葉美玲，彭燕

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，四川瀘州646000)

胰腺壞死組織感染診斷及其微創(chuàng)治療

葉美玲，彭燕

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，四川瀘州646000)

胰腺壞死組織感染是急性重癥胰腺炎(SAP)的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者后期死亡的主要原因，因此人們不斷探索其診治進(jìn)展。生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)或預(yù)測(cè)壞死組織感染是一個(gè)永恒的話題。目前研究最多的是炎癥介質(zhì)等。關(guān)于其治療，除保守治療外，各種微創(chuàng)措施，如經(jīng)皮穿刺引流(PCD)、經(jīng)胃、十二指腸內(nèi)鏡下壞死組織清創(chuàng)引流術(shù)、腹腔鏡下壞死組織清創(chuàng)術(shù)、視頻輔助腹膜后清創(chuàng)引流術(shù)也逐漸受到重視。

胰腺壞死組織感染；生物學(xué)標(biāo)志物；微創(chuàng)治療

急性重癥胰腺炎(SAP)起病急、病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，病死率高。SAP死亡原因主要與胰腺壞死組織繼發(fā)感染引起的膿毒血癥和多器官功能衰竭有關(guān)。因此早期診斷預(yù)測(cè)胰腺壞死組織感染，及早采取防治措施是提高SAP患者生存率、降低其死亡率的關(guān)鍵。

1 胰腺壞死組織感染的診斷及預(yù)測(cè)

胰腺壞死組織感染指胰腺壞死組織繼發(fā)細(xì)菌、真菌或病毒感染，是胰腺壞死后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。胰腺壞死組織感染相關(guān)的臨床表現(xiàn)有：腹痛癥狀加重、高熱、高白細(xì)胞及器官功能衰竭等。關(guān)于其診斷預(yù)測(cè)措施主要有各種影像學(xué)檢查及生物學(xué)標(biāo)志物檢查。

1.1 影像學(xué)檢查

1.1.1 CT檢查CT檢查提示胰腺內(nèi)或胰周出現(xiàn)氣泡是診斷壞死組織感染的常用標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于CT掃描的時(shí)機(jī)，入院12 h內(nèi)可完成CT平掃，增強(qiáng)CT通常在發(fā)病后72 h進(jìn)行。若臨床癥狀加重：發(fā)熱、膿毒血癥、白細(xì)胞升高等需重復(fù)進(jìn)行CT掃描。CT掃描簡(jiǎn)便、耗時(shí)短，其不僅能清晰顯示胰腺的壞死程度，而且能排除其他腹部疾病，對(duì)胰腺壞死組織感染早期診斷以及指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。

1.1.2 CT或超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺CT或超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸涂片或培養(yǎng)陽性被認(rèn)為是診斷胰腺壞死組織感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”。Rau等[1]通過超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺33例胰腺壞死組織感染的患者，其中29例被證明是胰腺壞死組織感染，其敏感性為88%，特異性為90%。Sun等[2-4]臨床研究也發(fā)現(xiàn)CT或超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸涂片或培養(yǎng)陽性是診斷胰腺壞死組織感染的有效方法。

1.2 生物學(xué)標(biāo)志物

1.2.1 降鈣素原(PCT)PCT是血降鈣素的前體，在SAP及炎癥反應(yīng)時(shí)顯著增加，是敗血癥及系統(tǒng)嚴(yán)重炎癥反應(yīng)的主要指標(biāo)。1993年Assicot等[5]首次報(bào)道，患者細(xì)菌、真菌感染或者敗血癥時(shí)PCT濃度顯著升高。Rau等[6]研究發(fā)現(xiàn)，PCT及IL-6在胰腺壞死組織感染患者中較無菌性壞死患者明顯升高。Olah等[7]一項(xiàng)前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)，PCT是預(yù)測(cè)胰腺壞死組織感染的可靠指標(biāo)。

