構(gòu)、圍術(shù)期無縫隙護理工作、手術(shù)室護理信息系統(tǒng)、手術(shù)團隊的人本主義文化情況，提出了國內(nèi)護理同行借鑒的經(jīng)驗。

手術(shù)室；圍術(shù)期；細節(jié)管理；護理見聞；美國

2016年6月，在上海中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀青年護理人才培養(yǎng)計劃資助下，筆者到美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心佛羅里達分部(Cleveland Clinic Florida,CCF)學(xué)習(xí)，期間在手術(shù)室參觀學(xué)習(xí)1個月，零距離接觸西方手術(shù)室護理工作和醫(yī)院文化，對此留下了深刻的印象，獲得許多值得學(xué)習(xí)和借鑒的經(jīng)驗。

1 CCF簡介

克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心佛羅里達分部坐落于韋斯頓市，是一所綜合的非營利性、集臨床與科研教學(xué)于一體的多專科學(xué)術(shù)性醫(yī)學(xué)中心。CCF擁有35個專科及240多位醫(yī)療專家，醫(yī)學(xué)中心是由門診部、住院部、日間手術(shù)部和24 h急診室組成的最新式集成化的醫(yī)療機構(gòu)。根據(jù)2015年—2016年全美最佳醫(yī)院排名，CCF在邁阿密-勞德代爾堡地區(qū)的66所醫(yī)院中排名第3位，在佛羅里達州醫(yī)院中排名第9位。CCF的宗旨是基于合作、關(guān)懷和創(chuàng)新的基礎(chǔ)上，為病人提供最杰出的醫(yī)療照護服務(wù)。CCF的醫(yī)生都精于疑難雜癥及各種急危重癥的診斷和治療。

2 手術(shù)室概況和特色

2.1 概況 CCF的手術(shù)室是一所綜合性手術(shù)室，主要手術(shù)種類有胸外科、神經(jīng)外科、普通外科、婦科、骨科、結(jié)直腸外科、五官科等，年手術(shù)量約為20 000臺。手術(shù)室分為主手術(shù)室和日間手術(shù)室，主手術(shù)室有12間常規(guī)手術(shù)間，同時設(shè)有供應(yīng)室，負責(zé)手術(shù)器械清洗、包裝、滅菌、儲存以及一次性無菌物品收發(fā)等。

2.2 手術(shù)室建筑結(jié)構(gòu) 主手術(shù)室位于住院部二樓，共有5個對外通道，分別連接非住院手術(shù)病人照護中心(ACU)、麻醉后復(fù)蘇監(jiān)護室(PACU)、外科監(jiān)護室(SICU)、ICU、綜合病房，5個通道皆由工作人員門禁刷卡雙向開放。手術(shù)室內(nèi)6間手術(shù)間擁有前后兩個通道，其中一個病人通道在外圍走廊面向護士站，另一個工作人員通道和物品通道分布在一條設(shè)備走廊的兩邊，該6間手術(shù)間每間面積40 m2～50 m2，主要安排神經(jīng)外科、普外科、婦科手術(shù)等；另外4間手術(shù)房間分布在護士站右側(cè)外圍走廊，每兩間手術(shù)房間共用一個準備室，該準備室用于存放兩間手術(shù)室常用的設(shè)備儀器及植入物等，主要安排關(guān)節(jié)置換手術(shù)、移植手術(shù)、胸外科手術(shù)。最后兩間手術(shù)室為配備術(shù)中CT/核磁共振手術(shù)房間以及達芬奇機器人手術(shù)房間，這兩個房間具有獨立的儀器準備室。主手術(shù)室和輔助功能區(qū)域的布局，體現(xiàn)了平面空間利用率最大化以及病人轉(zhuǎn)運線路的快捷及合理性。