1.2.2 血清C反應(yīng)蛋白(CRP)血清C反應(yīng)蛋白是一種急性炎癥反應(yīng)物，許多研究認(rèn)為，CRP的血漿濃度可作為胰腺炎嚴(yán)重程度的評(píng)估指標(biāo)。Khanna等[8]發(fā)現(xiàn)若胰腺炎發(fā)病的48 h內(nèi)CRP血漿濃度升高>150 mg/L，提示重癥胰腺炎的可能性大。Bota等[9]研究發(fā)現(xiàn)，CRP濃度超過120 mg/L時(shí)胰腺壞死的概率為85%。Barauskas等[10]臨床研究表明，當(dāng)患者CRP血漿濃度低于110 mg/L時(shí)發(fā)生壞死性胰腺炎的概率很低。國(guó)外學(xué)者[11-15]臨床研究也有相似的結(jié)果。然而研究CRP更大的實(shí)用性是用其區(qū)分胰腺壞死組織感染與無菌性壞死。Dambrauskas等[16]的臨床研究發(fā)現(xiàn)，CRP與胰腺壞死組織繼發(fā)性感染有關(guān)，提出CRP可以用于區(qū)分胰腺感染性壞死與無菌性壞死。

1.2.3 白細(xì)胞介素-6(IL-6)IL-6是早期評(píng)估SAP嚴(yán)重程度的常用標(biāo)志物。Fisic等[17]研究表明IL-6在SAP發(fā)病第1天內(nèi)顯著升高，在72 h達(dá)到頂峰，是預(yù)測(cè)胰腺炎嚴(yán)重程度的可靠指標(biāo)。Rotstein等[18]一項(xiàng)前瞻性研究也表明，IL-6是預(yù)測(cè)胰腺炎嚴(yán)重程度的獨(dú)立因子。關(guān)于其作為預(yù)測(cè)胰腺壞死組織感染的標(biāo)志物也有報(bào)道。Dambrauskas等[16]發(fā)現(xiàn)，IL-6在各型壞死性胰腺炎(無菌壞死或感染壞死)患者中都保持高濃度，而且濃度持續(xù)增高好幾天。

1.2.4 白細(xì)胞介素-8(IL-8)IL-8主要由單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞等合成，是一種具有內(nèi)源性白細(xì)胞趨化性和活化性作用的堿基肝素結(jié)合性蛋白質(zhì)。IL-8的血漿含量與SAP的嚴(yán)重程度有關(guān)，可作為判斷SAP病情嚴(yán)重程度、預(yù)后及療效的指標(biāo)。Zhang等[19]和Aoun等[20]關(guān)于IL-8預(yù)測(cè)胰腺炎嚴(yán)重程度的Meta分析表明，IL-8是預(yù)測(cè)胰腺炎嚴(yán)重程度的可靠指標(biāo)。國(guó)外學(xué)者的研究也表明，IL-8是預(yù)測(cè)胰腺炎嚴(yán)重程度的重要標(biāo)志[21-23]。關(guān)于其預(yù)測(cè)及診斷壞死組織感染的研究也有報(bào)道。Dambrauskas等[16]研究表明，相對(duì)無菌壞死而言，SAP發(fā)病的第1天內(nèi)IL-8在胰腺壞死組織感染患者的血漿濃度顯著升高。

1.2.5 白細(xì)胞介素-10(IL-10)IL-10是目前研究的最多的抗炎細(xì)胞因子，許多研究表明IL-10是預(yù)測(cè)胰腺炎嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。HAN等[24]關(guān)于IL-10預(yù)測(cè)胰腺炎嚴(yán)重程度的臨床研究發(fā)現(xiàn)，IL-10是預(yù)測(cè)胰腺炎嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。Laveda等[25-26]在臨床研究中也發(fā)現(xiàn)，IL-10只在輕型胰腺炎患者中升高，在重癥胰腺炎患者中無明顯升高。Fisic等[17]研究表明，當(dāng)IL-10降低到7.2 pg/mL，可區(qū)分重型及輕型胰腺炎，其靈敏度及特異性分別是75%和56%。但Mayer等[27-29]實(shí)驗(yàn)表明，IL-10對(duì)疾病嚴(yán)重性的預(yù)測(cè)價(jià)值非常低。目前關(guān)于其對(duì)壞死組織感染預(yù)測(cè)的報(bào)道卻很少。