各?？剖中g(shù)通常安排在固定的手術(shù)房間，房間內(nèi)墻面上并列3個嵌入式無菌物品存放柜和一個麻醉物品存放柜，柜內(nèi)存放該專科手術(shù)需要的所有無菌物品。房間內(nèi)有4個吊塔，安置各類必備的設(shè)備儀器如腹腔鏡儀器、電外科儀器、麻醉監(jiān)護儀器等，配備2個無影燈，主無影燈有攝像功能，該功能有利于巡回護士、醫(yī)學(xué)生、參觀人員、器械商等觀察手術(shù)過程。地面放置兩個升降器械臺，一個可調(diào)節(jié)雙層器械臺，一個可移動電腦工作站及其他工作臺、其他非常規(guī)設(shè)備、垃圾桶等。每個手術(shù)房間的布局都以美國手術(shù)室護士協(xié)會(AORN)出具的指南為標準參考。

2.3 工作人員組織結(jié)構(gòu) 手術(shù)室共有97 名工作人員，分工合理，職責(zé)明確。護理管理人員有1名護士長、8名護士長助理，其中 2名護士長助理管理手術(shù)室日常工作，另6名護士長助理分別為各手術(shù)?？平M組長；1名全脫產(chǎn)護理總帶教負責(zé)部門內(nèi)各級人員的教育培訓(xùn)等。注冊護士有35名，洗手技術(shù)人員(非護士)33名，前臺協(xié)調(diào)人員(非護士)2名，設(shè)備維護人員2名，麻醉輔助人員2名。另有病人照護技術(shù)人員(patient care technician,PCT)和轉(zhuǎn)運人員(transporter)共13名，負責(zé)手術(shù)室內(nèi)一切物品的增補，負責(zé)轉(zhuǎn)運病人、為病人擺放體位、轉(zhuǎn)送各類病人物品等，此外PCT可為病人提供無創(chuàng)的醫(yī)療護理服務(wù)等。

2.4 圍術(shù)期無縫隙工作流程

2.4.1 術(shù)前準備工作 CCF手術(shù)病人分為住院手術(shù)病人(inpatient)和門診手術(shù)病人(outpatient)。住院手術(shù)病人由病房直接送入手術(shù)室，術(shù)前準備工作由麻醉醫(yī)生和病房護士負責(zé)。門診手術(shù)病人按照手術(shù)醫(yī)生助理通知的報到時間到術(shù)前準備室前臺報到，按手術(shù)順序進入術(shù)前準備室，由該科室護士進行核對、術(shù)前評估和準備工作。當(dāng)護士接到病人可以進入手術(shù)室的通知時，手術(shù)醫(yī)生、醫(yī)生助理、麻醉師和巡回護士會先后來到術(shù)前準備室與病人會面，后者再護送病人進入手術(shù)室。

2.4.2 術(shù)中護理工作 病人進入手術(shù)室后，先由麻醉醫(yī)生和巡回護士共同用兩種以上方式核對病人，完全正確后由麻醉醫(yī)生負責(zé)麻醉，麻醉后由巡回護士通知PCT進入房間共同將病人移動到手術(shù)床上，在主刀醫(yī)生的指導(dǎo)下擺放合適體位，做好防護和保暖工作。除雙下肢手術(shù)外，所有手術(shù)病人在術(shù)前準備室都使用持續(xù)性抗血栓壓力系統(tǒng)的一次性腿套，手術(shù)開始前由巡回護士連接電源和管路使其持續(xù)工作，預(yù)防深靜脈血栓[1-3]。手術(shù)開始前，由巡回護士和醫(yī)生助理再次核對病人手術(shù)部位標記，然后為病人手術(shù)部位進行皮膚消毒。劃皮前，每一位手術(shù)團隊的隊員都會主動提出進行TIME-OUT(手術(shù)暫停核查)，再次確認病人的手術(shù)信息。手術(shù)結(jié)束后，麻醉醫(yī)生與巡回護士親自護送手術(shù)病人入麻醉后復(fù)蘇室或根據(jù)醫(yī)囑轉(zhuǎn)送至SICU或ICU。

2.4.3 麻醉后復(fù)蘇工作 手術(shù)結(jié)束后病人到PACU-Phase I蘇醒，這一過程會持續(xù)1 h～2 h，待其完全清醒，生命體征穩(wěn)定，沒有其他不良癥狀后，病人就可以出院回家。如手術(shù)較大或主刀醫(yī)生認為需要住院觀察，會將病人轉(zhuǎn)送至綜合病房由該病房護士繼續(xù)照護病人。若病人手術(shù)當(dāng)天出院回家，PACU護士會給病人及家屬準備全面的出院指導(dǎo)手冊，然后轉(zhuǎn)送至PACU-Phase Ⅱ等待病人家屬或朋友前來陪伴病人，當(dāng)病人本人明確自己能順利出院后，Phase Ⅱ的護士通知PCT將病人護送至院外。

2.5 手術(shù)室護理信息系統(tǒng) 美國醫(yī)療相關(guān)的法律規(guī)定：醫(yī)院為病人提供醫(yī)療護理服務(wù)必須有相關(guān)記錄，如無法提供相關(guān)記錄，則表明未提供服務(wù)。因此醫(yī)院工作人員都相當(dāng)重視病人的記錄。2010年，CCF開始運行新的醫(yī)院信息系統(tǒng)，每一位病人就診住院的所有記錄都以電子信息化的形式存在，經(jīng)過6年的改進和完善，目前的信息系統(tǒng)在適用性、完整性、準確性上已經(jīng)達到極致。其中手術(shù)病人使用的圍術(shù)期護理信息系統(tǒng)涵蓋了病人整個圍術(shù)期的所有護理記錄，且大部分護理項目都以選項為主，減少了文字輸入的錄入時間。并且，每個相關(guān)部門的護理人員每次使用系統(tǒng)進行護理記錄的錄入、修改都有記錄，保證了護理記錄的及時性、完整性、真實性。同時，該系統(tǒng)還對手術(shù)室護士的工作起到了提醒和指導(dǎo)作用。比如，在為手術(shù)病人擺放體位時，某些特殊體位信息系統(tǒng)會給出選擇項，讓護士選擇該體位下你為病人提供了何種形式的防護軟墊及保護措施，四肢功能位的擺放是否有神經(jīng)功能防護的措施等。在手術(shù)過程中變換體位時，又會出現(xiàn)護理內(nèi)容記錄框，請護士填寫變換體位后防護措施的變換記錄。又如，在手術(shù)開始前，在進行TIME-OUT內(nèi)容填寫時，會要求護士填寫共同進行TIME-OUT的工作人員名單，以確保安全。

此外，圍術(shù)期護理信息系統(tǒng)還包含了各類手術(shù)用品的收費系統(tǒng)，巡回護士只需要將該無菌物品的產(chǎn)品名稱、型號、數(shù)量輸入，系統(tǒng)自動結(jié)算收費，不需要多個系統(tǒng)間頻繁切換；若是多次使用相同物品，只需要在已使用物品的窗口上增加數(shù)量即可。手術(shù)器械和用物的數(shù)目清點是在專用的工作單上完成的，工作單并不存入病人的病歷，只需要錄入電腦的清點次數(shù)的責(zé)任人簽名，包括術(shù)前由洗手技術(shù)人員、巡回護士共同清點2次并簽名，關(guān)閉體腔前及關(guān)閉體腔后洗手技術(shù)人員、巡回護士共同核對2次確認無誤后由巡回護士進行電子簽名。如果中途有更換工作人員也必須錄入更換時間、工種和姓名，以示責(zé)任分明。如果清點結(jié)果有異議，則會提示是否使用X-Ray，并錄入X-Ray片的顯示結(jié)果及閱片人名字[4]。

3 啟示與借鑒

3.1 細節(jié)管理體現(xiàn)護理安全理念

3.1.1 TIME-OUT的執(zhí)行 在手術(shù)室的每個腳踏凳上都寫有一句話“安全意味著你永遠不必對病人說對不起”。所以，每個醫(yī)務(wù)人員都以病人的安全作為最高指導(dǎo)原則。每一臺手術(shù)正式開始前，都一定貫徹執(zhí)行TIME-OUT制度。當(dāng)巡回護士在朗讀病人手術(shù)信息時，任何人對信息有疑問都會及時提出，請巡回護士再次確認，最后，需要每個團隊成員對TIME-OUT的內(nèi)容確認完畢后，主刀醫(yī)生才會正式開始手術(shù)。