2 微創(chuàng)治療

目前通過抗感染、早期體液復(fù)蘇、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、益生菌、選擇性腸道去污等綜合治療，胰腺壞死組織繼發(fā)感染通常能得到控制。但當(dāng)上述治療無效，則需進(jìn)一步采取干預(yù)措施。目前是根據(jù)創(chuàng)傷最小的原則采取各種微創(chuàng)方法，主要的微創(chuàng)技術(shù)包括經(jīng)皮穿刺引流(PCD)，經(jīng)胃、十二指腸內(nèi)鏡下壞死組織清創(chuàng)引流術(shù)，腹腔鏡下壞死組織清創(chuàng)術(shù)，視頻輔助腹膜后清創(chuàng)引流術(shù)。

2.1 干預(yù)時(shí)機(jī)干預(yù)措施應(yīng)該盡量推遲至起病后3～4周，當(dāng)壞死組織與正常的胰腺組織之間有間隔形成。延期干預(yù)能降低出血風(fēng)險(xiǎn)，降低致命組織的損傷，降低胰腺內(nèi)分泌及外分泌的損傷。早期干預(yù)會(huì)加重器官衰竭、加快并發(fā)癥發(fā)生速度，易并發(fā)腸出血或壞死。

2.2 微創(chuàng)干預(yù)措施

2.2.1 PCD PCD是創(chuàng)傷小、適用范圍廣的微創(chuàng)方式之一，臨床已較廣泛開展。PCD治療胰腺壞死組織感染具有簡(jiǎn)便、安全等優(yōu)點(diǎn)，但有時(shí)需要重復(fù)操作及額外的清創(chuàng)治療。在過去十年里，單純利用PCD治療胰腺壞死組織感染的成功率為35%～55%[30-34]。但是目前不清楚的是那些患者通過PCD能治愈，那些需要額外的清創(chuàng)治療。在疾病早期，由于導(dǎo)管通常被壞死組織碎片或粘稠的液體堵塞，引流通常無效[31，34]。然而隨著疾病的進(jìn)展及細(xì)菌感染，加速壞死組織的液化，當(dāng)壞死組織變成更多的流體時(shí)，導(dǎo)管引流成功率將升高。Freeny等[35]一項(xiàng)研究中，34例胰腺壞死組織感染的患者接受PCD治療，其中16例(47%)避免了外科手術(shù)，然而這16例患者中有12例是胰體及胰尾的壞死。Solanki等[36]的臨床實(shí)驗(yàn)表明當(dāng)胰腺大片壞死(超過50%)使用PCD治療通常失敗，通常需要額外清創(chuàng)治療。綜上所述，PCD治療胰腺壞死組織感染成功能率不同可能與胰腺壞死組織感染的數(shù)量、分布、感染壞死的時(shí)間、操作者的技術(shù)等有關(guān)。

2.2.2 內(nèi)鏡下清創(chuàng)引流術(shù)內(nèi)鏡下清創(chuàng)引流胰腺感染壞死組織最初是由Baron等[37]報(bào)道，主要有經(jīng)胃或十二指腸內(nèi)窺鏡治療術(shù)。內(nèi)鏡治療的主要優(yōu)點(diǎn)是能避免開腹手術(shù)的并發(fā)癥及減少胰外瘺的發(fā)生，可應(yīng)用于病情較差的患者。Puli等[38]一項(xiàng)Meta分析表明內(nèi)鏡下清創(chuàng)引流術(shù)是治療胰腺壞死組織感染的有效措施，而且其指出此方法最大的優(yōu)點(diǎn)是不經(jīng)過腹腔。其他臨床研究也有相同的結(jié)果[39-41]。但是不是所有的胰腺壞死組織感染都能通過內(nèi)窺鏡治療。Navaneethan等[42]研究表明，當(dāng)壞死組織積聚液與胃或十二指腸只有幾厘米距離時(shí)才能使用直視下的內(nèi)鏡清創(chuàng)術(shù)。而且內(nèi)窺鏡治療通常需要較高的技術(shù)設(shè)備及有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)操作人員以及重復(fù)操作才能達(dá)到治療效果。