3.1.2 3 min待干 每臺手術(shù)都需要使用皮膚消毒液，當(dāng)使用含乙醇的消毒液時，為防止使用電外科設(shè)備時術(shù)中失火，AORN指南要求消毒后必須待干3 min。手術(shù)消毒部位有先后，為了確保這3 min的待干時間，手術(shù)室規(guī)定當(dāng)巡回護士進行皮膚消毒工作完成后，按下墻壁上的倒計時開關(guān)，3 min待干時間結(jié)束后，主刀醫(yī)生才能進行手術(shù)鋪巾等工作。如遇急診手術(shù)或主刀醫(yī)生有特殊要求，則使用不含乙醇的消毒液進行消毒。

3.1.3 各類體位墊的保護 手術(shù)室護理質(zhì)量中有一項最容易發(fā)生護理意外的內(nèi)容就是病人體位管理問題。為使手術(shù)順利進行，巡回護士需要為病人擺放各種體位，這時需要護士對病人的體位及手術(shù)過程中可能發(fā)生的影響病人神經(jīng)功能或皮膚情況做好完善的評估。CCF的手術(shù)室配備了各種造型的一次性海綿體位墊，用于病人各部位的保護。尤其是在俯臥位手術(shù)過程中，為病人的頭面部保護配備了一款具有記憶海綿功能的面罩，該面罩能貼合病人的額骨、顴骨和下頜骨，中間露出五官部分，面罩固定在鏡面的支架上，便于麻醉醫(yī)生或護士術(shù)中觀察病人面部的受壓情況，提前防范可能出現(xiàn)的護理意外。

3.1.4 紗布清點袋 手術(shù)中紗布等物品的清點一直是手術(shù)室護理工作的重中之重，一旦手術(shù)中使用紗布的數(shù)量過大，清點的難度也加大。在CCF的手術(shù)室，當(dāng)手術(shù)使用的紗布大于10塊就需要使用紗布清點袋。紗布清點袋是透明的，2列5行共10個分隔袋，每袋1塊紗布，每個清點袋可以放置10塊紗布，不同類型的紗布需要放置在不同的清點袋中，清點袋懸掛在配套架上，既便于隨時查看，又不占手術(shù)房間地面，一目了然。

3.2 以人為本的極致體現(xiàn)

3.2.1 科室醫(yī)生在醫(yī)院信息系統(tǒng)上預(yù)約手術(shù) CCF手術(shù)室要求各手術(shù)科室的醫(yī)生提前在醫(yī)院信息系統(tǒng)上預(yù)約手術(shù)房間和使用時間，預(yù)約時需同時提供手術(shù)病人信息和對手術(shù)特殊器械或儀器的要求，該預(yù)約于手術(shù)前1 d的12:00截止。然后手術(shù)室護士長下班前檢查次日手術(shù)房間的預(yù)約情況，根據(jù)第2天的手術(shù)量彈性安排早班和晚班的護士人員。如果有急診手術(shù)，則由主刀醫(yī)生直接通知護士長，說明具體情況，由護士長協(xié)調(diào)溝通，安排急診手術(shù)房間。這樣的時間管理有利于提高手術(shù)室應(yīng)用效率和人力資源優(yōu)化，同時每個科室的醫(yī)生也能在醫(yī)院信息系統(tǒng)上查看到每個手術(shù)房間和每臺手術(shù)的預(yù)約情況，妥善管理自己的工作時間。

3.2.2 手術(shù)醫(yī)生喜好卡 CCF手術(shù)室內(nèi)設(shè)有6個?？平M護士長助理，該護士長助理有一項重要的工作就是為本?？苾?nèi)所有手術(shù)醫(yī)生建立手術(shù)喜好卡。喜好卡上列明該醫(yī)生習(xí)慣使用的各類物品，包括：雙層無菌手套尺寸、顏色、是否含乳膠等；消毒液種類；縫線的公司型號；手術(shù)床和電外科設(shè)備；每種手術(shù)的手術(shù)器械等等。而進入該專科組的護士除掌握基本技能和知識，還要熟記每位手術(shù)醫(yī)生的喜好卡。

3.2.3 護士排班 手術(shù)室護士排班分為早班和晚班，早班為07：00～15：00，晚班為13：00～23：00，早班護士一周工作40 h，晚班護士一周工作30 h，福利待遇沒有區(qū)別，護士可以自由選擇早班或晚班，一旦選擇基本是固定的。美國法律規(guī)定：每位護士每天必須有30 min的午餐時間或晚餐時間，即使手術(shù)室也不例外；所以,CCF的護士長每天必須安排洗手技術(shù)人員或巡回護士去每間手術(shù)房間更換人員以不影響手術(shù)進程。

3.2.4 病人擁有的權(quán)利 手術(shù)病人在進入就診流程時會接到一份就醫(yī)權(quán)利義務(wù)說明書，寫明病人在佛羅里達醫(yī)療系統(tǒng)中擁有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。每個手術(shù)病人在手術(shù)的各個階段都會有工作人員向病人確認對手術(shù)及其他問題是否還有疑問，并且即使一切準備完成后，病人如有遲疑也可以拒絕簽署手術(shù)同意書，叫停手術(shù)。而一旦病人進入手術(shù)房間，病人就是第一位的，每一位團隊人員都會放下正在進行的工作，向病人自我介紹，跟病人聊天，安慰病人情緒，確定病人已做好足夠的心理準備后再進行麻醉工作。

3.3 手術(shù)室護理的循證理念 在整個進修過程中，體會到了循證理念在CCF工作人員中的根深蒂固。無論在臨床、教學(xué)還是科研方面，任何人對常規(guī)提出質(zhì)疑時，沒有人會說這是常規(guī)，是一直以來的行為模式，從以前就是這樣做的。當(dāng)工作方式或工作內(nèi)容受到質(zhì)疑時，每個人都會主動提出依據(jù)，而手術(shù)室護士提出的依據(jù)就是以AORN每年出版的圍術(shù)期護理工作指南為依據(jù)。如果在該指南中找尋不到依據(jù)，則由該部門的專職護理教育者上報到AORN，由其進行數(shù)據(jù)收集循證研究，然后再發(fā)布指南。在跟隨CCF圍術(shù)期護理總帶教Hope Shaw女士的過程中，她的一句話讓我印象深刻：在沒有科學(xué)循證的情況下，你如何保證你做的是絕對正確的；如果你不能保證你做的是絕對正確的事，你又如何保障病人的絕對安全？

4 小結(jié)

我國圍術(shù)期護理在工作理念和團隊文化上相較于美國有一定差距，但是我們?nèi)钥梢栽诮Y(jié)合實際的基礎(chǔ)上提高細節(jié)管理和安全管理，更好地服務(wù)于病人，獲得醫(yī)生和病人更多的肯定，進一步提高服務(wù)質(zhì)量和各方滿意度。

(特別感謝CCF醫(yī)學(xué)中心的Hope Shaw老師在學(xué)習(xí)期間給予的大力支持和幫助。)

[1] 王英麗,焦靜,陳萍,等.美國紐約州立大學(xué)南部醫(yī)學(xué)中心手術(shù)室學(xué)習(xí)見聞[J].中國護理管理,2015,15(7):891-893.

[2] 張博,李曉林.創(chuàng)傷后深靜脈血栓形成及急性肺栓塞的防治[J].實用骨科雜志,2011,25(5):441-445.

[3] 趙麗麗.住院患者發(fā)生深靜脈血栓的相關(guān)危險因素及護理干預(yù)[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2010,20(10):1188-1189.

[4] 陳紅,趙體玉.美國醫(yī)院手術(shù)室護理記錄單的記錄現(xiàn)狀與借鑒意義[J].中國臨床護理,2015,7(5):456-458.

(本文編輯李亞琴)

Learn the knowledge in operating room of Cleveland Clinic Florida

Shen Ying，Cui Yi，Li Jiejing

(Shuguang Hospital，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200021 China)

沈鶯，主管護師，本科，單位：200021，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院；崔屹、李潔菁單位：200021，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院。

信息 沈鶯，崔屹，李潔菁.赴美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心手術(shù)室學(xué)習(xí)見聞[J].護理研究，2017，31(25)：3212-3214.

R197.323

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.041

1009-6493(2017)25-3212-03

2016-07-30；

2017-06-16)