2.2.3 視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術(shù)(VARD)視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術(shù)可認(rèn)為是一種改良的腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮穿刺直管引流術(shù)。VARD使外科醫(yī)師通過一個(gè)小的切口移除大量壞死組織，需要的時(shí)間短及程序少，是治療大多數(shù)胰腺壞死組織感染相對(duì)容易的方法。Garcia-Urena等[43]利用VARD治療胰腺炎患者，其中5例急性壞死性胰腺炎，1例慢性胰腺炎，最后所有患者完全治愈，且無并發(fā)癥。但是在大量隨機(jī)試驗(yàn)證明前，視頻輔助腹膜后清創(chuàng)治療胰腺壞死組織感染的價(jià)值仍然不清楚。Besselink等[44]一項(xiàng)研究報(bào)道，13例胰腺炎患者通VARD治療，其中54%有并發(fā)癥，有1例患者死亡(8%)。Shelat等[45]臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)當(dāng)壞死組織多且不連續(xù)而且位于胰頭或者胰腺鉤突時(shí)，通過腹膜后途經(jīng)就很難到達(dá)。但是Lakshmanan等[46]認(rèn)為腹膜后的多個(gè)間隙是互相連通的，且研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)將液體集聚引流到盆腔后，腹膜后清創(chuàng)術(shù)可以使用；當(dāng)壞死組織聚集在左側(cè)的腹膜腔時(shí)，壞死組織能完全被清除，當(dāng)壞死組織聚集到右側(cè)腹膜腔，腹膜后途經(jīng)只能清除一部分壞死組織，但是其延緩了腹腔鏡及開腹手術(shù)的時(shí)間，因此不需要關(guān)心壞死組織的位置。腹膜后途經(jīng)清創(chuàng)術(shù)由于切口小減少了圍手術(shù)期及腹膜后腹腔的壓力，保護(hù)了腹膜的完整性，使腹腔避免感染，但是其仍可能出現(xiàn)術(shù)后出血等并發(fā)癥，且具有較高的技術(shù)要求。

2.2.4 腹腔鏡腹腔鏡清除胰腺壞死組織感染有3種途徑：經(jīng)胃結(jié)腸途徑、經(jīng)腹膜后途徑、經(jīng)胃后壁途徑。Parekh等[47]對(duì)23例胰腺炎患者進(jìn)行評(píng)估，給其中19例患者行腹腔鏡下胰腺壞死組織清創(chuàng)術(shù)，結(jié)果18例患者完成了手術(shù)，在這18例患者中無一例患者有手術(shù)并發(fā)癥，且其中只有4例需要再次手術(shù)。Worhunsky等[48]和Bucher等[49]的臨床研究也有相似的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。腹腔鏡技術(shù)具有使得清創(chuàng)、引流更為直觀、明確、充分、徹底以及便于經(jīng)引流管反復(fù)沖洗等優(yōu)點(diǎn)，但是腹腔鏡較其他微創(chuàng)方法創(chuàng)傷大，而且有腹腔內(nèi)繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。另外使用腹腔鏡需建立氣腹的基礎(chǔ)，使很多患者不能耐受手術(shù)，因此現(xiàn)在臨床上使用的越來越少。

3 總結(jié)

胰腺壞死組織感染的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、CT檢查及細(xì)針穿刺抽吸涂片或培養(yǎng)陽性。CRP、PCT、IL-8、IL-10、IL-6等生物學(xué)標(biāo)志物對(duì)胰腺炎的嚴(yán)重程度的判斷具有較大的臨床價(jià)值，對(duì)胰腺壞死組織感染的診斷也具有輔助作用，但仍需進(jìn)一步研究。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，多項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)在臨床上應(yīng)用，但需根據(jù)患者的個(gè)體情況，評(píng)估選擇何種治療措施患者最受益仍需進(jìn)一步研究。創(chuàng)傷遞進(jìn)的原則在SAP治療中的作用已獲得共識(shí)，首先采取PCD或內(nèi)鏡下引流術(shù)，其次采取視屏輔助腹膜后清創(chuàng)術(shù)，再次選用腹腔鏡手術(shù)，最后當(dāng)微創(chuàng)手術(shù)失敗時(shí)，可采取開腹手術(shù)。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.037

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A

1003—6350（2017）10—1661—04

2016-04-28)

葉美玲。E-mail：503007806@qq.com